Choroidale Breuk

figuur 1. Retinografie toont choroïdale breuk na stomp trauma, en naevus in het onderste netvlies. Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual.

een choroïdale breuk is een breuk in het choroïd, Bruch membraan, en het retinale pigment epitheel (RPE).

ziekte

een choroïdale breuk treedt op als gevolg van een traumatische mechanische gebeurtenis direct op de plaats van de kneuzing of meer in het algemeen weg van de impact. De kracht gespen de globe in op het gebied van impact en veroorzaakt stress vouwen van de globe muur op een perifere plaats waardoor de choroid, RPE en Bruch membraancomplex uit te rekken en te breken.

etiologie

een choroïdale breuk is meestal het gevolg van een traumatisch letsel; het wordt drie keer vaker waargenomen bij blessures in een gesloten bol dan bij open bol. Het wordt opgemerkt met zowel botte als penetrerende globe verwondingen.

risicofactoren

elk type oogtrauma is een risicofactor voor het ontwikkelen van een choroïdale ruptuur. Sportblessures als gevolg van vechtsporten, basketbal, voetbal, tennis, basketbal, golf, hockey puck, paintballen zijn allemaal gemeld in de literatuur. Auto-ongelukken met airbag verwondingen hebben geleid tot choroïdale scheuren. Hoewel niet geassocieerd met systemische ziekte, hebben de ogen van patiënten met pseudoxanthoma elasticum, Ehlers-Danlos en angioïde strepen broos Bruch membraan en zijn gevoelig voor breuk met minimaal trauma.

algemene pathologie

histopathologisch vertoont een choroïdale ruptuur een verstoring in het choriocapillaris, het RPE en Bruch membraan. Het bovenliggende neurosensorische netvlies is intact.

Pathofysiologie

bij een blessure aan een gesloten bol wordt de oogbol eerst mechanisch gecomprimeerd en daarna snel hyperextensief. De treksterkte van de sclera is bestand tegen deze compressie. Het netvlies is elastisch en strekt zich uit tijdens een dergelijk letsel. Bruch membraan breekt echter omdat het niet voldoende treksterkte of elasticiteit heeft. De choriocapillaris is gewond en bloedt in de subrpe en / of subretinale ruimte. Een dergelijke bloeding kan de choroïdale breuk aanvankelijk verbergen. In de loop van de dagen, het bloed verdwijnt en een witachtige/gelige, kromlijnige, halvemaanvormige subretinale streep is zichtbaar, meestal concentrisch naar de optische schijf. Na verloop van tijd kan choroïdale neovascularisatie (CNV) ontstaan. In de meeste gevallen is het CNV in de loop van de tijd betrokken. In ongeveer 30%, kan de CNV terugkeren, met een sereuze of hemorragische pigment epitheliale loslating, op elk moment na vorming van de choroïdale breuk. Als de breuk of CNV het foveale centrum niet betrekt, kan het gezichtsvermogen niet worden beïnvloed.

primaire preventie

om het ontstaan van een choroïdale breuk te voorkomen, is het vermijden van een verwonding in een gesloten bol noodzakelijk. Het vermijden van risicovolle activiteiten en het dragen van polycarbonaat oogbescherming kan de ontwikkeling van een choroïdale breuk voorkomen.

diagnose

de diagnose van een choroïdale breuk wordt gesteld op basis van de geschiedenis van een verwonding in een oog met een halvemaanvormige gelige/witachtige subretinale streep die gewoonlijk concentrisch is met de optische schijf.

anamnese

een anamnese van recent of op afstand stomp trauma, resulterend in een gesloten bolletsel aan het oog, is een noodzakelijk onderdeel van de anamnese om de diagnose van een choroïdale breuk te kunnen stellen.

lichamelijk onderzoek

een volledig oculair onderzoek is noodzakelijk, met inbegrip van een uitgebreid onderzoek van de fundus om de choroïdale breuk(en) op te sporen.

tekenen

een choroïdale breuk kan zichtbaar zijn in de achterste pool als een witte of gele halvemaanvormige streep die subretinaal is. Het is meestal concentrisch naar de oogzenuw (figuur 1). Er kunnen een of meer choroïdale breuken aanwezig zijn. In eerste instantie na een gesloten globe letsel, de breuk kan niet duidelijk zijn voor de arts, omdat het kan worden verduisterd door bijbehorende bloeding. Als het bloed reabsorbeert, kan de choroïdale breuk worden waargenomen. In zeldzame gevallen kan de choroïdale breuk radiaal worden georiënteerd. Choroïdale neovascularisatie (CNV) kan zich ontwikkelen uit de choroïdale breuk. De choroïdale breuk kan gedeeltelijke of volledige dikte zijn. Volgens het ontwikkelingsmechanisme kunnen directe of indirecte choroïdale breuken worden waargenomen. Directe choroïdale breuk wordt gezien bij de perifere fundus (meestal temporaal) op de plaats van de impact parallel aan de ora serrata. Indirecte choroïdale breuken worden gezien op de achterste pool als gevolg van een tegenkoppel effect van het trauma. Indirecte choroïdale breuken zijn gewone. Geassocieerd trauma aan globe, orbitale botten en retinale dialyses moeten worden uitgesloten.

