Collagene spruw is niet altijd geassocieerd met sombere resultaten: een clinicopathological studie van de 19 patiënten

> Evaluatie van Subepithelial Collageen
klinische kenmerken
histologische bevindingen
evaluatie van intra-epitheliale lymfocyten
Associatie van subepitheliale fibrose met Ziektepresentatie, respons op behandeling en resultaat
endoscopie-en Colonoscopiebevindingen
Follow-up biopten

> Evaluatie van Subepithelial Collageen

Tien kleine darm biopten van opeenvolgende, niet-geselecteerd volwassenen met normale villous architectuur (7 vrouwen, 3 mannen, gemiddelde leeftijd 63 jaar, bereik 23-87 jaar) die reflux oesofagitis (n=3), reactieve gastropathy (n=5) en Helicobacter pylori geassocieerde gastritis (n=2), diende als een set van controles. Met Trichrome gekleurde secties markeerden een dun, vaak discontinue, keldermembraan <1,5 µm in dikte (figuur 1a). Aangezien wordt voorgesteld dat patiënten met actieve coeliakie vaak subepitheliale membraandikking of fibrose hebben, werden 4, 11 trichrome-gekleurde biopten van 20 personen met actieve coeliakie, 10 elk met subtotaal en totale villous atrofie (15 vrouwen, 5 mannen, gemiddelde leeftijd 43 jaar, bereik 19-73 jaar) geëvalueerd. Subepitheliale keldermembraan dikte was vergelijkbaar met normale controles (< 1.5 µm) in 8 (40%) (figuur 1b) en 12 (60%) biopten vertoonden minimale fibrose (gemiddeld 3±0,7 µm, bereik 1-5 µm) (figuur 1c). Het criterium voor de’ minimale ‘ inclusie (en diagnostisch) van collageenhoudende aanwas voor deze studie was dus elk geval met een gemiddelde subepitheliale collageendikte van meer dan 5 µm (>gemiddelde+2 s.d. van actieve coeliakiecontroles).

de studiegevallen werden verdeeld in drie groepen: (1) lichte fibrose (>5 µm-10 µm, n = 6) – gesplitste en meerlagige collageenstrengen met ingesloten haarvaten (figuren 2a en b); (2) matige fibrose (>10 µm–20 µm, n=10)—collageenafzettingen van variabele dikte met stellaatuitbreidingen in de oppervlakkige lamina propria en langs laterale delen van villi en crypten (figuren 2c en d); (3) duidelijke fibrose (>20 µm, n=3)—dichte, gehyaliniseerde subepitheliale collageenbanden met een amorf uiterlijk die 1/3 tot 1/2 van de lamina propria innemen (figuren 2e en f). De meerderheid van de gevallen (12/19, 63%) over alle graad van fibrose had een fragmentarische verdeling van collageen (Tabel 2) en toonde significante variabiliteit in de mate van fibrose; negen (75%) hadden ten minste één biopsiestuk met diffuse fibrose (en ten minste één stuk zonder merkbare fibrose), twee (17%) vertoonden fibrose in alle stukken, hoewel sommige biopsiestukken slechts gedeeltelijke fibrose vertoonden, en één (8%) geval had een mengsel van gedeeltelijk fibrotische en normaal verschijnende stukken. Alle stukken met partiële fibrose vertoonden fibrose van minstens 1/3 van de lengte van de biopsie.

