Chronische hypertensie tijdens de zwangerschap

chronische hypertensie tijdens de zwangerschap

klinische kenmerken en incidentie

chronische hypertensie wordt gedefinieerd als een verhoogde bloeddruk (BP) die aanwezig is en gedocumenteerd is voor de zwangerschap. Bij vrouwen bij wie de bloeddruk vóór de zwangerschap onbekend is, is de diagnose gebaseerd op de aanwezigheid van aanhoudende hypertensie vóór de zwangerschap van 20 weken, gedefinieerd als systolische bloeddruk van ten minste 140 mm Hg of diastolische bloeddruk van ten minste 90 mm Hg bij ten minste twee gelegenheden, gemeten met een tussenpoos van ten minste 4 uur.

de prevalentie van chronische hypertensie tijdens de zwangerschap varieert van 1-3%. Het tarief hangt af van maternale ras en etniciteit, leeftijd, en body mass index (BMI). Risicofactoren voor chronische hypertensie zijn onder andere Gevorderde maternale leeftijd (> 40 jaar), obesitas (BMI ≥30 kg/m2), type 2 diabetes mellitus, nefropathie en zwangerschapsdiabetes mellitus tijdens de index zwangerschap.

chronische hypertensie kan primair (essentieel) of secundair zijn aan andere etiologie. Primaire hypertensie is de meest voorkomende oorzaak van chronische hypertensie bij jonge zwangere vrouwen (90%). Secundaire hypertensie kan het gevolg zijn van een of meer van de onderliggende aandoeningen vermeld in Tabel I.

Tabel 1.n

chronische hypertensie wordt geclassificeerd als mild of ernstig, afhankelijk van de systolische en diastolische bloeddrukwaarden. Ernstige hypertensie wordt gedefinieerd als een systolische BP van ten minste 160 mm Hg of een diastolische BP van ten minste 110 mm Hg. Deze verhogingen dienen ten minste tweemaal plaats te vinden.

voor counseling en behandeling wordt chronische hypertensie tijdens de zwangerschap ook gecategoriseerd als laag risico of hoog risico. De patiënt wordt geacht een laag risico te lopen wanneer zij een milde essentiële hypertensie heeft zonder orgaanbetrokkenheid, waarvoor slechts één antihypertensivum nodig is om de bloeddruk vóór de zwangerschap onder controle te houden, en zonder een voorgeschiedenis van ongunstige resultaten bij eerdere zwangerschappen.Bloeddrukcriteria om de ernst van de hypertensie vast te stellen zijn gebaseerd op bloeddrukmetingen vóór de zwangerschap of tijdens het eerste bezoek, ongeacht of patiënten antihypertensiva gebruiken. Een patiënt wordt als hoog risico beschouwd als zij een van de criteria in Tabel II heeft. het is belangrijk om in gedachten te houden dat sommige patiënten die aanvankelijk als laag risico zijn geclassificeerd vroeg in de zwangerschap, later in de zwangerschap een hoog risico kunnen worden als zij een slechte compliance hebben of als zij ernstige hypertensie ontwikkelen ondanks maximale doses van antihypertensiva.

Tabel 2.n

Diagnose en differentiële diagnose

Primaire essentiële hypertensie

Essentiële hypertensie wordt gekenmerkt door het vinden van de gevestigde chronische hypertensie voorafgaand aan de zwangerschap (voorgeschiedenis van de patiënt, het bewijs in de medische gegevens van de patiënt ontvangen van antihypertensiva), of het vinden van hypertensie vóór 20 weken van de dracht, tijdens de reguliere prenatale bezoeken.

waarvoor dient u alert te zijn in de voorgeschiedenis

een diepgaande geschiedenis dient met name de duur van hypertensie, het gebruik van antihypertensiva, het type geneesmiddelen en de respons op deze geneesmiddelen af te bakenen. Vrouwen met essentiële hypertensie zijn gewoonlijk < 30 jaar oud met een korte duur van hypertensie (< 5 jaar) en zullen geen aanwijzingen hebben voor doelorgaanbeschadiging (nier, hart of hersenen)

aandacht moet worden besteed aan een voorgeschiedenis van hart-of nieraandoeningen, diabetes, schildklieraandoeningen en een voorgeschiedenis van cerebrovasculair accident of congestief hartfalen. Dit is belangrijk om de aanwezigheid van doelorgaanbeschadiging en/of mogelijke secundaire hypertensie te identificeren.

