Clostridial myositis (werkzaamheden)

Clostridiale myositis is het gevolg van een snel progressieve necrose van spieren door infectie met clostridiale organismen, vaak met fatale gevolgen. De meeste paardengevallen zijn secundair aan intramusculaire injecties of als gevolg van directe besmetting van diepe wonden met bacteriegroei in een anaërobe omgeving. Infectie resulteert in lokale ontsteking vaak met ernstige pijn en zwelling, en kan zich ontwikkelen tot een toestand van systemische inflammatoire respons (SIRs) met koorts, depressie, tachycardie, progressieve toxemische shock, gedissemineerde intravasale stolling (DIC) en overlijden. Er is vaak snelle progressie, en zelfs met vroege en agressieve therapie, in ernstige gevallen, een bewaakte slechte prognose moet worden gegeven. Maligne oedeem, clostridiale myositis/cellulitis/fasciitis en gasgangreen zijn een continuüm van aandoeningen als gevolg van infectie van de subcutis, fascia en / of spier. Er is vaak fulminante weefselnecrose, met desintegratie van weefsel en serosanguinous exsudaat met bellen van gas of vrij gas veroorzaakt door infectie met gasproductie anaërobe clostridiale organismen.

klinische symptomen

in peracute gevallen kunnen dieren liggend of dood worden aangetroffen. Pijnlijke spierzwellingen, vaak met crepitus kunnen worden gevoeld. De bovenliggende huid kan aanvankelijk heet en ontstoken zijn, maar wordt geleidelijk koel en ongevoelig. Als systemische toxemie optreedt zal het paard diep depressief worden en tekenen van SIRs vertonen (tachycardie, tachypneu, koorts en leukocytose of leukopenie).

de omvang van weefselnecrose en omringend oedeem kan ultrasonografisch worden waargenomen. Een onderscheid tussen oedeem en cellulitis kan soms moeilijk zijn. Oedeem is kenmerkend gelegen in het onderhuidse weefsel, ontleedt langs weefselvlakken, is anechoic, en gelokaliseerd in uiterlijk. Cellulitis verschijnt meestal als een echogene, homogene verdikking van de onderhuidse weefsels, ook het ontleden langs weefselvlakken. Soms hypoechoic zakken worden gezien in een gebied van cellulitis, maar lokulaties worden meestal niet gezien. Bij anaërobe infecties wordt vaak gasschaduw waargenomen.

aspiratie van niet-stollende, onwelriekende vloeistof (met of zonder gas) is typerend. Vluchtige vetzuren worden geproduceerd door veel anaëroben, waaronder Clostridium spp. Gramkleur kan een vermoedelijke diagnose van clostridiale myositis geven met de detectie van grote grampositieve staven, met (“paperclip verschijning”) of zonder sporen. Anaërobe (en aërobe) cultuur wordt ook aanbevolen.

Clinicopathologische veranderingen zijn niet-specifiek. De activiteit van spierenzymen is gewoonlijk matig verhoogd, maar vaak niet in de mate die wordt verwacht voor de aanwezige myonecrose. Typische veranderingen van septisch-toxische omstandigheden omvatten leukocytose of leukopenie, vaak met verhoging van de band neutrofielentelling en fibrinogeenconcentratie. Er kan hyperproteïnemie met een langdurige ommuurd abces, maar meer typisch hypoproteïnemie optreedt als gevolg van exsudatieve verliezen in het necrotische weefsel. Met de ontwikkeling van toxische shock is er hemoconcentratie, azotemie en vaak coagulopathieën met trombocytopenie en DIC. In ~ 1/3 van de gevallen is er Auto-immuungemedieerde anemie secundair aan antigeenvorming tegen rode bloedcellen toe te schrijven aan kruisreactie met clostridiale antigenen.

de pathogenen

Clostridium perfringes, C. septicum, C. chauvoei, C. fallax, C. sordelli en C. novyi zijn de belangrijkste pathogenen. Het zijn grote Gram-positieve, verplichte anaërobe staven die alomtegenwoordig zijn in de bodem en het milieu. Ze zijn ook commensals van de huid, mondholte en darmkanaal. Clostridia vormen sporen, waardoor het organisme kan overleven tot ontkieming en groei kan optreden. Kieming van sporen en vegetatieve groei vindt plaats in geschikte anaerobe omstandigheden. Clostridiale organismen maken krachtige exotoxinen vrij. Sommige organismen geven deze toxines voortdurend vrij tijdens de groei van het organisme, terwijl anderen het toxine vrijgeven tijdens de dood.

