Cognitieve symptomen bij schizofrenie herkennen en behandelen van cognitieve tekorten bij schizofrenie

• begrijpen hoe deze leiden tot schema ‘s die de Globale perceptie verstoren en iemands repertoire van reacties beperken

• gedachten en schema’ s in vraag stellen en veranderen en zo cognitieve herstructurering bereiken

een veel voorkomende metafoor voor succesvolle cognitieve gedragstherapie is dat een patiënt het glas als “halfleeg” ziet en laat zien dat zelfs “halflege” glazen tegelijkertijd “halfvol” zijn.”

daarentegen maakt cognitieve herstel, ontwikkeld door neuropsychologen die aanvankelijk technieken gebruikten om personen met traumatisch hersenletsel te helpen, gebruik van oefeningen-veel computergebaseerde-en andere technieken om patiënten te helpen met tekorten in onderliggende processen die leiden tot stoornissen in het denken. Cognitieve sanering is niet gericht op verstoringen in globale schema ‘ s maar op neurocognitieve processen die moeten worden versterkt of omzeild door hulpwegen.

farmacotherapie voor cognitieve symptomen gebruikt medicijnen om disfuncties te corrigeren in de processen die ten grondslag liggen aan het denken. Uiteindelijk zullen we manieren vinden om cognitieve herstel te combineren met farmacologische interventies in de behandeling van cognitieve symptomen bij schizofrenie en andere neuropsychiatrische aandoeningen.

een uitstekende operationele definitie van cognitie,zoals deze in dit artikel wordt geconceptualiseerd, is die van Medalia en Revheim, 12 leiders op het gebied van cognitieve sanering. “Cognitie verwijst naar denkvaardigheden, de intellectuele vaardigheden die je in staat stellen om informatie waar te nemen, te verwerven, te begrijpen en erop te reageren. Dit omvat de mogelijkheden om aandacht te besteden, te onthouden, informatie te verwerken, problemen op te lossen, informatie te organiseren en te reorganiseren, te communiceren en te handelen op informatie.”1(p5)

in de jaren zeventig en tachtig hebben empirische studies onderzoekers ertoe gebracht om voor te stellen dat schizofrenie wordt gezien als een aandoening die meer dan één onderliggend proces omvat.2-4 in de jaren 1990, toen farmaceutische bedrijven atypische antipsychotica op de markt brachten als middelen die zowel negatieve als positieve symptomen verbeterden, naast het hebben van minder motorische nadelige effecten, werd het concept van schizofrenie als een multidimensionale aandoening algemeen aanvaard.5

beoordeling van cognitie

grootschalige onderzoeken van farmaceutische bedrijven, samen met door onderzoekers geïnitieerde onderzoeken waarop zij zijn gebaseerd, werden vaak gebruikt voor 1 of meer van de volgende scoreschalen voor de ernst van symptomen:

• the Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS)6

• the Scale for the Assessment of Positive Symptoms (sans)7

* the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)8

grootschalige studies leverden gegevens op voor SANS/SAPS en de panss-beoordeelde symptomen, die leidden tot de goedkeuring van risperidon, olanzapine, quetiapine, ziprasidone en aripiprazol en maakten factoranalyse mogelijk.

factoranalyse van de sans/SAPS-ratings bracht 3 factoren aan het licht: positieve, negatieve en ongeorganiseerde symptomen. Factoranalyse van de PANSS-beoordeelde symptomen onthulde 5 factoren: positieve, negatieve, dysfore stemming, opwinding/vijandigheid (soms genoemd activering), en cognitieve (soms genoemd autistische preoccupatie) symptomen. Voor zowel SANS als SAPS, werden slechte prestaties op neuropsychologische tests gevonden om met de negatieve en ongeorganiseerde factoren te correleren. Negatieve symptomen waren gerelateerd aan slechte prestaties op testen van verbale leren en geheugen, verbale vloeiendheid, visueel geheugen, en visueel-motorische sequencing, terwijl ongeorganiseerde symptomen werden gecorreleerd met een lager verbaal IQ en een slecht concept bereiken.9

voor de PANSS bleken slechte prestaties op neuropsychologische tests te correleren met de negatieve en cognitieve/autistische preoccupatiefactoren, maar niet met de ernst van de positieve symptomen. In een studie door Opler en collega ‘ s werden 10 PANSS negatieve symptomen geassocieerd met moeilijkheden bij het uitvoeren van de Wisconsin Card Sorting Test (WCST), een maat voor executive functioning en prefrontale integriteit. Bell en collega ‘ s11 vonden dat de panss cognitieve factor significant correleerde met slechtere prestaties op alle neuropsychologische tests in een uitgebreide batterij die de WCST omvatte.Het is duidelijk dat er nog belangrijke vragen moeten worden beantwoord over de vraag of neurocognitieve tekorten het best kunnen worden geconceptualiseerd als correlaten van negatieve en ongeorganiseerde symptomen of dat ze een aparte onafhankelijke eigenschap zijn. In de mate dat neurocognitieve tekorten correleren met negatieve en ongeorganiseerde symptomen, moeten we ook beter begrijpen hoe ze onderliggende bijdragen aan deze symptoomdimensies.