bij vrouwen met een eerdere zwangerschap dient een gedetailleerde obstetrische voorgeschiedenis zowel het resultaat van eerdere zwangerschappen bij de moeder als het perinatale resultaat te omvatten, met de nadruk op een voorgeschiedenis van ontwikkeling van gesuperponeerde pre-eclampsie, te vroeg geboren bevalling, foetale groeibeperking (FGR), abruptio placentae en perinataal overlijden.

karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

de bloeddruk is gewoonlijk verhoogd (lichte of ernstige waarden), maar deze kan normaal zijn bij vrouwen die antihypertensiva krijgen en de hartslag is normaal. Onderzoek van de ogen, nek, longen en hart onthullen normale bevindingen. Er is geen bewijs van huidoedeem, en pulsen worden voldoende gevoeld in de bovenste en onderste ledematen.

verwachte resultaten van diagnostische tests

in het algemeen wordt de diagnose van essentiële hypertensie vastgesteld op basis van de voorgeschiedenis en klinisch onderzoek. De laboratoriumevaluatie wordt verkregen om de functie van verschillende orgaansystemen te beoordelen die waarschijnlijk door chronische hypertensie worden beà nvloed, en als basislijn voor toekomstige beoordeling. Deze omvatten urine analyse, urine cultuur en gevoeligheid, 24-uurs urine evaluatie voor eiwit, elektrolyten, volledig bloedbeeld, en glucose tolerantie test. Deze tests zijn meestal normaal; echter, sommige patiënten kunnen asymptomatische proteïnurie of zwangerschapsdiabetes hebben.

vrouwen met langdurige hypertensie, in het bijzonder vrouwen met een voorgeschiedenis van slechte therapietrouw of slechte bloeddrukcontrole, dienen te worden gecontroleerd op linkerventrikelhypertrofie of retinopathie. Deze vrouwen dienen ECG en echocardiografie te krijgen, evenals oogheelkundige evaluatie in overleg met een cardioloog en/of oogarts.

diagnose bevestiging en differentiële diagnose

de diagnose wordt vastgesteld bij een voorgeschiedenis van hypertensie voorafgaand aan de zwangerschap of voorafgaand aan de 20 weken zwangerschap met normale bloedonderzoeken en afwezigheid van andere oorzaken van hypertensie. De diagnose kan worden gemist bij vrouwen met eerder gediagnosticeerde chronische hypertensie die prenatale zorg beginnen na 20 weken zwangerschap. In dergelijke gevallen zal de differentiële diagnose overlappen met zwangerschapshypertensie.

secundaire hypertensie

secundaire hypertensie wordt gekenmerkt door het vinden van reeds bestaande medische aandoeningen die geassocieerd zijn met hypertensie. De aard van de aandoening is meestal bekend voorafgaand aan de zwangerschap; echter, de tekenen en symptomen kunnen zich voor de eerste keer tijdens de zwangerschap of postpartum ontwikkelen.

waarvoor dient u alert te zijn in de voorgeschiedenis

een gedetailleerde medische voorgeschiedenis met aandacht voor bepaalde tekenen en symptomen zal wijzen op de etiologie van de hypertensie. Hyperthyreoïdie moet worden overwogen in de aanwezigheid van palpitaties, transpireren, tachycardie, droge huid of hartfalen. Nierarteriestenose wordt overwogen wanneer er hypertensie is die ongevoelig is voor behandeling. Feochromocytoom moet worden vermoed als er paroxysmale ernstige hypertensie, angst, hoofdpijn, hartkloppingen of pijn op de borst. Een voorgeschiedenis van huidmalaire huiduitslag, gewrichtspijn en koorts is verdacht voor bindweefselziekte.

karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

bij vrouwen met hypertensie secundair aan hyperthyreoïdie heeft de patiënt gewoonlijk exoftalmos, en nekonderzoek kan vergroting van de schildklier aan het licht brengen. De pols is snel en er is brede pulsdruk en tremor in de handen. Bij vrouwen met nierarteriestenose zal auscultatie van de buik de aanwezigheid van een systolisch-diastolische niereenheid onthullen. De aanwezigheid van centripetale obesitas, diepe gepigmenteerde buikstriae en maan facies is suggestief voor de ziekte van Cushing.

vrouwen met lupus hebben een malaire uitslag en gevoeligheid van de gewrichten. De aanwezigheid van vertraagde of afwezige femorale puls wijst op coarctatie van de aorta. Vrouwen met vasculaire diabetes mellitus kunnen proliferatieve retinopathie hebben bij oogonderzoek.

verwachte resultaten van diagnostische tests

bij vrouwen met nierziekte zal urineanalyse de aanwezigheid van proteïnurie, hematurie en renale casts aan het licht brengen. Serumcreatinine kan verhoogd zijn (≥1,0 mg/dl) en de creatinineklaring kan verminderd zijn (< 100 ml/min). Vrouwen met IgA-nefropathie en die met diabetische nefropathie zullen significante proteïnurie hebben.

vrouwen met hyperthyreoïdie hebben verhoogde schildklierstimulerende immunoglobulinen en schildklierreceptorantilichamen, verlaagde TSH-spiegels (< 0,3 mEq/L) en verhoogde vrije Thyroxine (T4) – spiegels. De aanwezigheid van hypokaliëmie (serum K+ < 3,0 mEq/L) en metabole alkalose suggereert mogelijk primair hyperaldosteronisme. Als dit aanwezig is, geautomatiseerde tomografie (CT) beeldvorming van de buik zal onthullen de aanwezigheid van een bijnier tumor. Vrouwen met een vermoedelijk feochromocytoom moeten 24-uurs urine-uitscheiding van epinefrine, norefinefrine en hun metabolieten (metanefrine en normetanefrine) laten meten. Als deze zijn verhoogd, CT-scan of MRI van de buik zal de aanwezigheid van bijnier tumor onthullen.

bij vrouwen met een vermoedelijke nierarteriestenose kan de diagnose worden bevestigd door middel van een CT-scan angiografie van de nieren. Vrouwen met lupus zal positieve antinucleaire antilichamen, verminderde complementniveaus, en positieve antimitochondriale antilichamen. Bovendien zal 30-40% positieve anticardiolipine antilichamen (IgG ≥ 40 GPL of IgM ≥ 40 MPL) of positieve lupus anticoagulans hebben. Sommige patiënten zullen ook trombocytopenie hebben.

diagnose bevestiging en differentiële diagnose

de diagnose van een van deze aandoeningen hangt af van de klinische voorgeschiedenis, de gebruikte geneesmiddelen en de selectieve laboratorium-en diagnostische testresultaten. Om de diagnose te bevestigen, is het raadzaam om overleg te zoeken met bepaalde specialisten, zoals een nefroloog, endocrinoloog of reumatoloog.

behandeling

de behandeling van patiënten met chronische hypertensie is afhankelijk van de etiologie (essentieel of secundair), de ernst van de hypertensie (licht of ernstig) en de aan-of afwezigheid van doelorgaanbeschadiging. Bovendien hangt de behandeling af van een eerdere verloskundige voorgeschiedenis en van de compliance van de moeder. Het primaire doel is het verminderen van de maternale risico ‘ s en het bereiken van een optimale perinatale uitkomst.

dit doel wordt bereikt door het formuleren van een rationele benadering die preconceptionele evaluatie en counseling omvat, vroege prenatale zorg, frequente antepartumbezoeken om het welzijn van moeder en foetus te controleren (vroege detectie van ernstige hypertensie, foetale groeibeperking, pre-eclampsie), tijdige bevalling met intensieve intrapartummonitoring en een goede postpartumbehandeling.