behandeling

intraveneuze penicilline-G (20.000 tot 60.000 IE / kg q 2-4 uur IV, vervolgens in een verlaagde dosis gedurende enkele weken) is de historisch aanbevolen behandeling voor clostridiale infecties. Hoewel behandeling met penicilline, met en zonder chirurgische fenestratie, heeft geresulteerd in overleving, is de mortaliteit met gasgangreen onaanvaardbaar hoog. Experimenteel, penicilline is een slechte antibiotische keuze, niet-curatief met frequente terugval en dood. In een murine C. perfringes gas gangreen model, clindamycine, metronidazol, rifampine en tetracycline waren allemaal effectiever dan penicilline, die overlevingskansen had niet anders dan onbehandelde controles. De inhibitor van de eiwitsynthese – antimetabolietantibiotica zoals tetracycline en chlooramfenicol onderdrukte clostridial toxineproductie, terwijl de productie van C. perfringes alfatoxineproductie in aanwezigheid van penicilline werd voortgezet. Gebaseerd op behandeling van ongeveer 30 gevallen (bij Ohio State University en Auburn University) tetracycline en metronidazole zijn nu onze standaardbehandelingen voor clostridial myositis, die goedkoop, veilig en anekdotally effectiever zijn. Momenteel adviseren wij oxytetracycline (6,6 mg/kg IV, q 12-24h in 500 ml 0,9% NaCl) en metronidazol (20 mg/kg PO q 6h, of 15 mg/kg IV q 6hrs). De dagelijkse kosten zijn ~$16 / d, vergeleken met $ 360 / d voor 60.000 iu q 4h penicilline-g kalium. Anekdotisch bewijs suggereert dat deze alternatieve therapie veilig is en even effectief, zo niet meer dan penicilline, en zeker economischer. Langdurige antibioticumtherapie is essentieel en paarden worden geloosd op metronidazol en doxycycline (20 mg/kg elke 12 uur) gedurende in totaal ongeveer 20 dagen antibioticumtherapie.

Wondfenestratie

fenestratie van emfysemateuze gebieden om oxygenatie van de anaerobe necrotische omgeving en drainage van exsudaten mogelijk te maken, wordt in het algemeen aanbevolen. Als de levensvatbaarheid van de huid verloren gaat, kan er sprake zijn van extensief huidverlies. Vaak leiden wonden in ledematen tot enorme zwelling, waarbij het hele been uitzet tot 3 keer de normale diameter. De massale zwelling van weefsels veroorzaakt druknecrose en verlies van vasculaire toevoer naar de bovenliggende huid, wat resulteert in huid sloughing. Differentiëlen omvatten Staphylococcus limb cellulitis. Met nekinfecties, oedeem vloeistof en soms verspreiding van de infectie verspreidt ventraal resulterend in pectoral, thoracale en zelfs ledemaatoedeem. Als het hoofd laag wordt gehouden als gevolg van nekpijn of depressie kan ernstig hoofdoedeem optreden vaak resulterend in luchtwegobstructie. Tracheostomie kan nodig zijn. Koude hosing of koude verpakking van het omringende weefsel kan helpen met de resolutie van oedeem.

geval 1: 2-jarig Standaardveulen

voorgeschiedenis

het veulen was de derde van vijf paarden die vijf dagen eerder door de eigenaar voor influenza en rhinopneumonitis in de linker cervicale musculatuur waren gevaccineerd uit een flacon met 5 doses. De dag na vaccinatie was het veulen depressief en een 15 cm diameter massa markeerde de vaccinatieplaats. Het RDVM heeft flunixin, fenylbutazon en procaine penicilline-G (20.000 IE/kg IM, elke 12 uur voor 4 d) toegediend. Ernstige zwelling van het hoofd veroorzaakt nasale passage occlusie trad op na 48 uur en het veulen was niet in staat om haar hoofd op te heffen. Het RDVM bracht een nasofaryngeale buis in en gaf een antihistaminicum, DMSO in 5 LRS, gentamicine (6,6 mg/kg i.v., elke 24 uur voor 2 d) tetanustoxoïd en antitoxine (1500 IE I. m.). Het veulen At en dronk tot de dag van verwijzing. De RDVM dacht dat de zwelling van het hoofd te wijten was aan een allergische reactie en vanwege de ernst ervan aanbevolen verwijzing met daaropvolgende euthanasie waarschijnlijk.

