Closantel; een diergeneesmiddel met potentieel ernstige morbiditeit bij mensen
een 34-jarige man met eerder gediagnosticeerde depressie werd doorverwezen naar onze spoedeisende hulp afdeling met progressief verlies van gezichtsvermogen in beide ogen en lichte hoofdpijn na onbedoelde inname van drie 500 mg tabletten Closantel 10 dagen voor opname. Schriftelijk geà nformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor publicatie van dit gevalrapport en bijbehorende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling. De patiënt zei dat zijn gezichtsvermogen (dat voorheen normaal was) 3 dagen na inname begon te verslechteren. Zijn medische geschiedenis was negatief voor andere oogaandoeningen of systemische aandoeningen en hij en zijn familie hebben het niet gehad over het nemen van drugs of blootstelling aan andere toxines. Systemisch onderzoek en beeldvorming van de hersenen (high-resolution contrast-enhanced MRI-beeldvorming van zijn retrobulbar visuele paden en cortex) toonde geen positieve bevindingen. Bij fundus onderzoek was er sprake van zwelling van de optische schijf in het linkeroog (Fig. 1). Zijn gezichtsscherpte was lichtwaarneming en geen lichtwaarneming (NLP) in respectievelijk de rechter-en linkerogen. Zijn gezichtsscherpte vertoonde geen respons op I.V. injecties met erythropoëtine 20.000 eenheden per dag gedurende 3 dagen en 1GR intraveneus methylprednisolonacetaat gedurende 3 dagen, gevolgd door 1 mg/kg oraal prednisolon gedurende 2 weken. Op de dag van ontlading waren beide beeldschermen NLP. Figuur 2 toont zijn fundus foto ‘ s 26 dagen na inname; helaas heeft hij zijn bezoeken na die tijd niet voortgezet omdat er geen verbetering in zijn gezichtsvermogen.
Fundus foto bij presentatie; 10 dagen na inname
Fundus foto toont het begin van optische schijf bleekheid (26e dag)
Fundus fluoresceïne angiografie onthulde milde oogzenuw hoofd hypoflourescenc in vroege fasen als gevolg van oedeem en lekkage van kleurstof tijdens late fasen in linker optische schijf (Fig. 3).
fluoresceïne angiografie van beide ogen, met schijflekkage in het linkeroog
bij macula optical coherence tomography (OCT) werd in beide ogen een verstoring in de buitenste retina waargenomen (Fig. 4). Electroretinogram (ERG) toonde een ernstige afname van zowel de staaf-als de kegelrespons (Fig. 5) (volgens de richtlijnen van de fabrikant: http://www.metrovision.fr). In visual evoked potential (VEP) test, was er een significante afname in amplitude en latentie van VEP in beide ogen (Fig. 6) (volgens de richtlijnen van de fabrikant: http://www.metrovision.fr). Uitgebreide infectieuze en inflammatoire testen (inclusief Aquaporine 4-serologie en analyse van cerebrospinale vloeistof door lumbaalpunctie) toonden geen positieve bevindingen. Alle andere laboratoriumtesten lagen binnen het normale bereik, met uitzondering van een lichte mate van normocytaire normochromatische anemie (serum hemoglobine, 11 mg/dl) en een toename van leveraminotransferasen (alanineaminotransferase (ALT) en aspartaataminotransferase (AST)) meer dan twee keer.
OCT van beide ogen, met buitenste retinale laag vernietiging
ERG vertonen ernstige afname van retinale reacties
er is een significante afname in amplitude en latentie van VEP in beide ogen
Closantel is een wijd gebruikt veterinair anti helminthic drug die tegen Fasciola en Haemonchus species actief is . Toxiciteit tegen het centrale zenuwstelsel, de oogzenuw en het netvlies is een bekend nadelig effect bij schapen en jicht . Echter, naar ons beste weten zijn er eerder slechts vier rapporten gepubliceerd in de Engelse literatuur over Closantel toxiciteit bij mensen . Een uitbraak van Closanteltoxiciteit werd voor het eerst beschreven in Litouwen in de jaren 90 . Twee sporadische vergelijkbare gevallen zijn ook gemeld in Marokko. Onbedoeld gebruik van Closantel was de oorzaak van toxiciteit die in deze rapporten tot blindheid leidde. Gedeeltelijk herstel van gezichtsscherpte na plasma-uitwisseling bij een man die Closantel innam vanwege angst voor parasieten, is onlangs gemeld . Er zijn echter andere eerdere meldingen die een onbevestigde rol van plasmaferese laten zien voor de behandeling van Closanteltoxiciteit die blindheid veroorzaakt .
Spongiose van witte hersencellen en ruggenmerg is de belangrijkste bevinding in microscopische pathologie in geval van Closanteltoxiciteit bij dieren . Deze veranderingen zijn symmetrisch en beïnvloeden periventriculaire witte materie, optische straling, hersenstam, thalamische kernen en cerebellaire steeltjes. Het effect van Closantel op het centrale zenuwstelsel, de oogzenuw en het netvlies is een toxisch en onomkeerbaar effect. De geïnduceerde histopathologische veranderingen van de oogzenuw die door closanteltoxiciteit worden veroorzaakt, worden vertegenwoordigd door een significante spongiforme verandering, oedeem en vacuolisatie van het myeline resulterend in optische schijfatrofie. In het netvlies, leidt het tot necrose en apoptose van de buitenste retinale lagen vooral fotoreceptieve cellen . Bovendien kan diffuse oogzenuw vacuolatie optreden die zich voornamelijk ontwikkelt in het intracraniale gedeelte van de oogzenuw in plaats van het intraorbitale deel. Pathologische studie van het netvlies onthult ernstige necrose in fotoreceptorlaag, buitenste en binnenste nucleaire lagen en buitenste plexiforme laag, die het directe toxische effect van Closantel op de retinale weefsels verklaart . De term status spongiose in dieren verwijst naar sponzige vacuolatie van witte stof gezien door lichte microscopie. De elektronenmicroscopie toont intracellulaire, extracellulaire en intra myelinic accumulatie van vloeistof aan . De exacte pathogenese van myeline spongiose is niet goed begrepen.Myeline splitsing als gevolg van sommige exogene of endogene stoffen intoxicatie zoals nitrobenzeen is een goed beschreven aandoening bij schapen en geiten . Nitrobenzeen dat door het ontkoppelen van mitochondrial Phosphorylation handelt resulteert in gelijkaardige veranderingen in oligodendrocyten . Closantel is een salicylanilidedrug die hoofdzakelijk oxidatieve Phosphorylation in helminthes onderbreekt . Vanwege de overeenkomst in werkingsmechanisme, kan myeline spongiose een mogelijke verklaring zijn voor Closantel toxiciteit. Vernietiging van de neurosensorische retina en visuele routes, die duidelijk was in OCT, ERG en VEP, is compatibel met pathologische bevindingen in dierrapporten . Andere tekenen van betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel zoals ataxie en parese zijn beschreven bij dieren . Hoewel onlangs een gedeeltelijk herstel van de gezichtsscherpte na plasma-uitwisseling is gemeld bij een man die Closantel innam vanwege angst voor helminthiasis, lijkt dit verband te houden met het natuurlijke verloop van de toxiciteit; omdat het effect giftig en waarschijnlijk onomkeerbaar is .
