Complex slaapapneu-syndroom
Abstract
complexe slaapapneu is de term die wordt gebruikt om een vorm van slaapstoornissen te beschrijven waarbij herhaalde centrale apneu ‘s (>5/uur) aanhouden of optreden wanneer obstructieve gebeurtenissen worden gedoofd met positieve luchtwegdruk (PAP) en waarvoor er geen duidelijke oorzaak is voor de centrale apneu’ s zoals narcotica of systolisch hartfalen. De drijvende krachten in de pathofysiologie worden beschouwd als ventilator instabiliteit geassocieerde oscillatie in PaCO2 arteriële partiële druk van kooldioxide, continue cositive luchtweg druk (CPAP) gerelateerde verhoogde CO2 koolstofdioxide eliminatie, en activering van de luchtwegen en pulmonale stretch receptoren triggering deze centrale apneus. De prevalentie varieert van 0,56% tot 18% zonder duidelijke voorspellende kenmerken in vergelijking met eenvoudige obstructieve slaapapneu. Prognose is vergelijkbaar met obstructieve slaapapneu. De centrale apneu component in de meeste patiënten op follow-up met behulp van CPAP therap, is verdwenen. Voor degenen met voortdurende centrale apneus op eenvoudige CPAP therapie, andere behandelingsopties omvatten bilevel PAP, adaptieve servoventilatie, permissieve stroombeperking en/of geneesmiddelen.
1.
obstructief slaapapneu-syndroom (OSAS) treft een groeiend deel van de algemene bevolking dat zowel mannen (15%) als vrouwen (5%) treft en staat algemeen bekend als “slaapstoornissen bij ademhalen” . OSAS is in verband gebracht met significante cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij onbehandelde patiënten . In OSAS, repetitieve ineenstorting van de bovenste luchtwegen vindt plaats, die uiteindelijk zal leiden tot O2 arteriële zuurstof desaturatie en opwinding. Continuous positive airway pressure (CPAP) is de standaardtherapie om de luchtweg te stabiliseren om herhaalde instorting te voorkomen. In mindere mate, centrale slaapapneus syndroom wordt gediagnosticeerd in ongeveer 5% van degenen die een slaapstudie ondergaan. Deze aandoening wordt gekenmerkt door verminderde ademhalingsregeling tijdens de slaap, wat resulteert in verminderde of afwezige ventilatie en verstoorde gasuitwisseling . Omdat het mechanisme achter de ontwikkeling van de centrale gebeurtenissen veel ingewikkelder is, is de reactie op CPAP vaak onvolledig en kan leiden tot CPAP mislukking . Voor sommige patiënten die CPAP behandeling voor OSAS ondergaan, CPAP therapie leidt tot de ontwikkeling van terugkerende centrale apneus of zelfs duidelijke periodieke ademhaling. Dit fenomeen van obstructieve gebeurtenissen of gemengde centrale en obstructieve gebeurtenissen met korte cycli van obstructie en de onvolledige respons op positieve luchtwegdruk (PAP) als gevolg van CPAP behandeling gerelateerde centrale gebeurtenissen is gelabeld “complex slaap apneu syndroom” (CompSAS) .
2. Definitie
Complex slaapapneu-syndroom (CompSAS) is een vorm van slaapstoornissen waarbij centrale apneu ‘ s aanhouden of ontstaan wanneer obstructieve voorvallen zijn verdwenen met PAP-therapie (zie Figuur 1). Volgens de thans aanvaarde definitie moeten de centrale voorvallen meer dan de helft van de resterende slaapstoornissen omvatten of leiden tot een periodiek ademhalingspatroon dat bij positieve luchtwegdruktherapie overheersend en storend wordt en moet de centrale apneu-index (CAI) > 5 voorvallen/uur zijn. Bilevel positieve luchtwegdrukventilatie in spontane modus kan het risico op centrale apneu ‘ s verhogen door de ventilatie te vergroten met een evenredige afname van kooldioxide. Er wordt actief gedebatteerd over de vraag of die met centrale apneus geassocieerd met narcotica of Cheyne-Stokes ademhaling als gevolg van systolisch hartfalen op te nemen. In de huidige definitie, Compsa ‘ s zou omvatten alleen patiënten van wie de centrale apneu niet elders in de centrale apneu stoornissen spectrum kan worden gediagnosticeerd. In een poging om deze populatie en de pathofysiologie die haar aanstuurt beter te definiëren, worden deze groepen niet in deze discussie opgenomen. Hoewel de diagnose van Compsa ‘ s met behulp van criteria controversieel zal blijven, is er behoefte aan een diagnostische categorie voor patiënten met behandeling emergent centrale apneu—vooral voor degenen bij wie de centrale apneu niet op te lossen met chronische CPAP behandeling. Complexe slaapapneu is ook variably genoemd CPAP-gerelateerde periodieke ademhaling, complexe verstoorde ademhaling tijdens de slaap , en CPAP-gerelateerde CSA, CSA tijdens CPAP .
de prevalentie van complexe slaapapneu is pas onlangs geëvalueerd. In een klinische beoordeling die degenen met hartfalen of narcotisch gebruik niet uitsloot, had 15% van de patiënten (34/223) die achtereenvolgens gedurende 1 maand werden geëvalueerd voor vermoede slaapstoornissen bij de ademhaling, CompSAS . Nochtans, is de prevalentie van dit syndroom enigszins veranderlijk gedeeltelijk toe te schrijven aan de heterogene populaties die/bestudeerd worden en wordt beduidend beà nvloed door factoren zoals verdovend gebruik, BMI, en andere comorbiditeiten speciaal hartverlamming. De beschreven slaapcentrum prevalentie varieert van 0.56% in de Westhoff studie uit Duitsland (uitgesloten patiënten met BNP l > 100 pg/mL) tot 18% gemeld in series van patiënten met chronisch hartfalen en OSAS .