het NIMH-initiatief, Meet-en behandelingsonderzoek ter verbetering van de cognitie bij schizofrenie (MATRICS) heeft het proces voor de behandeling van cognitieve tekorten bij patiënten met schizofrenie op gang gebracht. Het heeft deskundigen samengebracht en een consensusbatterij ontwikkeld om door de FDA en vermoedelijk andere regelgevende instanties te worden gebruikt, om de doeltreffendheid van nieuwe medicijnen voor de behandeling van cognitieve symptomen bij schizofrenie te evalueren.12 Zoals getoond in de tabel, bestaat de resulterende MATRICS Consensus Cognitive Battery uit 10 tests Die 7 cognitieve domeinen beoordelen.13

de rol van neurochemische systemen

drie neurochemische systemen zijn naar voren gekomen als potentiële doelwitten voor farmacologische middelen: de cholinerge, D1 dopamine en N–methyl–D-aspartaat (NMDA) glutamaatsystemen. Hoewel niet de enige systemen voorgesteld en het onderzoeken waard, de consensus lijkt te zijn dat deze 3 bieden de meeste belofte.

bij het bespreken van deze systemen, in plaats van het catalogiseren van lopende of recent afgeronde klinische proeven, richt ik me op manieren waarop praktiserende clinici kunnen beginnen met het richten op deze systemen. Aangezien er geen FDA-goedgekeurde medicijnen voor de behandeling van cognitieve symptomen bij schizofrenie, elk voorgesteld gebruik van een momenteel beschikbaar medicijn voor de behandeling van cognitieve symptomen bij schizofrenie is per definitie een off-label gebruik. Het off-label gebruik van medicijnen goedgekeurd voor andere doeleinden is geschikt, maar moet evidence-based zijn, besproken met de patiënt, en het beste alternatief.

farmacotherapie dient te worden gebruikt in combinatie met andere psychosociale interventies. In het geval van cognitieve symptomen, kan het combineren van farmacotherapie met cognitieve sanering, naast meer traditionele benaderingen, leiden tot een betere kwaliteit van leven en sneller herstel.

het cholinerge systeem

in de jaren zeventig werd vastgesteld dat de ziekte van Alzheimer voornamelijk werd veroorzaakt door de degeneratie van acetylcholine (ACH) of cholinerge neuronen die afkomstig zijn van de nucleus basalis van Meynert. Deze historische bevinding was aan de ene kant verrassend, omdat men dacht dat meer wijdverbreide neurochemische tekorten zouden worden gevonden. Aan de andere kant was het consistent met tientallen jaren werk dat aantoonde dat anticholinerge medicijnen cognitieve functies en, in het bijzonder, geheugen in niet-klinische populaties verstoorden. Wat schizofrenie betreft, wijst een kleine maar overtuigende literatuur erop dat anticholinergica de therapeutische werking van neuroleptica tegengaat.Uit recente klinische onderzoeken blijkt dat zowel muscarine-als nicotine-agonisten veelbelovend zijn voor de behandeling van cognitieve symptomen van schizofrenie.15-16

in afwachting van nieuwe cholinerge agonisten, kunnen we beginnen met het aanpakken van het cholinerge tekort bij schizofrenie. De eerste is om “geen kwaad te doen” door het gebruik van zeer anticholinerge regimes te vermijden die cognitieve tekorten kunnen verergeren. Als bijvoorbeeld het gebruik van anticholinergica voor de behandeling van extrapiramidaal syndroom (EPS) cognitieve symptomen lijkt te verergeren, overweeg dan amantadine, dat EPS behandelt maar geen anticholinerge stof is. In een dubbelblinde, cross-over studie toonden Silver en Geraisy17 aan dat biperideen (een anticholinerge stof), maar niet amantadine, interfereert met het geheugen en, in het bijzonder, het visuele geheugen.

het is uiterst belangrijk om mensen met schizofrenie te helpen stoppen met roken; houd er echter rekening mee dat zij kunnen roken omdat nicotine hun cognitieve symptomen verbetert. Terwijl het roken zelf moet stoppen, nicotine vervangende therapie kan nodig zijn om voor onbepaalde tijd worden voortgezet om een verslechtering van de cognitie te voorkomen.