lage-risico hypertensie

in het algemeen hebben vrouwen met lichte essentiële hypertensie die later in de zwangerschap geen ernstige hypertensie ontwikkelen of pre-eclampsie krijgen, gewoonlijk een gunstige obstetrische uitkomst met een goede behandeling. Vrouwen die in de preconceptieperiode worden gezien en die potentieel teratogene middelen ontvangen, zoals ACE-remmers (ACE-remmers) of angiotensine receptorblokkers (ACR), moeten worden geïnstrueerd om met deze geneesmiddelen te stoppen. Indien nodig kunnen ze worden behandeld met oraal labetalol of nifedipine.

bij de eerste en volgende bezoeken moet de patiënt worden voorgelicht over de voedingsbehoeften, de te rapporteren klachten en symptomen en de controle op mogelijke complicaties bij de moeder en de foetus (tabel III). De frequentie van prenatale bezoeken is vergelijkbaar met normotensieve zwangerschappen, maar aangepast op basis van klinische vooruitgang, behoefte aan antihypertensiva om de bloeddruk onder controle te houden en ontwikkeling van complicaties.

Tabel 3.n

antihypertensiva worden gestart als de systolische BP aanhoudend ≥ 155 mm Hg is of als de diastolische BP ≥ 105 mm Hg is. Patiënten die vóór de zwangerschap thiazidediuretica krijgen, kunnen met deze geneesmiddelen doorgaan. Als nieuwe medicijnen nodig zijn, is mijn beleid om te beginnen met orale labetalol 200 mg om de 12 uur voor een maximum van 2400 mg/d. patiënten die verhoging van hun medicijnen moeten wekelijks worden gezien totdat gewenste BP is bereikt. Als de beoogde BP van de moeder niet wordt bereikt met de maximale dosis labetalol, is mijn beleid om orale langwerkende nifedipine toe te voegen vanaf 30-60 mg/d en vervolgens verhoogd tot een maximale dosis van 120 mg/d. het doel van de therapie is om de systolische BP tussen 140-150 mm Hg en diastolische tussen 90-100 mm Hg te houden.

de ontwikkeling van aanhoudende ernstige hypertensie, gesuperponeerde pre-eclampsie (nieuwe proteïnurie of symptomen), of tekenen van abnormale foetale groei of oligohydramnie door echografie vereist foetale testen met NST of biofysisch profiel. Vrouwen die geen antihypertensieve medicijnen krijgen die ernstige hypertensie, pre-eclampsie of foetale groeibeperking (FGR) ontwikkelen bij de zwangerschap van ≥ 37 weken, worden in het ziekenhuis opgenomen en afgeleverd. Vrouwen die antihypertensiva krijgen en die ernstige hypertensie, pre-eclampsie of ernstige FGR (geschat foetaal gewicht < 5e percentiel) ontwikkelen of oligohydramnie (grootste verticale zak ≤ 2 cm) ontwikkelen, moeten onmiddellijk in het ziekenhuis worden opgenomen en er moet rekening worden gehouden met de bevalling vóór de zwangerschap van 34 weken. Bij afwezigheid van deze complicaties wordt de bevalling uitgevoerd bij een zwangerschap van 39 weken.

hoge-risico hypertensie

vrouwen met doelorgaanbeschadiging en/of vrouwen met seconaire hypertensie hebben een verhoogd risico op ernstige ongewenste maternale en perinatale complicaties. De frequentie van deze complicaties is afhankelijk van de etiologie van de hypertensie en de mate van doelorgaanbeschadiging. Op het moment van het eerste prenatale bezoek, wordt de vrouwen geadviseerd dat de zwangerschap hun toestand kan verergeren met het potentieel voor congestief hartfalen, nierfalen, beroerte, of zelfs de dood. Al deze vrouwen moeten worden beheerd door of in overleg met een onderspecialist in de maternale-foetale geneeskunde, evenals in samenwerking met andere medische specialisten indien nodig. Daarnaast moeten ze worden geobserveerd en vervolgens worden afgeleverd in een tertiair zorgcentrum met geschikte maternale-neonatale zorgfaciliteiten.