lichamelijk onderzoek

het veulen was duidelijk depressief. Het hoofd was twee keer zo groot als normaal. De zwelling van het weefsel sloot de linker neusholte af en verduisterde beide banen waardoor het paard niet zichtbaar was. Het merrieveulen was gedesoriënteerd, bewoog met tegenzin met een lage hoofdwagen en toonde zwakte (teen slepen, truncal zwaaien en knokkel). De kleur van het mondslijmvlies (MMC) was donkerroze met een normale navultijd van <2 seconden. De vulval mmc was een normaal roze. T = 100 ° F, HR = 42 bpm, RR = 42bpm. De ventrale nek was diffuus gezwollen, maar geen focale pijn of crepitus waren voelbaar.

beoordeling en case management

primaire geïdentificeerde problemen waren: duidelijke zwelling van het gezicht met obstructie van de luchtwegen, zwakte, depressie, pijn en een voorgeschiedenis van nekzwelling door I.m. vaccinatie. Het paard was systemisch stabiel met normale vitale parameters. Hyperemische orale mmc was waarschijnlijk te wijten aan veneuze congestie en lymfatische obstructie door zwelling van het gezicht. Oorzaken van zwelling omvatten: diffuse cellulitis of myositis die zich uitstrekt vanaf de vaccinatieplaats, afhankelijk oedeem door hoofdpositionering of ongerelateerd angio-oedeem.

Facial ultrasonographic evaluation was consistent met oedeem. Aspiratie van ultrasonografisch afgebeelde vloeistof uit een welomschreven emfysemateus abces op de vaccinatieplaats dorsaal tot C3-C4 onthulde malodoreus serosanguineus exsudaat. Gramkleuring en aërobe/anaërobe cultuur werden uitgevoerd. Bij plaatselijke verdoving werd het abces doorboord en een Penrose drain geplaatst. De cultuur was negatief, mogelijk als gevolg van de vorige antibiotische therapie. Hoewel het hoofdoedeem ernstig was, suggereerden normale vitale functies minimale toxemie en dus een betere prognose.

om de bovenste luchtwegen te bepalen, werd endoscopie uitgevoerd. Het hoofd werd verhoogd 50 cm en na een 20 seconden zicht op de keelholte het merrieveulen teruggedraaid, hond-sat voor een minuut, dan ingestort in laterale ligfiets. Vitale functies bleven normaal, maar als gevolg van ernstig nasaal en faryngeaal oedeem werd profylactische tracheostomie uitgevoerd. Het veulen bleef onbeweeglijk en hypo-responsief op hoorbare en tactiele stimuli gedurende 2 uur. Verschillen die uitsluiting vereisten waren gebroken cervicale wervels, osteomyelitis, meningitis, verhoogde intracraniale druk (ICP) of acute toxische of bacteriële douche als gevolg van abces verstoring.

de immobiliteit van het veulen maakte snelle lumbosacrale CSF-verzameling voor de cytologie mogelijk, wat normaal was. Er werd geen bewijs van stenose van het cervicale wervelkanaal, osteoartritis, osteomyelitis of fractuur radiografisch waargenomen, maar een tweede abces boven C5-C6 werd waargenomen. Uitwendig bewijs van dit abces was niet detecteerbaar, maar 500 ml pengent gas en 200 ml serosanguinous vloeistof werd opgezogen door middel van echografie voorafgaand aan drainage en plaatsing van twee extra Penrose drains.

de CBC toonde een lichte leukocytose (11,4 X 109cells/ l; normaal < 10,6) met een rijpe neutrofilia en monocytose consistent met infectie, ontsteking of een stress leukogram. Verhoging van het proteïnefibrinogeen in de acute fase (985 mg/dL; normaal < 422) en de aanwezigheid van reactieve lymfocyten werden toegeschreven aan de myonecrotische abcessen.De snelle progressie van systemische tekenen en abces vorming na intramusculaire injectie met identificatie van grote, gasproducent grampositieve staafjes leidt tot de vermoedelijke diagnose van clostridiale myositis. Er werd begonnen met Oxytetracycline (6,6 mg/kg I.V., elke 24 uur in 500 ml 0,9% NaCl) en metronidazol (20 mg/kg PO elke 6 uur). Analgesie werd veroorzaakt door butorfanol (0,01 mg/kg IV om de 4 uur gedurende 72 uur) en fenylbutazon (2,2 mg/kg IV vervolgens PO, om de 12 uur).