klinische kenmerken

de klinische kenmerken van de 19 studiepatiënten (15 vrouwen, 4 mannen, gemiddelde leeftijd 57 jaar, bereik 22-80 jaar) zijn samengevat in Tabel 1. Zeventien van de 19 (89%) personen hadden coeliakie, waarvan 3% (17/554) van alle coeliakiepatiënten die biopten in ons centrum hadden beoordeeld tijdens de studieperiode; 14 hadden positieve serologieën voor coeliakie en drie werden gediagnosticeerd voordat serologieën routinematig werden uitgevoerd, gebaseerd op histologische bevindingen en een reactie op glutenvrij dieet. Van deze patiënten hadden negen (53%) refractaire coeliakie op het moment dat de diagnose van collageneuze sprue werd gesteld (drie primaire en zes secundaire refractaire coeliakie, alle behalve één hadden refractaire coeliakie type I), zes (35%) hadden actieve coeliakie en twee (12%) waren goed onder controle met glutenvrij dieet (endoscopie werd uitgevoerd voor buikpijn en dysfagie-biopten toonden respectievelijk reactieve gastropathie en slokdarmulceratie). Van de 15 patiënten met refractaire coeliakie of actieve coeliakie had 67% een klassieke en 33% een atypische presentatie (Tabel 1). De gemiddelde duur van coeliakie was 10,2 jaar (spreiding 0-45 jaar). Vier patiënten hadden een initiële kinderdiagnose van coeliakie. Twee van deze patiënten (gevallen 13, 15) hadden verhoogd subepitheliaal collageen, ondanks dat ze goed onder controle waren met glutenvrij dieet bij presentatie, maar ze hadden een voorgeschiedenis van lange periodes van gluten inname voordat ze als volwassenen opnieuw de diagnose van coeliakie stelden. Twee patiënten (gevallen 9, 15) vertoonden ernstige atrofie, maar geen fibrose op biopsie 5 jaar voor hun diagnostische biopsie.

Tabel 1 klinische kenmerken van patiënten met collageneuze sprue

bij twee (11%) patiënten met niet-geclassificeerde sprue werd een immuungemedieerde etiologie van enteropathie waarschijnlijk geacht op basis van de atypische histologische kenmerken (zie rubriek ‘histologische bevindingen’) en de aanwezigheid van hypogammaglobulinemie bij de ene en auto-immune artritis bij de andere patiënt; coeliakie werd uitgesloten op basis van een combinatie van negatieve serologieën en non-respons op glutenvrij dieet. Anti-enterocyt antilichamen werden niet gedetecteerd bij deze twee patiënten.

alle patiënten met beschikbare informatie (n=6) waren HLA–DQ2+, waaronder één die geen coeliakie had. In totaal hadden 12 (63%) patiënten coëxistente auto-immuunziekten of immuunziekten (Tabel 1), 7/9 (78%) patiënten hadden microscopische colitis, terwijl lymfocytaire gastritis (n=2) en collageneuze gastritis (n=2) werden gedetecteerd bij 4/16 (25%) (Tabel 2). Bij twee patiënten werd een diffuus proces waargenomen dat het gehele maagdarmkanaal aantast (ofwel intra-epitheliale lymfocytose ofwel subepitheliale collageendepositie) (geval nr. 15, 18, Tabel 2). Geen van de patiënten had bewijs van inflammatoire darmziekte.

Tabel 2 collageneuze sprue: endoscopische en pathologische bevindingen

histologische bevindingen

totale en subtotale villousatrofie werd waargenomen in respectievelijk 68 en 32% van de gevallen (Tabel 2). In alle gevallen werd beschadiging van het oppervlakte-epitheel waargenomen en in de meerderheid (89%) werd loslating van het oppervlakte-epitheel waargenomen. In 68% van de gevallen werden neutrofielen waargenomen, maar er werd geen verband waargenomen tussen de aanwezigheid of locatie van neutrofielen en de mate van lamina propria-ontsteking of-fibrose. Het gemiddelde aantal eosinofielen per veld met hoog vermogen was significant hoger in gevallen met matige en duidelijke fibrose in vergelijking met die met lichte fibrose (32,5 en 44,7 vs 15,8, P=0,04), hoewel er geen verband werd waargenomen met de mate van lamina propria-ontsteking. Een immunohistochemische vlek voor gladde spierantigeen vertoonde in geen enkele groep een toename van het aantal myofibroblasten in de subepitheliale zone (gegevens niet getoond).