mijn beleid is om deze vrouwen te hospitaliseren op het moment van het eerste bezoek voor de evaluatie van cardiovasculaire status, nierstatus, en hun medische aandoeningen en voor de regulering van antihypertensiva, en andere voorgeschreven geneesmiddelen (insuline, cardiale geneesmiddelen, schildklier geneesmiddelen, of immunosuppressiva) indien nodig. De vrouwen die Ace-inhibitors of angiotensinereceptorblokkers, of atenolol ontvangen zullen deze medicijnen onder nauwkeurige observatie hebben beëindigd. Tijdens de ziekenhuisopname ontmoeten de patiënt en haar familie alle toekomstige medische zorgverleners om een multidisciplinair managementplan te bespreken dat de noodzaak van frequente prenatale bezoeken benadrukt, het belang van naleving van bezoeken, de noodzaak van frequente en langdurige ziekenhuisopname voor verwachte complicaties en het potentieel voor ongunstige zwangerschapsuitkomsten.

vrouwen met essentiële hypertensie plus doelorgaanbeschadiging

vrouwen met doelorgaanbeschadiging hebben een verhoogd risico op nadelige maternale gevolgen van lichte hypertensie als gevolg van verder letsel aan aangedane organen. Deze vrouwen hebben vaker prenatale bezoeken nodig. Bij dergelijke vrouwen wordt antihypertensieve medicatie gestart wanneer de systolische bloeddruk van de moeder ≥ 140 mm Hg is of wanneer de diastolische bloeddruk ≥ 90 mm Hg is. De beoogde BP tijdens de behandeling wordt gehouden tussen 130-140 mm Hg systolisch en 80-90 mm Hg diastolisch. Bij vrouwen met diabetes en vasculaire betrokkenheid is mijn doel BP tijdens de behandeling < 130/80 mm Hg. Mijn favoriete medicijn voor dergelijke vrouwen is oraal nifedipine of diltiazem plus labetalol indien nodig. (Tabel IV).

Tabel 4.n

vrouwen met linkerventrikelhypertrofie en/of linkerventrikeldisfunctie door echocardiografie hebben een verhoogd risico op congestief hartfalen vanwege het vasthouden van natrium en water tijdens de zwangerschap. Deze vrouwen hebben chronisch gebruik nodig van een oraal thiazidediureticum (12,5-25 mg/dag) met kaliumsuppletie tijdens de zwangerschap. Vrouwen met een voorgeschiedenis van peripartum cardiomyopathie vereisen chronisch gebruik van een vasodilator zoals oraal hydralazine (10-25 mg om de 6 uur) voor een maximum van 200 mg/dag en een diureticum zoals oraal furosemide (20-40 mg/dag). Het is belangrijk dat deze vrouwen worden beheerd in samenwerking met een cardioloog.

foetale evaluatie bij deze vrouwen is vergelijkbaar met die bij vrouwen met een laag risico op hypertensie, maar het is aangepast voor vrouwen met insulineafhankelijke diabetes.

vrouwen met secundaire hypertensie

vroege en frequente prenatale bezoeken zijn belangrijk voor een succesvolle zwangerschapsuitkomst bij dergelijke vrouwen. Deze vrouwen hebben nauwlettende observatie nodig gedurende de zwangerschap en seriële laboratoriumevaluatie ten minste eenmaal per trimester, afhankelijk van de etiologie. Bovendien vereisen ze liberale prenatale hospitalisatie voor aanpassing van voorgeschreven medicijnen en voor het beheer van bijbehorende medische aandoeningen.

bij sommige vrouwen kan de bloeddruk aanvankelijk moeilijk onder controle te krijgen zijn, omdat het gebruik van intraveneuze therapie met hydralazine, labetalol of oraal kortwerkend nifedipine vereist is. Voor onderhoudstherapie zal de keuze van het antihypertensivum afhangen van de etiologie. Sommige vrouwen kunnen ten minste 2 of 3 verschillende geneesmiddelen nodig hebben om de BP in het gewenste doel te houden (bijv. vrouwen met nierziekte, diabetische nefropathie, feochromocytoom of ernstige hypertensie voorafgaand aan of vroeg in de zwangerschap). Bij andere vrouwen kan de behandeling antihypertensiva vereisen en een chirurgische verwijdering van de oorzaak (tabel IV.

