Cognitieve fouten in de geneeskunde: de veel voorkomende fouten

Dit is deel 2 van een 4-delige serie.

• deel 1: een kort overzicht van de cognitieve theorie
• deel 3: mogelijke oplossingen
• Deel 4: Problemen met de cognitieve theorie

deze post zal de veelvoorkomende cognitieve fouten die in de geneeskunde worden beschreven, bespreken. U zult merken dat deze lijst niet schoon is. Menselijke cognitie is een complex proces. Veel van de vooroordelen overlappen elkaar. Sommige zijn meer algemene beschrijvingen die andere meer specifieke voorbeelden omvatten. Vaak zullen twee verschillende vooroordelen tegenovergestelde uiteinden van een cognitief spectrum vertegenwoordigen, waarvan beide uiteinden in fouten kunnen resulteren. Deze lijst geeft de cognitieve vooroordelen weer die het vaakst worden beschreven in de context van medische fouten, maar er zijn veel andere cognitieve vooroordelen die ons dagelijks leven beïnvloeden. Ik hou bijvoorbeeld vooral van het IKEA-effect: onze neiging om objecten die we in elkaar hebben gezet, onevenredig te waarderen, ongeacht het eindresultaat.

Affective error (aka outcome bias, value bias, the chagrin factor)

Dit is de neiging om jezelf ervan te overtuigen dat wat je wilt waar is waar is, in plaats van minder aantrekkelijke alternatieven. Bijvoorbeeld, als je een vriend met een hoofdpijn, bent u meer kans om te kiezen voor een goedaardige diagnose dan hen onderwerpen aan een lumbale punctie uit te sluiten subarachnoïde bloeding. Evenzo, als we een patiënt niet mogen, kunnen we haar kortademigheid afschrijven als angst in plaats van longembolie te overwegen. Countertransference is een subset van affectieve fout.

geaggregeerde bias (ook bekend als ecologische misvatting)

de overtuiging dat geaggregeerde gegevens, zoals de gegevens die betrokken zijn bij de validatie van klinische beslissingsinstrumenten, niet van toepassing zijn op de patiënt voor u. Dit kan leiden tot fouten in de Commissie, zoals een verhoogd CT-gebruik wanneer beslissingsinstrumenten zoals PECARN worden genegeerd.

ambiguïteit-effect

we hebben de neiging om opties te selecteren (of diagnoses te stellen) waarvoor de waarschijnlijkheid bekend is, in plaats van opties te selecteren waarvoor de waarschijnlijkheid onbekend is. Bijvoorbeeld, kan een patiënt met koorts en gewrichtspijn na een cruise in het Caribisch gebied presenteren. U overweegt influenza, maar herinnert zich ook het horen over Chikungunya. Echter, je weet niet echt hoe vaak Chikungunya is en heb geen test beschikbaar om het te bevestigen, dus je uiteindelijk ten gunste van de diagnose van influenza (of het is eigenlijk waarschijnlijker.)

verankering

voortijdig vestigen op één enkele diagnose op basis van enkele belangrijke kenmerken van de oorspronkelijke presentatie en niet aanpassen naarmate nieuwe informatie beschikbaar komt. Dit is nauw verwant aan, en verergerd door, bevestiging bias.

momentum diagnose: vergelijkbaar met verankering. Zodra een diagnostisch etiket aan een patiënt is toegewezen door een ander individu, is het zeer moeilijk om dat etiket te verwijderen en hun symptomen met frisse ogen te interpreteren.

Bepaalbaarheidsvooroordeel

wanneer uw denken wordt gevormd door eerdere verwachtingen. Met andere woorden, je ziet wat je verwacht te zien. Dit is de overkoepelende categorie die stereotypering en gendervooroordeel bevat. Bijvoorbeeld, een dakloze patiënt met een verleden drugsmisbruik wordt bewusteloos gevonden en er wordt aangenomen dat hij heeft een overdosis, terwijl in feite heeft hij ernstige hypoglykemie.