Eén geval van niet-geclassificeerde sprue (geval nr. 12, figuren 3a en b) vertoonde totale atrofie van de huid, beschadiging van het epitheliale oppervlak, matige chronische ontsteking van de lamina propria en zwelling door prominente lymfoïde follikels met reactieve germinale centra (nodulaire lymfoïde hyperplasie), neutrofielinfiltraat en cryptitis. Het tweede geval van niet-geclassificeerde sprue (zaak nr. 14, figuur 3c-f)) toonde totale huileus atrofie met crypt atrofie en verlies, uitgebreide pericryptale fibrose, en crypitis, verspreide crypten hadden apoptotische lichamen. Het inflammatoire infiltraat bestond uit lymfocyten, plasmacellen, neutrofielen, eosinofielen en histiocyten. Granulomen werden gezien in samenhang met degenererende crypten en mucine-extravasatie, die vooral prominent aanwezig was in brunners klieren. Vlekken voor bacteriële, schimmel, en virale organismen waren negatief in beide gevallen.

evaluatie van intra-epitheliale lymfocyten

vijftien van de 17 gevallen van coeliakie (88%) vertoonden verhoogde intra-epitheliale lymfocyten, maar de twee gevallen van niet-geclassificeerde sprue niet. De mate van intra-epitheliale lymfocytose en het percentage CD8+intra-epitheliale lymfocyten in alle geëvalueerde gevallen worden beschreven in Tabel 2. Het gemiddelde aantal intra-epitheliale lymfocyten verschilde niet significant tussen gevallen met lichte, matige en duidelijke fibrose (57, 38, 63, P=0,2). Een significante expansie van CD3 + CD8-intraepitheliale lymfocyten (50%) was beperkt tot gevallen met lichte (n=1) of matige (n=5) fibrose (Figuur 4).

Cytometry stroom werd uitgevoerd in vier gevallen, met inbegrip van drie van zes met significante CD3+CD8– intraepithelial uitbreidingen. In alle gevallen kwamen de CD8– intraepitheliale lymfocyten overeen met expansies van t-celreceptor-γδ+ lymfocyten (bereik 22-43% van alle gated cellen). Intra-epitheliale lymfocyten met afwijkend fenotype, namelijk gelijktijdig CD8-verlies en downregulatie van oppervlakte-CD3 en/of T-celreceptor, werden niet gedetecteerd.

polymerasekettingreactie voor t-celreceptor-β gen herschikking toonde polyclonale producten in 15/18 (83%) geteste gevallen (Tabel 2). Kleine klonen, in een polyclonale achtergrond, die in twee gevallen werden gezien, werden niet gedetecteerd in follow-up biopten, wat wijst op de aanwezigheid van voorbijgaande T-cel expansies met scheve T-cel receptor repertoires hetzij in het epitheliale compartiment of de lamina propria. Deze gevallen voldeden niet aan de criteria voor refractaire coeliakie type II.5 in slechts één geval werd een dominante kloon in de dunne darmbiopsie gedetecteerd. De intraepitheliale lymfocyten (CD3+ CD8+) ontbraken een afwijkend fenotype door immunohistochemische kleuring; nochtans, aangezien cytometry stroom in dit geval niet werd uitgevoerd, kon de oppervlakte-CD3 uitdrukking niet worden geëvalueerd. Dit geval werd geclassificeerd als refractaire coeliakie type II, aangezien zeldzame gevallen van refractaire coeliakie type II met vergelijkbaar fenotype zijn beschreven.Een klonaal product van dezelfde grootte werd ook gedetecteerd in de long van deze patiënt, maar niet in perifeer bloed.

Associatie van subepitheliale fibrose met Ziektepresentatie, respons op behandeling en resultaat

de klinische presentatie van patiënten met lichte fibrose was refractair (n=2) en actief (n=4) coeliakie, terwijl matige verdikking werd waargenomen bij personen met refractaire (n=4) en actieve coeliakie (n=2) en personen op glutenvrij dieet (n=2) of met niet-geclassificeerde sprue (n=2). Alle drie de individuen met duidelijke verdikking hadden refractaire coeliakie. Atypische presentatie van coeliakie werd waargenomen bij patiënten met alle fibrose-graden. Er was geen verband tussen een diaree overheersende presentatie en de mate van fibrose (4/6 met lichte fibrose vs 10/13 met matige/duidelijke fibrose, P=0,4). Evenzo verschilden de frequenties van coëxistente auto-immuunziekten/immuunziekten of andere gastro-intestinale pathologie niet significant tussen patiënten met lichte fibrose en patiënten met matige/uitgesproken fibrose (respectievelijk 3/6 vs 9/13, P=0,6 en 2/6 vs 7/13, p=0,6).