symptomen

symptomen van een choroïdale ruptuur zijn afhankelijk van de locatie van de ruptuur in het oog. Een individu met een choroïdale breuk kan inderdaad asymptomatisch zijn als de breuk en eventuele bijbehorende bloeding niet de fovea of parafoveale retina impliceert. Als de breuk en / of bloeding betrekking heeft op de fovea of aangrenzende retina, verminderde visie kan het eerste symptoom opgemerkt.

klinische diagnose

de klinische diagnose van een choroïdale ruptuur kan worden gesteld tijdens oftalmoscopisch onderzoek van de fundus.

diagnostische procedures

– fluoresceïne angiografische bevindingen vertonen doorgaans hypofluorescentie in vroege frames als gevolg van een breuk in choriocapillaris en choroïdale vaten op de breukplaats met kleuring in late frames als gevolg van kleurlekkage van aangrenzende choriocapillaris, als CNV aanwezig is, zal hyperfluoresentie die geleidelijk toeneemt in grootte en intensiteit met de tijd worden waargenomen. – Autofluorescentie van de breukplaats zal hypofluorescentie van de wondplaats waar RPE ontbreekt met hyperfluorescentie aan de rand van choroïdale breuk tonen. – OCT toont verlies van continuïteit van RPE op de plaats van breuk met het verdunnen van onderliggende binnenste choroid.

laboratoriumtest

laboratoriumonderzoek is niet nodig omdat ogen met choroïdale ruptuur een voorgeschiedenis hebben van recent of op afstand stomp trauma aan dat oog.

differentiële diagnose

Lakscheuren in een oog met hoge bijziendheid komen voor bij de differentiële diagnose van choroïdale breuk. Lakscheuren zijn vaak bilateraal en de ogen hebben andere tekenen van hoge bijziendheid, waaronder een sclerale halvemaan grenzend aan de gekantelde schijf en een posterieure staphyloma. Angioïde strepen zijn vaak in de differentiële diagnose en zijn bilaterale subretinale strepen die afkomstig zijn van de optische schijf en kunnen worden geassocieerd met CNV.

Management

observatie wordt aanbevolen. Een Amsler-rooster kan aan de patiënt worden gegeven en eventuele veranderingen in het rooster moeten worden gemeld aan de oogverzorger van de patiënt, aangezien een verandering kan wijzen op de ontwikkeling van CNV.

algemene behandeling

observatie wordt aanbevolen bij monitoring van het Amsler-netwerk. In aanwezigheid van CNV kunnen echter anti-vasculaire endotheliale groeifactorinjecties worden gebruikt.

medische therapie

er is geen medische therapie beschikbaar om het verdwijnen van een choroïdale ruptuur te veroorzaken.

medische follow-up

follow-up is één tot twee keer per jaar geïndiceerd of afhankelijk van de symptomen.

chirurgie

er is geen chirurgische ingreep beschikbaar die zou leiden tot het verdwijnen van een choroïdale ruptuur. Geïsoleerde case reports van succesvolle behandeling van recent beginnende Dikke subretinale bloeding bij fovea met intravitreaal gas( SF6 of C3F8), weefselplasminogeenactivator (rtPA) bestaan in de literatuur

complicaties

subretinale en subRPE bloeding kan resulteren op het moment dat de choroïdale breuk zich ontwikkelt.

choroïdale neovascularisatie, gewoonlijk type 2, kan zich ontwikkelen uit de choroïdale breuk waar choroïdale neovessels zich vermenigvuldigen en groeien in de subretinale ruimte, wat leidt tot bloedingen en fibrose en verminderd gezichtsvermogen indien onbehandeld. De meeste CNV ondergaan spontane resolutie maar velen zullen anti-VEGF injectie nodig hebben.

prognose

een choroïdale breuk op zichzelf verandert niet in de loop van de tijd. Gezichtsscherpte bij presentatie hangt af van de locatie van de breuk en de aanwezigheid van netvliesoedeem en bloeding in de macula. De visie kan verbeteren als de subretinale oedeem en bloeding verbetert. Er is echter een risico op CNV-vorming als gevolg van de breuk in het Bruch-membraan en groei van CNV in het subfoveale gebied kan leiden tot verminderd centraal zicht in een oog waar de fovea werd gespaard door de choroïdale breuk. Subfoveale breuken en bijbehorende traumatische oogzenuwlijden duiden op een slechte visuele prognose.