het veulen werd getransporteerd naar een stal met veel bedden. Het hoofd was verhoogd 30° en elk uur koude verpakking werd uitgevoerd om oedeem in het gezicht te verminderen. Het veulen reageerde nog 2 uur niet, en toen stond ze opeens, dronk water en zocht naar voedsel! De instorting en immobiliteit werden toegeschreven aan ernstige pijn van compressie van het tweede abces door verhoging van het hoofd tijdens endoscopie.

behalve 30 minuten om de 2 uur, werd het hoofd verhoogd door het paard via een gevoerde halster aan een bovenleiding vast te binden. Op dag 2 was 60% van het oedeem verdwenen. De ogen waren zichtbaar met normale papillaire lichtrespons, bedreiging, en geen hoornvlies opname van fluoresceïne vlek. Het merrieveulen was nog steeds depressief en bewoog stijf, maar was duidelijk verbeterd. Meningitis werd onwaarschijnlijk geacht omdat de cytologie van CSF, het aantal cellen en het eiwit normaal waren en de kweek vervolgens negatief was.

tegen de middag van de tweede dag bleef slechts 10% van het oedeem in het gezicht over. De tracheostomiebuis is verwijderd. De nek werd dagelijks geëvalueerd door middel van echografie. Het fenestrated gebied was heet verpakt en wonden werden gespoeld met 1% providon jodium om de 8 uur.

het veulen werd gedurende één week in het ziekenhuis behandeld met oxytetracycline en metronidazol, waarna het werd ontslagen met metronidazol en doxycycline (10 mg/kg PO, elke 12 uur) voor 5d.

het veulen herstelde langzaam en begon na één maand met trainen.

neem bericht mee naar huis: het is belangrijk om alle abcessen te identificeren en af te voeren. Meerdere abcessen kunnen bestaan, maar zijn niet extern waarneembaar. Ultrasonografie en radiologie kunnen worden gebruikt om loculaties van vloeistof en gas te identificeren. Identificatie van grote grampositieve staafjes en de aanwezigheid van prikkelend gas in abcessen wijzen sterk op clostridiale infectie, waardoor een geschikte therapie mogelijk is voorafgaand aan de resultaten van kweek en gevoeligheid. De afwezigheid van systemische tekenen, zelfs in de aanwezigheid van duidelijke weefselschade zorgt voor een betere prognose.

geval twee: Gevlekt vierjarig paard.

voorgeschiedenis

intramusculair flunixin-meglumine was 2 weken eerder toegediend over de linkerschouder, met daaropvolgend abces. Onlangs hadden zich progressieve lethargie en hematurie ontwikkeld. Het paard werd behandeld met procaine-penicilline voor 4 dagen voorafgaand aan toelating.

diagnostische procedures en bevindingen

het paard was depressief, met T = 101,5 ° F, PR = 80 bpm, RR = 56 bpm. MMC was lichtroze met een CRT van < 2 sec. de urine was verkleurd (bruin/rood). Urineonderzoek kwam overeen met hemoglobinurie of myoglobinurie. Er werden geen afgietsels waargenomen, maar de USG = 1.014. Ultrasonografisch onderzoek van de linkerschouder onthulde Meerdere zakken vloeistof, waarvan één groot genoeg was om af te voeren. De kweek van de vloeistof toonde grote gram-positieve staafjes die overeenkomen met Clostridiale soorten.

CBC toonde anemie (PCV = 13%), duidelijke leukocytose (49,6 x 109/L) met een linkse verschuiving (2,5 x 109/ L band neutrofielen). De fibrinogeenconcentratie was licht verhoogd bij 548 mg / dL. Biochemische serumevaluatie toonde azotemie (creatinine = 4,7 mg/dL en BUN = 97 mg/dL), hyponatriëmie (128 mEq/L), hypochloremie (82 mEq/L), hyperglobulinemie (5,4 mg/dL), hyperbilirubinemie (10,4 mg/dL) en verhoogde activiteiten van leverenzymen (AST, ALP, GGT, SDH) en spierenzymen (CPK) aan.

de test van Coomb was negatief. Een kruising met twee bloeddonors werd uitgevoerd. Major cross match was compatibel, minor was onverenigbaar.