acht van de 17 patiënten met coeliakie (47%) deden het goed op glutenvrij dieet; vier met lichte en vier met matige fibrose. Twee van de laatste hadden secundaire refractaire coeliakie type I. de respons op glutenvrij dieet werd vaker gezien bij patiënten met lichte fibrose in vergelijking met patiënten met matige/uitgesproken fibrose, hoewel het verschil niet statistisch significant was (4/6 vs 4/13, P=0,3). Evenzo, hoewel niet statistisch significant, hadden patiënten die reageerden op een glutenvrij dieet een lagere frequentie van auto-immuunziekten/immuunziekten en andere gastro-intestinale pathologie in vergelijking met degenen die dat niet deden (4/8 vs 8/11, P=0,4, 2/8 vs 7/11, P=0,2).

drie patiënten hadden parenterale voeding nodig. Tien patiënten met fibrose in alle graden kregen immunomodulerende therapie. Een respons op immunomodulerende therapie werd gezien bij alle patiënten in verschillende klinische presentaties (Tabel 1). De respons was van voorbijgaande aard bij de patiënt met refractaire coeliakie type II. Eén patiënt (geval Nr. 17) met refractaire coeliakie type I had aanvankelijk immunomodulerende therapie nodig, maar doet het momenteel goed op een glutenvrij dieet, terwijl één patiënt (geval nr. 18) met refractaire coeliakie type I weigerde immmunomodulatory therapie en heeft aanhoudende ijzer-deficiëntie bloedarmoede op een glutenvrij dieet.

zestien van de 19 (84%) patiënten zijn momenteel in leven (gemiddelde follow-up van 3,7 jaar, bereik 0,4–9,9 jaar); twee van de patiënten waren na 3 en 5 maanden verloren gegaan voor follow-up. De patiënt met refractaire coeliakie type II stierf aan complicaties van ondervoeding 1,7 jaar na de diagnose van collageneuze sprue. Geen enkele patiënt ontwikkelde lymfoom.

endoscopie-en Colonoscopiebevindingen

bij 17 patiënten met beschikbare informatie was het endoscopische uiterlijk van het duodenale mucosa abnormaal bij de diagnose van collageneuze sprue (Tabel 2). Mucosale afwijkingen hielden aan bij alle acht patiënten die follow-up endoscopie ondergingen, met kwalitatieve veranderingen waargenomen in 6/8 (75%) gevallen. Ondanks aanhoudende endoscopische afwijkingen vertoonden respectievelijk 6/8 (75%) en 5/8 (63%) gevallen een verbetering van de villousarchitectuur en een vermindering van fibrose (zie rubriek ‘Follow-up biopten’). Deze bevindingen wijzen op een langzaam en mogelijk onvolledig (fragmentarisch) herstel, dat niet kan worden waargenomen bij endoscopie en parallelle waarnemingen bij ongecompliceerde coeliakie, waarbij is aangetoond dat endoscopie een lage gevoeligheid heeft bij het voorspellen van histologische veranderingen (50-80%).Geen van de patiënten had ulceraties of erosies bij de diagnose of follow-up. De dikke darm had een onopvallend uiterlijk in alle negen geëvalueerde gevallen.

Follow-up biopten

een vermindering van subepitheliaal collageen werd gezien bij 7 van de 11 (64%) patiënten met follow-up dunne darm biopten (0.3-3 jaar na de diagnose van collageneuze sprue) voor alle fibrose-graden (Tabel 2, figuren 5a en b), De dikte bereikt actieve coeliakiecontrole bereik in 5, met 1 geval elk met lichte of geen fibrose. Er werd een verbetering waargenomen bij twee patiënten met een glutenvrij dieet en bij vijf patiënten die werden behandeld met immunomodulerende therapie. Verminderde fibrose ging in alle gevallen gepaard met verminderde mate van huileus atrofie. Persisterende fibrose werd waargenomen bij vier patiënten (Tabel 2, figuren 5c en d). Eén patiënt kreeg immunomodulerende therapie, terwijl drie op een glutenvrij dieet zaten. De mate van villous atrofie verbeterde in twee gevallen en in twee gevallen werd geen verandering waargenomen. Intra-epitheliale lymfocytenaantallen waren in beide situaties vrij variabel en leken niet te correleren met histologische verbetering (Tabel 2).