Clarity to CLARE

de klinische entiteit bekend als contactlens-geïnduceerde acute rode ogen, of CLARE, is een ontstekingsreactie van het hoornvlies en het bindvlies geassocieerd met nachtelijke slijtage van contactlens. Het wordt ook algemeen bedoeld als scherp rood oog of strak lensyndroom. Vaak zal de patiënt presenteren aan uw praktijk het dragen van een donkere zonnebril of het vasthouden van een doos weefsels in een poging om te gaan met hun symptomen. Terwijl de behandeling is relatief eenvoudig, episodes van deze aandoening kunnen terugkeren; dus, onze taak als clinici is niet alleen om de aandoening te behandelen in zijn acute fase, maar ook om de patiënt te onderwijzen en hen de tools om terug te keren naar de lens slijtage op de gezondst mogelijke manier.

klachten en symptomen
CLARE wordt gekenmerkt door een plotseling optreden van unilaterale oogpijn, fotofobie, epiphora en oogirritatie. Begeleidende spleetlamp tekenen omvatten diffuse conjunctivale en limbale hyperemie, evenals de aanwezigheid van meerdere cornea epitheliale en subepitheliale infiltraten. De infiltratieve reactie wordt over het algemeen gevestigd in de corneale periferie en mid-periferie; wanneer de vlek van natriumfluoresceïne in het oog wordt ingeprent, vertonen de infiltratieve gebieden meestal niet bovenliggende punctaatkleuring, die minimale epitheliale betrokkenheid aangeeft.3,4 in ernstigere gevallen van CLARE kan ook corneaoedeem of anterieure uveïtis aanwezig zijn, hoewel deze symptomen niet vaak voorkomen.De gezichtsscherpte wordt gewoonlijk niet beïnvloed.

het is verstandig om patiënten met CLARE-symptomen te vragen naar recente ziekten, waaronder symptomen van verkoudheid zoals hoofdpijn, vermoeidheid en loopneus. Vaak worden infecties van de bovenste luchtwegen geassocieerd met gramnegatieve organismen zoals Haemophilus influenza.1,2 één studie toonde aan dat patiënten die met H. influenzae werden gekoloniseerd meer dan 100 keer zo waarschijnlijk een CLARE Of infiltratieve reactie hadden dan die proefpersonen die niet met deze bacterie werden gekoloniseerd.5

Acute contactlens-geassocieerde rode ogen presentatie bij een 28-jarige Indiase man. Hij merkte geassocieerd wazig zien, vreemd lichaam sensatie en fotofobie. Na een 10-daagse kuur van tobramycine / dexamethason suspensie QID en conserveermiddel-vrije kunstmatige tranen elk uur voor verlichting, meldde hij een significante verbetering van de symptomen. (Zaak en foto met dank aan Kelli Theisen, OD.)

casusgeschiedenis en evaluatie
de meest betrouwbare manier om CLARE nauwkeurig te diagnosticeren is met een volledige casusgeschiedenis en beoordeling van de hierboven genoemde symptomen. Per definitie wordt CLARE geassocieerd met slapen tijdens het dragen van contactlenzen.2,3 dit kan van alles zijn, van een kort middagdutje tot een volledige nacht van langdurige slijtage – het feit dat het oog voor een langere periode gesloten is, is de sleutel tot onze diagnose. Dus, overwegen om al uw contactlens patiënten te vragen hoe vaak per week ze slapen of slapen in hun lenzen als onderdeel van uw routine geschiedenis sequentie.

kennis van het gebruikelijke lenstype en het draagschema van de patiënt kan ook enige waarde hebben in onze diagnostische overwegingen. Conventioneel, CLARE wordt geassocieerd met een strakke pasvorm of slechte beweging van langdurige slijtage, lage zuurstofdoorlaatbaarheid, hoge watergehalte hydrogel lenzen. Merk echter op dat CLARE ook kan worden veroorzaakt door langdurige slijtage van siliconen hydrogel lenzen, die aanzienlijk zijn gestegen in marktaandeel in de Verenigde Staten in de afgelopen tien jaar.1,6 CLARE is gemeld bij 34% van de patiënten met continue slijtage van hydrogellens en bij minder dan 1% van de patiënten met verlengde slijtage van siliconen-hydrogel.7-9 rapporten hebben CLARE ook gekoppeld aan extended wear gas permeable (GP) lenzen, hoge zuurstof permeabiliteit siliconen elastomeer lenzen en overkleding van dagelijkse wegwerp zachte contactlenzen.10