D1 dopamine-gemedieerde processen

er is een verband aangetoond tussen prefrontale disfunctie en de cognitieve tekorten waargenomen bij schizofrenie.18,19 Goldman-Rakic20 heeft gesuggereerd dat verstoring van de D1 dopamine receptor activiteit kan bijdragen aan de cognitieve symptomen van schizofrenie, terwijl stimulatie van de D1 dopamine receptor cognitie verbetert.21

Modafinil bleek de verbale geheugenspanning, het visuele geheugen en de ruimtelijke planning op korte termijn te verbeteren bij patiënten met chronische schizofrenie. Het is redelijk om te veronderstellen dat het dit doet, ten minste gedeeltelijk, door het stimuleren van D1 dopamine receptoren.22

hypofunctie van het nmdaglutamaatsysteem

in de jaren tachtig was fencyclidine (PCP), “angel dust”, een veelgebruikte recreatieve drug. Sommige mensen werden naar psychiatrische spoedeisende hulp afdelingen gebracht met schizofrenie-achtige symptomen, waaronder positieve, negatieve en cognitieve symptomen. De hypothese dat schizofrenie een gevolg kan zijn van hypofunctie van het NMDA-glutamaatsysteem kwam naar voren toen bleek dat PCP calciumefflux blokkeerde via kanalen die door NMDA-glutamaatreceptoren worden gecontroleerd.

in het NMDA–glutamaatsysteem leidt de binding van glutamaat aan een subgroep van receptoren tot het openen van het calciumkanaal, maar alleen als een tweede plaats gelijktijdig wordt ingenomen door glycine of D-serine, die beide door astrocyten in de synaps worden afgegeven. Glycine ‘ s actie wordt beëindigd wanneer het bindt aan een glycine transporter eiwit en wordt teruggebracht naar de astrocyten waar het wordt geoxideerd. Hoge doses dieetglycine toegevoegd aan antipsychotische regimes kan leiden tot klinische verbetering, maar in de klinische praktijk, glycine–geïnduceerde misselijkheid beperkt zijn nut.23

onlangs is een andere veelbelovende strategie ontstaan. De glycineniveaus in de synapsen kunnen door de inhibitors van het glycinevervoer worden verhoogd die glycine verhinderen de omringende astrocyten binnen te gaan. Hierdoor blijft er meer glycine in de synaps.

verscheidene glycinetransportremmers nemen momenteel deel aan of treden in klinische studies. Een veelbelovende kandidaat is n-methylglycine, of sarcosine.24 voorlopige studies geven aan dat toegevoegd aan antipsychotica, 1 tot 2 g sarcosine per dag kan leiden tot een significante verbetering van positieve, negatieve en cognitieve symptomen.

conclusie

het volgende decennium zou nieuwe geneesmiddelen moeten opleveren die cognitieve symptomen bij schizofrenie zullen behandelen. Tijdens het beoefenen van clinici wachten op deze nieuwe middelen, dit artikel suggereert farmacologische middelen en strategieën die cognitieve symptomen bij personen met schizofrenie kunnen verbeteren.

geneesmiddelen vermeld in dit artikel
Amantadine (Symmetrel)
Aripiprazol (Abilify)
Biperiden (Akinetone)
Modafinil (Provigil)
Olanzapine (Zyprexa)
Quetiapine (Seroquel)
risperidon (Risperdal)
Sarcosine
Ziprasidone (Geodon)