Availability bias

de neiging om de waarschijnlijkheid van een ziekte te beoordelen aan de hand van het gemak waarmee relevante voorbeelden in gedachten komen. Recente ervaring met een bepaalde diagnose vergroot de kans dat dezelfde diagnose opnieuw wordt gesteld. Het tegenovergestelde is ook waar, zodat een diagnose die al lange tijd niet is gezien minder waarschijnlijk zal worden gemaakt. In het algemeen zal dit leiden tot een onderdiagnose van zeldzame ziekten en een overdiagnose van gemeenschappelijke diagnoses. Bijvoorbeeld, in het midden van het griepseizoen, als is ongelooflijk gemakkelijk om elke patiënt met kortademigheid te diagnosticeren als het hebben van de griep, potentieel het missen van een subtiele longembolie.

” recente case bias “of” significante case bias ” zijn subtypes van de availability bias. In plaats van de meest voorkomende diagnose die in je opkomt, domineert een zeldzame diagnose die onlangs werd gezien of die een aanzienlijke impact op je heeft (bijvoorbeeld een misser die resulteerde in een rechtszaak) het verschil. Na het vangen van een aortadissectie bij een patiënt die met geïsoleerde beenpijn, kunt u bestellen meer CT-scans bij personen met weke delen verwondingen.

verwaarlozing van het basispercentage

het niet in aanmerking nemen van de werkelijke prevalentie van een ziekte in de diagnostische redenering. Bijvoorbeeld, we overschatten vaak de pre-test waarschijnlijkheid van longembolie, werken het op in wezen geen risico patiënten, scheef onze Bayesiaanse redenering en resulterend in hogere kosten, valse positieven, en directe patiënt schade. De standaard onderwezen “slechtste eerst” mentaliteit in de spoedeisende geneeskunde is een vorm van basisrate verwaarlozing, waarin we worden geleerd om te overwegen (en soms werk-up) gevaarlijke omstandigheden, maakt niet uit hoe onwaarschijnlijk ze zijn.

Geloofsvooroordeel

de neiging om gegevens op basis van iemands persoonlijke overtuigingen te accepteren of af te wijzen. Bijvoorbeeld, kan een individu een ware gelovige in de TPA voor ischemische beroerte, en daarom verwerpt elk bewijs dat hun geloof zou tegenspreken.

blind spot bias

we herkennen vaak onze eigen zwakheden of cognitieve fouten niet, terwijl het veel gemakkelijker is om fouten of zwakheden van anderen te herkennen. Een verwante vooringenomenheid is het Dunning-Kruger-effect, dat de neiging beschrijft voor ongeschoolde individuen om hun capaciteiten te overschatten, hoewel hoogopgeleide individuen de neiging hebben om hun capaciteiten te onderschatten. Zo beweert bijna iedereen dat hij een betere chauffeur is dan gemiddeld, maar de helft van de bevolking moet natuurlijk wel slechter zijn dan gemiddeld. Bent u beter in het communiceren met uw patiënten dan de gemiddelde arts? Wat denk je dat de rest van je afdeling over zichzelf denkt?

Commissie en omissie vertekeningen

Commissie: de neiging tot actie in plaats van inactiviteit

omissie: de neiging tot inactiviteit in plaats van actie

we hebben deze allemaal, maar gebruiken ze vaak in de verkeerde instellingen. Bij de behandeling van patiënten met een laag risico hebben we de neiging om fouten van de Commissie te maken door te veel tests te bestellen, terwijl we beter af zouden zijn niets te doen. Bij reanimatie aarzelen we vaak om te handelen. De uitgangssituatie waar we waarschijnlijk naar moeten streven is Commissie in reanimatie en weglating anders.