foetale monitoring bij hoge-risico hypertensie

zwangere vrouwen met hoge-risico hypertensie hebben een verhoogd risico op een slechte perinatale uitkomst. Naast screening op foetale aneuploïdie en anomalieën, mijn beleid is om seriële echografie evaluatie van foetale groei te starten op 28 weken en vervolgens elke 3 weken tot de bevalling. Ook worden niet-stresstesten (NST) en Biofysische profieltesten gestart na 28 weken en vervolgens wekelijks herhaald.

de ontwikkeling van ongecontroleerde ernstige hypertensie, pre-eclampsie, significante verslechtering van de nierfunctie, congestief hartfalen of tekenen van groeibeperking bij de foetus vereist ziekenhuisopname voor frequentere controle van moeder-en foetale aandoeningen. Het ontstaan van deze complicaties bij of na 34 weken zwangerschap wordt beschouwd als een indicatie voor de bevalling. Voor alle andere vrouwen wordt de bevalling uitgevoerd bij een zwangerschap van 36-37 weken.

diagnose van pre-eclampsie bij chronische hypertensie

gesuperponeerde pre-eclampsie is de meest voorkomende obstetrische complicatie bij vrouwen met chronische hypertensie. De diagnose kan uitdagend in deze vrouwen zijn omdat één of meer van de factoren die worden gebruikt om pre-eclampsie te diagnosticeren reeds in deze vrouwen aanwezig zijn.

bij vrouwen met een laag risico op hypertensie wordt pre-eclampsie gedefinieerd als nieuw optredende proteïnurie (≥ 300 mg/24-uurs verzameling) na een zwangerschap van 20 weken. De diagnose wordt zekerder als er ook verergering in BP die therapie vereist is of als de patiënt hoofdpijn, wazig zicht, of epigastrische pijn ontwikkelt.

bij vrouwen met chronische hypertensie en reeds bestaande proteïnurie vóór de zwangerschap van 20 weken wordt de diagnose vermoed als er ondanks adequate antihypertensieve therapie een verhoogde bloeddrukstijging optreedt, en wordt de diagnose bevestigd als deze gepaard gaat met symptomen, verhoogde leverenzymen (niet gerelateerd aan voorgeschreven geneesmiddelen), of als het aantal bloedplaatjes lager is dan 100.000/mm3, of als er aanwijzingen zijn van congestief hartfalen.

Intrapartumbehandeling

Intrapartumbehandeling is afhankelijk van de ernst van de hypertensie, of de patiënt als een hoog risico wordt beschouwd, en de aan-of afwezigheid van geassocieerde medische aandoeningen. In het algemeen is het doel van monitoring en beheer tijdens de bevalling vroege detectie van foetale hartfrequentieafwijkingen, progressie tot ernstige hypertensie en preventie van maternale complicaties.

• er wordt aandacht besteed aan veranderingen in de bloeddruk en de noodzaak van antihypertensieve therapie om het gewenste doel te bereiken. Mijn beleid is om intraveneuze medicijnen te gebruiken tijdens de actieve fase van de bevalling; anders kunnen orale medicijnen worden voortgezet.

• aandacht voor vochtinname-output, respiratoire symptomen en pulsoximetrie bij vrouwen met doelorgaanbeschadiging.

• controle van serumglucosespiegels bij vrouwen met diabetes en op tekenen en symptomen van thyreotoxicose bij vrouwen met hyperthyreoïdie.

• profylactisch intraveneus magnesiumsulfaat wordt gebruikt in het geval van gesuperponeerde pre-eclampsie in de volgende:

• vrouwen met cerebrale symptomen of HELLP-syndroom( hemolyse, verhoogde leverenzymen en laag aantal bloedplaatjes)

• vrouwen met aanhoudende ernstige hypertensie

• vrouwen die pre-eclampsie ontwikkelen terwijl ze antihypertensiva gebruiken

• vrouwen met longoedeem.

wijze van levering zal afhangen van foetale toestand, zwangerschapsduur, foetale presentatie en leugen, en maternale toestand.