referenties1. Medalia A, Revheim N. Dealing With Cognitive Disfunctie Associated With Psychiatric Disabilities:Een handboek voor Families en vrienden van personen met psychiatrische stoornissen.Albany, NY: New York State Office of Mental Health; 2002.
2. Strauss JS, Carpenter WT, Bartko JJ. De diagnose en het begrip van schizofrenie, III: speculaties over de processen die ten grondslag liggen aan schizofrene symptomen en tekenen. Schizofr Bull.1974; 11: 61–69.
3. Crow TJ. Moleculaire pathologie van schizofrenie: meer dan één ziekteproces? Br Med J. 1980; 280: 66â € ” 68.
4. Andreasen NC, Olsen S. negatieve v positieve schizofrenie. Definitie en validatie. Arch Gen Psychiatrie.1982; 39: 789â € ” 794.
5. Opler LA, Hwang MY. Schizofrenie: een multidimensionale stoornis. Psychiatr Ann.1994; 24: 491â € ” 495.
6. Andreasen NC. De schaal voor de beoordeling van negatieve symptomen (SANS).Iowa City: The University of Iowa; 1983.
7. Andreasen NC. De schaal voor de beoordeling van positieve symptomen (SAPS).Iowa City: The University of Iowa; 1984.
8. Kay SR, Opler LA, Fiszbein A. The Positive andNegative Syndrome Scale (PANSS) Manual.Toronto: Multi–Health Systems Inc; 2006.
9. O ‘ Leary DS, Flaum M, Kesler ML, et al. Cognitieve correlaten van de negatieve, ongeorganiseerde en psychotische symptoomdimensies van schizofrenie. J Neuropsychiatrie Clin Neurosci.2000; 12: 4â € ” 15.
10. Opler LA, Ramirez PM, Rosenkilde CE, Fiszbein A. neurocognitieve kenmerken van chronische schizofrene patiënten. J Nerv Ment Dis.1991; 179: 638â € ” 640.
11. Bell MD, Lysaker PH, Milstein RM, Beam Goulet JL. Gelijktijdige geldigheid van de cognitieve component van schizofrenie: relatie van PANSS-scores met neuropsychologische beoordelingen. Psychiatrie res. 1994; 54: 51â € ” 58.
12. Buchanan RW, Davis M, Goff D, et al. Een samenvatting van de FDA ‘NiMH’ MATRICS workshop over klinische trial design voor neurocognitieve drugs voor schizofrenie. Schizofr Bull.2005; 31: 5â € ” 19.
13. Nuechterlein KH, Green MF, Kern RS, et al. De MATRICS Consensus Cognitive Battery, deel 1: test selectie, betrouwbaarheid en geldigheid. Ik Ben J Psychiatrie.2008; 165: 213.
14. Singh MM, Kay SR. een vergelijkende studie van haloperidol en chloorpromazine in termen van klinische effecten en therapeutische omkering met benztropine bij schizofrenie. Theoretische implicaties voor potentieverschillen tussen neuroleptica. Psychofarmacologia.1975; 43: 103â € ” 113.
15. Shekhar A, Potter WZ, Lightfoot J, et al. Selectieve muscarinereceptoragonist xanomeline als nieuwe behandelingsbenadering voor schizofrenie. Ik Ben J Psychiatrie.2008; 165: 1033â € ” 1039.
16. Freedman R, Olincy A, Buchanan RW, et al. Initiële fase 2-studie met een nicotine-agonist bij schizofrenie. Ik Ben J Psychiatrie.2008; 165: 1040â € ” 1047.
17. Silver H, Geraisy N. effecten van biperiden en amantadine op het geheugen bij medicinale chronische schizofrene patiënten. Een dubbel blind kruis over studie. Br J Psychiatrie.1995; 166: 241â € ” 243.
18. Merriam AE, Kay SR, Opler LA, et al. Neurologische tekenen en de positieve negatieve dimensie bij schizofrenie. Biol Psychiatrie.1990; 28: 181–192.
19. Wolkin A, Angrist B, Wolf A, et al. Laag frontaal glucosegebruik bij chronische schizofrenie: een replicatiestudie. Ik Ben J Psychiatrie.1998; 145: 251â € ” 253.
20. Goldmanâ € ” Rakic PS. De relevantie van dopamine d1 receptor in de cognitieve symptomen van schizofrenie. Neuropsychofarmacologie.1999; 21: S170–S180.
21. Goldman—Rakic PS, Castner SA, Svensson TU, et al. Gericht op de dopamine D1 receptor bij schizofrenie: inzichten voor cognitieve dysfunctie. Psychofarmacologie (Berl).2004; 174: 3 € ” 16.
22. Turner DC, Clark L, Pomarol Clotet E, et al. Modafinil verbetert de cognitie en attention set shifting bij patiënten met chronische schizofrenie. Neuropsychofarmacologie.2004; 29: 1363â € ” 1373.
23. Javitt DC, Zylberman I, Zukin SR, et al. Verbetering van negatieve symptomen bij schizofrenie door glycine. Ik Ben J Psychiatrie.1994; 151: 1234â € ” 1236.
24. Tsai G, Lane HY, Yang P, et al. Glycine transporter I inhibitor, n ‘ methylgycine (sarcosine), toegevoegd aan antipsychotica voor de behandeling van schizofrenie. Biol Psychiatrie.2004; 55: 452â € ” 456.