Confirmation bias

wanneer u een mening hebt gevormd, heeft u de neiging alleen het bewijs op te merken dat u ondersteunt en het tegendeel te negeren. Bijvoorbeeld, een patiënt zou kunnen presenteren met een kloppende unilaterale hoofdpijn, fotofobie, en misselijkheid die je doet denken over migraine. U kunt horen dat er een familiegeschiedenis van migraine is, maar onbewust het feit negeren dat de patiënt het begin beschreef als een donderslag.

een poging tot ontkenningis een essentiële wetenschappelijke strategie. We weten allemaal dat je niet kunt bewijzen dat de verklaring “alle zwanen zijn wit” gewoon door het observeren van witte zwanen, want het maakt niet uit hoeveel je observeert, de volgende zou kunnen bewijzen dat je het mis. Echter, het zoeken naar de enkele zwarte zwaan zal u toelaten om zeker te bewijzen dat “alle zwanen zijn niet Wit”. Om dit in geneeskunde te vertalen, moeten we bij het zien van een zwaarlijvige patiënt met brandende retrosternale pijn op de borst geen bewijs zoeken dat zou kunnen bevestigen dat dit GERD is, maar eerder moeten we proberen die theorie te ontkrachten (door op zoek te gaan naar ACS.)

diagnosemoment

zie verankering

Feedbacksanctie

een factor die andere diagnostische fouten kan versterken die met name vaak voorkomen in spoedeisende geneeskunde. Het idee is dat er een aanzienlijke vertraging kan zijn totdat men de gevolgen van een cognitieve fout ziet, of dat ze die gevolgen helemaal niet zien, en daarom wordt gedrag versterkt. We worden bijvoorbeeld zwaar bekritiseerd als we een diagnose missen, maar we zien nooit de resultaten van een verhoogd CT-gebruik (er is feedback sanctie in die zin dat eventuele kanker veroorzaakt zal niet worden geïdentificeerd voor decennia), daarom zijn we bevooroordeeld naar meer CT-gebruik.

Frame-effect

uw beslissingen worden beïnvloed door de manier waarop u de vraag formuleert. Bijvoorbeeld, bij de beslissing om een CT te bestellen, is het belangrijk of je de 1/100 kans op het missen van een dodelijke aandoening of de 99/100 kans dat de patiënt in orde is overweegt.Ook uw beslissingen worden beïnvloed door de context waarin de patiënt wordt gezien en de bron van de informatie. U heeft meer kans om een AAA te missen bij een patiënt die u ziet in de ambulante zone dan wanneer u exact dezelfde patiënt in een reanimatiekamer zou zien.

fundamentele attributiefout (b.v. negatieve stereotypering)

een overwicht van de persoonlijkheid van een individu als de oorzaak van zijn problemen in plaats van rekening te houden met potentiële externe factoren. Met andere woorden, we hebben de neiging om patiënten de schuld te geven voor hun ziekte. We hebben bijvoorbeeld de neiging om zwaarlijvige mensen de schuld te geven in plaats van rekening te houden met de sociale en economische factoren die obesitas veroorzaken. Evenzo, als je hoort over een arts die een MI mist, heb je de neiging om te denken dat de arts iets verkeerd moet hebben gedaan, in plaats van de context van de diagnose in de spoedeisende hulp en de moeilijkheid van zeer gevarieerde klinische presentaties te overwegen.

gokverval

het onjuiste geloof dat kans zichzelf corrigeert. Bijvoorbeeld, als een individu flips een munt en krijgt koppen 10 keer op een rij, is er een neiging om te geloven dat de volgende flip is meer kans op staarten. In de spoedeisende hulp, zou men 3 patiënten op een rij met longembolie diagnosticeren, en daarom geloven dat het onwaarschijnlijk is dat de volgende patiënt ook een PE zal hebben, ondanks het feit dat de patiënten duidelijk niet verwant zijn. Dit leidt tot een vorm van verwaarlozing van de basisrente, waarbij de schijnwaarschijnlijkheid op ongepaste wijze wordt aangepast op basis van irrelevante feiten.

hindsight bias

het kennen van de uitkomst kan onze perceptie van gebeurtenissen in het verleden aanzienlijk beïnvloeden. We zien dit vaak in medische rechtszaken, waar deskundigen de handelingen van de arts beoordelen, maar worden beïnvloed door het al kennen van de uitkomst van de zaak.

Informatiebias

de neiging om te geloven dat hoe meer informatie men kan verzamelen om een diagnose te ondersteunen, hoe beter. Dit kan vooral problematisch worden bij het overwegen van ordegevolgen, zodat nieuwe informatie hoger wordt gewaardeerd dan eerder verkregen informatie, potentieel scheeftrekkend iemands redenering.