Postpartumbehandeling

vrouwen met gecompliceerde hypertensie met een laag risico (gesuperponeerde pre-eclampsie, exacerbatie van ernstige hypertensie) en vrouwen met chronische hypertensie met een hoog risico lopen een verhoogd risico op postpartumcomplicaties zoals longoedeem, eclampsie, nierfalen en beroerte. Bij deze vrouwen moet de bloeddruk ten minste 48 uur na de bevalling nauwlettend worden gecontroleerd en gecontroleerd.

intraveneus labetalol of hydralazine of oraal snelwerkend nifedipine kan indien nodig worden gebruikt om de systolische en diastolische BPs binnen het doelbereik te houden.

intraveneus magnesiumsulfaat dient te worden voortgezet bij vrouwen die het vóór de bevalling toegediend krijgen gedurende ten minste 24 uur na de bevalling.

bovendien wordt oraal of intraveneus furosemide (20-40 mg) gebruikt voor de behandeling van vrouwen met congestie in de bloedsomloop of longoedeem.

bij vrouwen met een hoog risico op hypertensie en/of gesuperponeerde pre-eclampsie nemen de systolische en diastolische bloeddruk gewoonlijk weer toe 3-6 dagen postpartum. Bij deze vrouwen kunnen orale antihypertensiva nodig zijn om de bloeddruk tot het gewenste doel onder controle te houden. Mijn beleid is om door te gaan met het medicijn dat tijdens de zwangerschap werd gebruikt of om het medicijn te starten dat voorafgaand aan de zwangerschap werd gebruikt. Bij sommige vrouwen is het noodzakelijk om over te schakelen op een ACE-remmer of op een angiotensinereceptorblokker, met name bij mensen met diabetes, nierziekte of cardiomyopathie. Over het algemeen zijn de meeste antihypertensiva compatibel met borstvoeding.

complicaties

maternale complicaties bij vrouwen met chronische hypertensie zijn afhankelijk van de etiologie en de ernst van de hypertensie. Bij vrouwen met hypertensie met een laag risico zijn de meest voorkomende complicaties pre-eclampsie (15-25%) en abruptio placentae (1-2%). Er zijn momenteel geen strategieën om de percentages van deze compikaties te verminderen; de nadelige effecten van deze complicaties kunnen echter worden verminderd door nauwlettende monitoring en tijdige levering.

bij vrouwen met ernstige hypertensie zijn mogelijke complicaties onder andere gesuperponeerde pre-eclampsie (40-50%), abruptio placentae (2-5%), longoedeem (3% -5%) en beroerte (~ 1%). Er zijn geen strategieën om de tarieven van pre-eclampsie te verminderen, maar de andere complicaties kunnen worden verminderd door goed beheer van maternale hypertensie, nauwe observatie en tijdige ziekenhuisopname en bevalling.

bij vrouwen met een significante nierfunctiestoornis (serumcreatinine > 1,4 mg/dl) bestaat de kans op verslechtering van de nierfunctie en de noodzaak van vroegtijdige bevalling. Deze complicaties kunnen worden verminderd door agressieve controle van maternale hypertensie, langdurige prenatale ziekenhuisopname en tijdige bevalling. Vrouwen met ernstige nierdisfunctie (serumcreatinine > 2.5 mg / dl) dient zwangerschap te worden afgeraden en dient beëindiging van de zwangerschap te worden overwogen als ze in het begin van de zwangerschap worden gezien.

prognose en resultaat

bij vrouwen met een laag risico op hypertensie is de zwangerschapsuitkomst meestal goed. Het risico op vroegtijdige bevalling is < 15%, de kans voor de zuigeling die opname nodig heeft op de neonatale intensive care unit is < 5% en de perinatale overleving is bijna 100%. Bij vrouwen met ernstige chronische hypertensie in het eerste trimester is het percentage vroegtijdige bevalling ongeveer 60%, het percentage FGR is 30% en perinatale mortaliteit is 3-5%. Er zijn ook verhoogde risico ‘ s voor de moeder als gevolg van pre-eclampsie en abruptio placentae.