bij het ontbreken van een evaluatie van de lenspasvorm kunnen vragen uit het verleden over uren per dag slijtage van de lens en moeilijkheden bij het verwijderen van de lens aan het einde van de dag helpen bij de diagnose. Als u in staat bent om de lens op het oog te beoordelen, besteed dan speciale aandacht aan de lensbeweging en push-up testresultaten. Merk echter op dat er gevallen van CLARE zijn gemeld met goed passende contactlenzen die voldoende beweging vertonen.10,11

etiologie
hoewel de etiologie van CLARE niet volledig is begrepen, wordt het over het algemeen geclassificeerd als een inflammatoire gebeurtenis van het hoornvlies en het bindvlies. Algemene risicofactoren zijn onder meer slijtage van lenzen met een hoog watergehalte, slijtage van nauwsluitende lenzen en een voorgeschiedenis van een recente infectie van de bovenste luchtwegen.2

een vaak genoemde oorzaak van CLARE is kolonisatie van het lensoppervlak met gramnegatieve bacteriën, in het bijzonder H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa en Serratia marcescens.Een ontstekingsreactie wordt veroorzaakt door endotoxinen die vrijkomen bij de afbraak van bacteriële celwanden. De voorwaarde wordt verergerd in de strakke lensomgeving wegens lensuitdroging, minimale lensbeweging, verminderde scheuruitwisseling en hypoxie.1,7,10,12,13

in het ontstekingsproces treedt limbale vasodilatatie op, gevolgd door afgifte van witte bloedcellen en vervolgens infiltratie van het beschadigde weefsel door polymorfonucleaire leukocyten en andere cellen. Deze verzameling ontstekingscellen in het hoornvlies vormt wat we een infiltraat noemen. Het resultaat is CLARE en de bijbehorende tekenen van conjunctivale hyperemie en corneale epitheliale en subepitheliale infiltraten.7

differentiële diagnose
in een geval dat CLARE of een andere corneale infiltratieve gebeurtenis (Cie) kan zijn, is het belangrijkste element om te overwegen of de aanwezige aandoening infectieus of niet-infectieus is.

omdat microbiële keratitis (MK), indien onbehandeld, gevaar oplevert voor het gezichtsvermogen, hoog op de lijst van verschillen moet staan bij elke contactlensdrager met een rood oog. Om MK te onderscheiden van andere CIEs, zoek naar een discreet gebied van fluoresceïne kleuring, meestal groter dan 1 mm diameter en vaak gelegen in het centrale hoornvlies. Er kan ook deksel oedeem, een reactieve ptosis, en meer matige tot ernstige pijn symptomen die verergeren met lensverwijdering. Voorste kamercellen en flare en mucopurulente afscheiding komen vaker voor in MK dan CLARE en CLPU.3 een positieve bacteriecultuur of de aanwezigheid van traanfilm exsudaat kan ook helpen bij het stellen van een MK-diagnose.

CLARE kan ook lijken op aandoeningen zoals contactlensgeïnduceerde perifere ulcus (CLPU) en infiltratieve keratitis (IK).3 echter, terwijl CLARE meestal presenteert met meerdere kleine focale en diffuse infiltraten die niet vlekken met fluoresceïne, CLPUs worden gekenmerkt als enkele cirkelvormige focale infiltraten tot 2 mm in diameter die pick-up fluoresceïne vlek. IK wordt geassocieerd met overgevoeligheid voor stafylokokken en kan optreden in één of beide ogen met meerdere kleine infiltraten met of zonder cornea-kleuring. Een zorgvuldige geschiedenis en spleetlamp onderzoek kan helpen begeleiden uw diagnose.