Ordeffecten (ook bekend als primacy, recentheid)

dit verwijst naar het feit dat informatieoverdracht plaatsvindt als een U-vormige functie. We hebben de neiging om informatie te onthouden vanaf het begin van een ontmoeting en het einde van een ontmoeting. Dit kan gerelateerd zijn aan verankeren, in die zin dat we ons richten op het eerste wat een patiënt zegt en verankeren op die informatie, ongeacht welke andere informatie we krijgen. Besteleffecten zijn vooral belangrijk bij overgangen van zorg.

het spelen van de kansen

Dit is de neiging om, wanneer men geconfronteerd wordt met dubbelzinnige presentaties, een goedaardige diagnose aan te nemen. U vertrouwt op het feit dat goedaardige diagnoses zijn gebruikelijk om de schade van een verkeerde diagnose te verminderen. Dit is in wezen het tegenovergestelde van de standaard emergency “worst first” mentaliteit. Het is ook het tegenovergestelde einde van het spectrum van verwaarlozing van de basisrente.

Posterior probability error

de kans op een diagnose wordt te sterk beïnvloed door eerdere voorvallen. Het is het tegenovergestelde van de gokker ‘ s misvatting. Bijvoorbeeld, als u diagnosticeert 12 rechte patiënten met spierrugpijn, is er een neiging om de 13e diagnosticeren als hetzelfde. Dit is nauw verbonden met de beschikbaarheid bias.

voortijdige sluiting

Dit is de neiging om te vroeg in een diagnostisch proces te stoppen, een diagnose te accepteren voordat alle noodzakelijke informatie wordt verzameld of alle belangrijke alternatieven worden onderzocht. Dit is een overkoepelende categorie die een aantal andere fouten kan omvatten. In wezen kan elke cognitieve fout resulteren in het geloof dat we al tot de juiste diagnose zijn gekomen en verdere verificatie voorkomen. Het idee is: “wanneer de diagnose wordt gesteld, stopt het denken.”

representativiteit restriction (aka prototypical error)

de neiging om de waarschijnlijkheid van een diagnose te beoordelen op basis van een typisch prototype van de diagnose. De waarschijnlijkheid van de ziekte is volledig gebaseerd op hoe nauw de huidige presentatie wordt vertegenwoordigd door dat typische prototype. Het resultaat is dat atypische presentaties van ziekten meer kans om te worden gemist. “Als het eruit ziet als een eend en kwaakt als een eend, moet het een eend zijn”.

zoeken tevredenheid

de neiging om te stoppen met zoeken als u iets gevonden hebt. Dit is de reden dat we de tweede breuk op de röntgenfoto missen zodra we de eerste identificeren.

verzonken kosten drogreden

wanneer men eenmaal in iets investeert, is het zeer moeilijk om het los te laten, zelfs als die oorspronkelijke investering nu irrelevant is. In de geneeskunde, kan dit gebeuren wanneer een arts voelt intellectueel geïnvesteerd in een bepaalde diagnose. Als een arts na lange tijd en energie tot één diagnose komt, kan het moeilijk zijn om die inspanningen (de verzonken kosten) over het hoofd te zien en de diagnose opnieuw te overwegen als er nieuwe gegevens beschikbaar komen. Sutton ‘ s law is gebaseerd op het verhaal van de bankrover Willie Sutton, die op de vraag waarom ze banken beroofde, antwoordde: “omdat daar het geld is.”Het idee is dat we onze diagnostische strategie moeten richten op het voor de hand liggende. Dit wordt een fout (Sutton ‘ s slip) wanneer andere dan de voor de hand liggende mogelijkheden niet voldoende aandacht krijgen. Bijvoorbeeld, de voor de hand liggende diagnose voor de 10e koorts, snotterig, hoesten kind van de dag tijdens het griepseizoen is griep, maar het zou een vergissing zijn geen rekening te houden met andere mogelijke oorzaken van de koorts.

triage cueing (bijv. geografie is Bestemming)

wanneer diagnostische beslissingen worden beïnvloed door de oorspronkelijke triagecategorie waarin een patiënt wordt geplaatst. (Een vorm van diagnose momentum – de triage Verpleegkundige gediagnosticeerd de patiënt als “niet ziek”, daarom moet de patiënt niet ziek zijn. Er zijn vele vormen van triage, van patiënten zelf-triaging tot verschillende niveaus van zorg, om de verwijzingen die u uit de spoedeisende hulp afdeling die cue uw consultants op basis van uw beoordeling.