beoordeling van laboratoriumbevindingen

de neutrofilia met linker shift, hyperfibrinogenemie en hyperproteïnemie waren consistent met het waargenomen abces. De bloedarmoede was waarschijnlijk immuun gemedieerd wegens antilichaamvorming tegen de antigenen van de rode bloedceloppervlakte. Auto-immune hemolytische anemie is een zeldzame complicatie die werd gemeld secundair aan antigeenstimulatie van Clostridium spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp. virale en parasitaire infecties en secundair aan neoplasie of geneesmiddelinductie. De resulterende hemolyse leidde tot hemoglobinurie. Urinepigmenten kunnen leiden tot nierschade door obstructie van de renale tubulus en vermindering van de renale bloedstroom te veroorzaken. De azotemie met isosthenurie bevestigt nierschade met verminderde tubulaire concentratievermogen. De verhoogde bilirubine was te wijten aan hemolyse.

behandeling

Volbloedtransfusie (6 liter), dexamethason (20 mg I.V. elke 24 uur gedurende 9 dagen), LRS bij 2 x onderhoudsbehandeling (120 ml/kg/d gedurende 3 dagen, daarna 60 ml/kg/d gedurende 1 d), oxytetracycline (6.6 mg / kg IV, elke 12 uur in 250 ml 0,9% NaCl x 9 d) en metronidazol (20 mg/kg PO elke 6 uur x 8d) werden toegediend.

het paard reageerde op de behandeling waarbij de hematocriet na transfusie tot 22% toenam en de pigmenturie en azotemie na intraveneuze vloeistoftherapie verdwenen. Een tweede episode van hemolyse trad op na 6 dagen ziekenhuisopname (hemolysed serum, rode urine, verhoogde hartslag en azotemie-creatinine = 2,8 mg/dL). Intraveneuze vloeistoffen waren nodig gedurende 24 uur. Het paard werd op doxycycline (10 mg/kg PO q 12h x 7 d) en dexamethason (20 mg PO q 24h x 5d) naar de RDVM gebracht. De hematocriet was 18% en de leukocytose verdween langzaam (22,3 x 109/L). De prognose werd nog steeds bewaakt vanwege het risico op verdere episodes van hemolyse en nierschade.

neem bericht mee naar huis: auto-immune hemolytische anemie is een zeldzame complicatie van Clostridial spp. infecties.

Zaak Drie: 2-jarige Standaardeveulen

voorgeschiedenis

het veulen werd doorverwezen voor ernstig oedeem en zwelling van de cervicale en hoofdregio ‘ s, na intramusculaire flunixin meglumine en fenylbutazon injecties vier dagen eerder.

beoordeling en case management

de ernstige zwelling van het hoofd had geleid tot ernstig neusoedeem en het veulen had ademhalingsproblemen, waardoor onmiddellijke tracheostomie noodzakelijk was. Ultrasoon onderzoek onthulde geen discrete abcessen, en beide halsslagaders verscheen patent, hoewel diep tot 10cm van oedeem vloeistof. Een aspiraat van deze vloeistof werd verkregen voor cytologie, Gramkleur en cultuur. Clostridiale cellulitis werd vermoed.

Bloedresultaten toonden een matige toename van de band neutrofielen (0,7 x 109/L) en verhoogd fibrinogeen (798 mg/dL), wat wijst op ontsteking. Milde dehydratie was aanwezig met milde azotemie en elektrolytenafwijkingen.

behandeling

hoewel er geen bacteriën werden waargenomen op de Gramkleur Clostridial spp. werden vermoed dus werden oxytetracycline en metronidazol gedurende 4 dagen toegediend. Een cephalische katheter was nodig vanwege de ontoegankelijkheid van de halsslagaders, en het risico van het veroorzaken van flebitis van toegang door besmet Weefsel. De doorgankelijkheid van de cephalische katheter werd gehandhaafd bij een langzame infusie van LRS. Fenylbutazon werd ook toegediend.

cultuur van het aspiraat uit de nek groeide Staphylococcus aureus/intermedius, die resistent was tegen gentamicine, tetracycline en tribrissen. Het was gevoelig voor amikacine, ceftiofur, chlooramfenicol, enrofloxacine en penicilline. Kalium penicilline (20, 000 IE / kg IV q 6h) en enrofloxacine (2.5 mg/kg IV elke 12 uur) werden toegediend en het paard werd vrijgegeven aan de zorg van de verwijzende dierenarts.

neem bericht

mee naar huis niet alle gevallen van fulminante myositis/cellulitis worden veroorzaakt door clostridiale organismen. Staphylococcus aureus kan vergelijkbare klinische bevindingen veroorzaken en de antibiotische therapieën kunnen enorm verschillend zijn. Gram-vlekken zijn vaak nuttig kraamzijde, maar cultuur en gevoeligheid moet altijd worden uitgevoerd.