colorectaal adenoom
overzicht
de verschillende nomenclaturen die worden toegepast op colorectaal adenomen, dysplasie en maligne poliepen kunnen verwarrend zijn. Helaas bestaan er geen uniforme geaccepteerde richtlijnen.10-12, 14 de meeste chirurgische pathologen gebruiken variaties van de 1989 WHO terminologie.11 in dit systeem, worden de termen dysplasie, adenocarcinoom in situ, intramucosal adenocarcinoom, en invasief adenocarcinoom geaccepteerd. Elk heeft een precieze betekenis Wanneer toegepast op colorectale poliepen en de juiste patiëntenzorg vereist dat de endoscopist, chirurg, en chirurgische patholoog de Betekenis van elk van deze termen begrijpen.
alle adenomen vertonen ten minste laaggradige epitheliale dysplasie. Zonder dysplasie, kan een adenoom niet worden herkend en onderscheiden van normale dikke darm mucosa. Laaggradige dysplasie wordt gekenmerkt door een lichte afname van de hoeveelheid intracellulair mucine, milde nucleaire uitbreiding met hyperchromasia, enige nucleaire stratificatie en een verhoogd aantal mitotische cijfers (Fig. 23-4). Toenemende mate van dysplasie (laaggradig tot hooggradig) tonen progressief verlies van intracellulair mucine, progressieve toename van nucleaire grootte met stratificatie, en een verlies van nucleaire polariteit. Adenocarcinoom in situ beschrijft de volgende stap in de dysplasie-carcinoomopeenvolging. Hier nemen de atypische klieren een complexe kribriform of back-to-back klierconfiguratie aan, maar het keldermembraan blijft intact (Fig. 23-5). Sommige deskundigen beschouwen adenocarcinoom in situ als deel van het spectrum van hoogwaardige klierdysplasie en rapporteren beide onder dezelfde termijn.Wanneer carcinomacellen alleen in de lamina propria of muscularis mucosae infiltreren, zijn termen zoals hoogwaardige klierdysplasie en adenocarcinoom in situ technisch niet langer van toepassing omdat beide een intact keldermembraan vereisen. Daarom is de term intramucosaal adenocarcinoom nauwkeuriger (Fig. 23-6).1,11 tenslotte, wanneer de cellen van het carcinoom submucosa (of voorbij) zijn binnengevallen wordt de laesie geëtiketteerd invasief adenocarcinoom. Invasie wordt steevast geassocieerd met een infiltratief patroon voor neoplastische klieren geassocieerd met tumor desmoplasie (Fig. 23-7). Deze tumor desmoplasia is uiterst nuttig in het erkennen van invasie van ten minste de submucosa, vooral in kleine biopsiespecimens.
de nomenclatuur controverse voornamelijk draait om de observatie dat infiltrerende carcinoomcellen in de dikke darm en het rectum niet klinisch significant worden (d.w.z. tot ze de submucosa zijn binnengedrongen.1,12,15,16 alleen poliepen die invasief adenocarcinoom bevatten, vereisen een beslissing voor aanvullende behandeling van de kant van de arts. Adenoom, adenocarcinoom in situ en zelfs intramucosaal adenocarcinoom missen gemetastaseerd vermogen en worden beschouwd als adequaat behandeld door polypectomie alleen.1,11,13,14,16 als gevolg hiervan pleiten sommige pathologen voor wijziging van de nomenclatuur om rekening te houden met klinisch gedrag en promulgate gebruik van de term hooggradige klierdysplasie om hooggradige dysplasie, adenocarcinoom in situ, en zelfs intramucosale adenocarcinoom te omvatten.10,14 hoewel de 1989 WHO richtlijnen aanvaard en gedefinieerd twee (low-grade, high-grade) of drie (milde, matige, ernstige) graden van dysplasie, adenocarcinoom in situ, en intramucosale adenocarcinoom, de auteurs van deze richtlijnen aanbevolen een soortgelijke gedrag-gebaseerde modificatie voor intramucosaal carcinoom en verklaarde dat “… intramucosale adenocarcinoom van de dikke darm is niet aangetoond metastaseren, en om deze reden ‘carcinoom in situ’ is meer geschikt.”11
de 2000 – versie van de WHO-classificatie voegde weinig verduidelijking toe en introduceerde nieuwe en nog meer verwarrende termen.14 de auteurs verklaarden dat het bepalende kenmerk van colorectaal adenocarcinoom is invasie door de muscularis mucosae in de submucosa. Eenmaal gedefinieerd, worden zorgwekkende letsels die niet aan dit criterium voldoen echter moeilijk te beschrijven. Bijvoorbeeld, definieert de 2000 WHO classificatie adenocarcinoma in situ en intramucosal adenocarcinoma als letsels met morfologische kenmerken van ” adenocarcinoma “beperkt tot het epitheel of dat” binnenvallen ” de lamina propria alleen en geen invasie door de muscularis mucosae. De WHO gaat verder te verklaren dat deze laesies hebben vrijwel geen risico van metastase. Volgens de WHO, de term “… high-grade intraepitheliale neoplasie is geschikter dan adenocarcinoom in situ en … intramucosale neoplasie is geschikter dan intramucosale adenocarcinoom.”In de versie van 2000, de WHO is van mening dat het gebruik van deze termen zal helpen voorkomen dat overbehandeling.14
de problemen met deze classificatie zijn talrijk. Het onnauwkeurige gebruik van de term invasie om laesies te beschrijven die niet per definitie invasief carcinoom zijn, is verwarrend. De mindere laesie van hoogwaardige intra-epitheliale neoplasie klinkt erger dan de term die wordt gebruikt om intramucosale adenocarcinoom (intramucosale neoplasie) te beschrijven. Bovendien zijn alle adenomen strikt genomen intraepitheliale neoplasie. Een poging om consensus te bereiken (grotendeels tussen oosterse en westerse pathologen)17-20 resulteerde in de Weense classificatie van gastro-intestinale (GI) neoplasie,20 weergegeven in Tabel 23-1.
problemen met het Weense systeem zijn onder meer: (1) onnauwkeurig gebruik van het woord invasie; (2) Categorie 4 “niet-invasieve” hooggradige neoplasie met potentieel gevaarlijke laesies (bijv. verdacht voor invasief adenocarcinoom); en (3) Categorie 5 “invasieve neoplasmata” met inbegrip van intramucosaal adenocarcinoom, waarvan algemeen wordt aangenomen dat het klinisch goedaardig is in de dikke darm en het rectum. Het is onwaarschijnlijk dat dit systeem van categorieën zonder klinische correlatie ooit brede acceptatie zal krijgen.