Ying Yang bias

de overtuiging dat een patiënt onmogelijk een diagose kan hebben omdat ze al aan een veelheid van negatieve tests zijn onderworpen. (Ie. ze zijn opgefokt door de ying-yang.) Dit is een combinatie van diagnosemoment (waarbij de diagnose ‘niets’ is) en basisrate verwaarlozing (u overschat de eerder negatieve tests en wijst een te lage pre-test waarschijnlijkheid toe).

(Dank je wel Aaron Skolink @ToxCCM dat je erop wees dat ik dit van de lijst had laten staan.)

Zebra retraite

alleen omdat deze zelden voorkomt, zich terugtrekken van een zeldzame diagnose. Vaak is dit omdat een arts niet wil de reputatie te ontwikkelen als onrealistisch of verspilling van middelen. Dit gebeurt langs een spectrum met beschikbaarheid bias en base rate verwaarlozing. Als u nooit werken aan zeldzame diagnoses, dat kan een zebra retraite vertegenwoordigen. Echter, als je vaak op zoek bent naar zebra ‘ s, dat zou een base-rate verwaarlozing vertegenwoordigen en zal resulteren in over-diagnose en verspilde middelen.

naast deze specifieke cognitieve vooroordelen, zijn er vele factoren waarvan we ons bewust moeten zijn dat onze kans op het maken van cognitieve fouten toeneemt.

• cognitieve overbelasting
• hoge beslissingsdichtheid
• onderbrekingen of afleidingen
• slaaptekort (cognitieve besluitvorming heeft de neiging om zijn dieptepunt te bereiken om 3-4 uur. Sommige studies gelijk cognitieve prestaties op het moment met wettelijk dronken.)
• circadiaanse dyssynchroniciteit
• vermoeidheid
• emotionele stoornissen (affectieve toestand))

volgende week zal ik doorgaan met Deel 3 van deze serie, waarin een aantal manieren worden geschetst die deze fouten kunnen beperken.

Overig schuim

er zijn 3 uitstekende episodes van spoedeisende geneeskunde gevallen over besluitvorming en cognitieve fouten:

• Aflevering 11: Cognitieve besluitvorming en medische fout
• Episode 62 diagnostische besluitvorming in Spoedeisende Geneeskunde
• Episode 75 besluitvorming in EM – cognitieve Debiasing, situationeel bewustzijn & Voorkeursfout

Croskerry P. klinische cognitie en diagnostische fout: toepassingen van een duaal procesmodel voor redeneren. Adv Gezondheid Sci Education Theorie Praktijk. 2009; 14 Suppl 1: 27-35. PMID: 19669918

Croskerry P. Diagnostic Failure: A Cognitive and Affective Approach. In: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Vooruitgang in patiëntveiligheid: Van onderzoek tot uitvoering (deel 2: concepten en methodologie). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2005 Feb. PMID: 21249816

Croskerry P. ED cognition: any decision by anyone at any time. CJEM. 2014;16:(1)13-9. PMID: 24423996

Croskerry P. Het belang van cognitieve fouten in diagnose en strategieën om deze te minimaliseren. Acad Med. 2003;78:(8)775-80. PMID: 12915363

Croskerry P. van hersenloos naar bewust oefenen-cognitieve vooringenomenheid en klinische besluitvorming. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID: 23802513

Groopman, J. (2008). Hoe Dokters Denken, Houghton Mifflin Harcourt.Tversky A, Kahneman D. arrest on Uncertainty: Heuristics and Biases. Wetenschap. 1974;185:(4157)1124-31. PMID: 17835457