de overige Cie ‘ s zijn gecategoriseerd als asymptomatisch en klinisch niet-significant.3 asymptomatische infiltratieve keratitis (AIK) en asymptomatische infiltraten (AI) zijn gewoon onderscheiden van CLARE in dat ze worden gezien op lichamelijk onderzoek, maar dragen geen invoeren van klachten. Andere te overwegen verschillen zijn: chlamydiale conjunctivitis, trachoom, adenovirale infectie, epidemische keratoconjunctivitis, Staphylococcus marginale keratitis, Thygeson oppervlakkige punctate keratitis en herpes simplex keratitis.14

behandeling en behandeling
de behandeling met CLARE begint altijd met het staken van de slijtage van contactlenzen. Verder is de aandoening vaak zelfbeperkend en vereist het mogelijk geen therapeutische interventie-in veel gevallen is palliatieve behandeling met kunsttranen voldoende. We schrijven echter vaak aanvullende therapeutische opties voor om de genezing te bevorderen en het comfort van de patiënt te verbeteren. Afhankelijk van de ernst, kunnen de infiltraten dagen tot weken na het stoppen van de slijtage van de lens duren om te genezen.

aangezien veel van de tekenen en symptomen van CLARE die van microbiële keratitis nabootsen, is het verstandig om natriumfluoresceïne in te brengen en de cornea-integriteit te beoordelen voor elke epitheliale verstoring. Typisch, is er minimaal aan geen epitheliaale verstoring met CLARE; nochtans, als er cornea het bevlekken aanwezig in associatie met een infiltraat is, wordt de diagnose niet meer duidelijk-besnoeiing en de laesie verdacht voor MK. In dergelijke gevallen, conservatief Beheer garandeert het gebruik van een topische antibioticum voor ten minste de eerste 48 uur van de behandeling. Sommige beoefenaars kunnen verkiezen om zowel de ontsteking als het risico van besmetting zo snel mogelijk aan te pakken door een combinatie actueel antibioticum/steroïden vanaf het begin voor te schrijven. De aanbevolen follow-up is dagelijks totdat tekenen van verbetering worden aangetoond.

in gevallen waarin de fotofobie bijzonder symptomatisch is, of wanneer er een begeleidende anterior uveïtis component is, is toediening van een topisch cycloplegisch agens gedurende ten minste de eerste 24 uur gerechtvaardigd. Actuele en orale NSAID ‘ s zijn ook effectieve aanvullende behandelingsopties om het ongemak te onderdrukken. Als cellen en flare aanhouden, overweeg dan toevoeging van een actuele steroïde aan het regime.

na volledige genezing kunnen patiënten de slijtage van de lens hervatten met een nieuwe lens die rechtstreeks uit de injectieflacon of blisterverpakking komt. Overweeg om de lenspasvorm, het materiaal, de modaliteit en/of het vervangingsschema te wijzigen voordat de lensslijtage wordt hervat om de kans op herhaling te verkleinen. Bijvoorbeeld, als de gebruikelijke lens een strakke pasvorm was, probeer dan verschillende basiscurve of diameter te selecteren om beweging en centratie te verbeteren. Als de patiënt een geschiedenis van lensmisbruik of overkleding heeft, schakelt u ze in plaats daarvan over op een dagelijks wegwerplensontwerp. Overweeg ook om patiënten in GP-lenzen te herbouwen-patiënten met een geschiedenis van zachte lenscomplicaties passen zich vaak goed aan GP-lenzen aan en waarderen de voordelen die zij bieden.

het is belangrijk op te merken dat herhaling van inflammatoire complicaties kan optreden bij 50% tot 70% van de dragers die de langdurige slijtage van de hydrogel hervatten na het verdwijnen van hun eerste episode van CLARE.Bovendien behouden patiënten die een CLARE-episode hebben gehad, hogere niveaus van limbale injectie, bulbar injectie en conjunctivale kleuring achteraf in vergelijking met de controlegroep.Zorgvuldige spleetlamp onderzoeken en kortere intervallen tussen contactlens afspraken na een Clare episode kan de beste praktijk te volgen op basis van uw klinische oordeel.

bovenal speelt patiëntenvoorlichting een belangrijke rol bij het voorkomen van hoornvliesinfiltratieve voorvallen zoals CLARE. Het benadrukken van het belang van geschikte lensvervangings -, slijt-en zorgschema ‘ s voor al uw contactlenspatiënten kan een betere naleving van onze aanbevelingen door de patiënt bevorderen.