vrouwen met een hoog risico op chronische hypertensie hebben een verhoogd risico op levensbedreigende maternale complicaties zoals longoedeem, retinopathie, nierdisfunctie of-falen, hypertensieve encefalopathie en hersenbloeding. Deze risico ‘ s zijn met name verhoogd bij vrouwen met een slechte therapietrouw en/of ongecontroleerde ernstige hypertensie, bij vrouwen met een significante nierfunctiestoornis in het begin van de zwangerschap en bij vrouwen met een linkerventrikeldisfunctie vóór de conceptie of zeer vroeg in de zwangerschap. Foetale en neonatale complicaties zoals perinatale dood, premature bevalling, FGR, en toelating tot de neonatale intensive care unit zijn ook verhoogd bij dergelijke vrouwen.

Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor behandeling en behandeling

Powrie, RO. “Een 30-jarige vrouw met chronische hypertensie die zwanger probeert te worden”. JAMA. vol. 298. 2007. PP. 1548-59. (Deze case presentatie en overzicht van de literatuur biedt uitstekende informatie over preconceptie, counseling en evaluatie van patiënten met chronische hypertensie. De auteur geeft gedetailleerde informatie over hoe de patiënt moet worden geëvalueerd, geclassificeerd, en vervolgens beheerd tijdens de zwangerschap en postpartum. De auteur geeft ook informatie over medicijnen te gebruiken, met inbegrip van doses en kosten.)

Sibai, BM. “Chronische hypertensie tijdens de zwangerschap”. Verloskundige Gynaecol. vol. 100. 2002. PP. 369-77. (Dit rapport van een expert op dit gebied beschrijft de aanbevelingen van de auteur voor de evaluatie en behandeling van vrouwen met chronische hypertensie tijdens de zwangerschap. De auteur beschrijft het belang van het classificeren van deze vrouwen op basis van etiologie en ernst van de hypertensie evenals aanwezigheid of afwezigheid van doelorgaanschade, en dan gericht op het beheer volgens deze classificatie. Dit overzicht geeft ook informatie over doel bloeddruk te behandelen, drugs te gebruiken, evenals antepartum, intrapartum, en postpartum management van dergelijke vrouwen.)

Podymow, t, August, P. “antihypertensiva tijdens de zwangerschap”. Seminaries in Nefrologie. vol. 31. 2011. PP. 70-85. (Dit is een uitgebreide beoordeling van de antihypertensieve behandeling van specifieke hypertensieve stoornissen tijdens de zwangerschap. De auteurs beschrijven de indicaties, doses en contra-indicaties voor verschillende antihypertensiva die tijdens de zwangerschap en postpartum worden gebruikt, inclusief de veiligheid van geneesmiddelen bij zogende vrouwen. Er is ook een beoordeling van aanbevelingen van verschillende internationale werkgroepen met betrekking tot de drempelbloeddruk voor het starten van de therapie, evenals de beoogde bloeddruk die tijdens de therapie wordt bereikt.)

Abalos, e, Duley, L, Steyn, D, Henderson-Smart, D. “antihypertensiva therapie voor lichte tot matige hypertensie tijdens de zwangerschap”. Cochrane Database Syst Review. vol. 1. 2007. pp. CD002252 (in deze Cochrane meta-analyse, beoordelen de auteurs gegevens van alle gerandomiseerde studies die de voordelen en risico ‘ s evalueren van antihypertensieve therapie voor lichte tot matige hypertensie (gedefinieerd als bloeddruk 140-160 mm Hg systolische of diastolische bloeddruk 90-109 mm Hg) tijdens de zwangerschap. De auteurs van deze review merkten op dat antihypertensieve behandeling in verband werd gebracht met een vermindering van 50% in de ontwikkeling van ernstige hypertensie (aantal personen dat behandeld moet worden met 10), maar een dergelijke vermindering werd niet geassocieerd met een verlaging van het aantal pre-eclampsie, klein voor baby ‘ s in de zwangerschapsduur, of andere nadelige neonatale uitkomsten.)