patiënten dient geadviseerd te worden om te stoppen met het dragen van hun lenzen wanneer zij ziek zijn en wanneer het dragen van de lenzen oncomfortabel of pijnlijk is, vooral wanneer hun ogen gesloten zijn. Voor patiënten die een CLARE episode hebben gehad, kan het benadrukken van het risico van herhaling evenals een overzicht van symptomen om op te letten ook nuttig zijn. Zorg ervoor dat u ook een gemakkelijke manier voor patiënten om contact op met uw kantoor in het geval van een emergent probleem, zodat ze eindigen in de beste handen mogelijk mocht een andere complicatie optreden. Dr. Sicks is assistent-professor aan het Illinois College Of Optometry in Chicago. Ze is betrokken bij het contactlens didactische curriculum en dient ook als klinisch behandelend arts in het hoornvlies Centrum voor klinische uitmuntendheid van het Illinois Eye Institute.

1. Dumbleton K, Jones L. uitgebreide en continue slijtage. in klinische handleiding van contactlenzen. E. Bennett en V. Henry, Eds. Williams en Wilkins. 2008:410-443.
2. Stapleton F, Keay L, Jalbert I en Cole N. the epidemiology of contact lens related infiltrates. Optom Vis Sci. 2007;84(4):257-272.
3. Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, et al. Klinische karakterisering van hoornvliesinfiltratieve voorvallen waargenomen bij slijtage van zachte contactlens. Hoornvlies. 2003;22(5):435-442.
4. SANKARIDURG PM, Holden BA, Jalbert I. bijwerkingen en infecties: welke en hoeveel? In e. Sweeney D, Silicone Hydrogels: Continuous Wear contactlenzen (PP. 217-274). Oxford: Butterworth-Heinemann.
5. Sankaridurg PR, Willcox MD, et al. Haemophilus influenzae hecht aan contactlenzen geassocieerd met de productie van acute oculaire ontsteking. J Clin Microbiol. 1996;34(10):2426-2431.
6. Nichols JJ. Jaarverslag: Contactlenzen 2013. Contactlens Spectrum; 29 (Januari 2014): 22-28.
7. Zantos SG, Holden BA. Oculaire veranderingen die gepaard gaan met continue slijtage van contactlenzen. The Australian Journal of Optometry. 1978;61(12):418-26.
8. Nilsson, S. zeven-daagse verlengde slijtage en 30-daagse continue slijtage van hoge zuurstof overdraagbaarheid zachte siliconen hydrogel contactlenzen: een gerandomiseerde 1-jarige studie bij 504 patiënten. CLAO J. 2001;27 (3): 125-36.
9. Stapleton F, Keay L, Jalbert I, Cole N. Veranderde Conjunctivale Respons Na Contactlens-Gerelateerde Hoornvliesontsteking. Hoornvlies. 2003;22(5):443-7.
10. Sankaridurg PM, Vuppala N, Sreedharan A, et al. Gram negatieve bacteriën en contactlens veroorzaakt acute rode ogen. Indisch J Ophthalmol, 1996;44(1):29-32.
11. Crook, T. cornea infiltreert met rode ogen, gerelateerd aan de duur van langdurige slijtage. J Am Optom Assoc. 1985;56(9):698-700.
12. Holden BA, La Hood D, Grant T, et al. Gramnegatieve bacteriën kunnen contactlens gerelateerde acute rode ogen (CLARE) reacties veroorzaken. CLAO J. 1996; 22 (1): 47-52.
13. Binder PS. De fysiologische effecten van langdurige slijtage van zachte contactlenzen. Oogheelkunde. 1980;87(8):745-9.
14. Robboy MW, Comstock TL, Kalsow CM. Contactlens-Geassocieerde Cornea-Infiltraten. CLAO J 2003; 29 (3): 146-54.
15. Sweeney DF, Grant T, Chong MS, et al. Herhaling van acute inflammatoire aandoeningen met langdurige slijtage van hydrogel. Investeer Opthalmol Vis SC 34: S1008.