3. Pathofysiologie
het onderscheiden van Compsa ‘ s van zowel OSA als CSA ontstond uit de noodzaak om de pathofysiologie van dit syndroom te karakteriseren en geschikte managementstrategieën te formuleren. De pathogenese is niet volledig begrepen, maar er wordt gedacht dat er een wisselwerking is van verschillende factoren die de pathofysiologie beïnvloeden (zie Figuur 2). De belangrijkste factoren worden verondersteld om de interactie van bovenste luchtwegobstructie en onstabiele centrale ventilator controle factoren evenals gastheeromstandigheden/kenmerken te omvatten . Er is voorgesteld dat CompSAS voornamelijk voorkomt tijdens onstabiele slaapstaten. In deze theorie is de ontwikkeling van Compsa ‘ s afhankelijk van de combinatie van ademhalingsinstabiliteit, veranderingen in de bovenste luchtweggerelateerde luchtstroomweerstand, variabele PaCO2-niveaus en oscillerende slaaptoestand. Tijdens het waken, wordt de ademhaling gecontroleerd door gecombineerde gedrags-en metabolische factoren naast centrale en perifere chemoreceptoren (halsslagader lichamen en medulla). Tijdens de slaap leidt het terugtrekken van de gedragscontrole van de beademing en een afgestompte chemoresponsiviteit op veranderingen in arterieel CO2 (PaCO2) en zuurstof (PaO2), evenals veranderingen in longvolumes en minieme beademing als gevolg van de slaaptoestand (REM versus Non REM), tot meer variabiliteit in PaCO2-spiegels. In de instelling van de terugkerende bovenste luchtwegobstructies met OSAS is de variabiliteit van PaCO2 nog duidelijker. Wanneer chronische terugkomende obstructie wordt opgelost door CPAP, stabiliseert de ventilatie de verbetering van de gasuitwisseling en verzacht de CO2-eliminatie. Als de ventilatoire reactie op stimuli is overdreven, kan de PaCO2 gemakkelijk dalen onder de apneic drempel resulterend in een centrale apneu . De centrale gebeurtenis op zijn beurt kan leiden tot een ontwaken dat leidt tot een slaap/wake toestand afhankelijke verandering in de ventilator rijden en de PaCO2 instelpunten voor ventilatie. Onder de juiste omstandigheden leidt dit tot een cyclisch fenomeen van centrale apneu, slaapstoornis, slaap begin, centrale apneu, slaapstoornis, enzovoort. Sommige patiënten kunnen een veel strakkere apneu drempel voor hyperpneu reactie (lagere breekpunt) waardoor ze gevoeliger voor periodieke ademhaling. Er moet ook worden opgemerkt dat degenen die meer kans hebben om tijdens de behandeling optredende Centralen aan te tonen, waarschijnlijk ook centrale gebeurtenissen op het polysomnogram tijdens het diagnostische gedeelte vertonen, naast overheersende obstructieve gebeurtenissen. Deze centrale gebeurtenissen worden prominenter tijdens CPAP therapie. Een ander potentieel mechanisme dat zou verklaren centrale apneus ontwikkelen met CPAP initiatie is het effect van PAP therapie op activering van long stretch receptoren leidt tot ventilatoire veranderingen. Wanneer long stretch receptoren worden gestimuleerd, volgt een centrale apneu via de Hering-Breuer reflex . Montesi et al. onlangs geà dentificeerd nasale maskers met inherente lek en mondlek als potentiële bronnen voor hypocapnie veroorzaakt centrale apneus in de setting van PAP therapie . Ten slotte kunnen externe en interne triggers met betrekking tot de patiëntencomorbiditeiten en de opdringerigheid van CPAP-therapie ook frequente opwinding veroorzaken, die op hun beurt leiden tot onstabiele slaap en oscillatie van PaCO2. Een schematische weergave van de pathofysiologie wordt geïllustreerd in Figuur 2.
schematische weergave van pathogenese van complex slaapapneu syndroom.
4. Klinische kenmerken
klinisch gezien is het fenotype van patiënten met Compsa ‘ s het meest vergelijkbaar met dat van een patiënt met OSA, en alleen wanneer CPAP-therapie wordt toegepast, kan men ze identificeren (zie Figuur 1). Uit deze studies die we hebben in geselecteerde populaties, blijkt dat degenen met complexe slaapapneu vaker Mannelijk zijn (>80% versus 60% met OSA). Hoewel het niet duidelijk is wat het exacte mechanisme is, kan een verhoogde hypercapnische beademingsreactie bij mannen een rol spelen . Er is iets hogere incidentie van ischemische hartziekten of hartfalen in vergelijking met patiënten met OSA, maar dit kan te wijten zijn aan bias inherent aan de populaties die in deze studies worden geëvalueerd. De body mass index (BMI) is typisch hoger dan de algemene bevolking die typisch in OSAS is; nochtans, in één studie, was de BMI met CompSAS iets lager dan met OSAS . Er kunnen klinisch relevante symptomen zijn die leiden tot detectie van Compsa ‘ s. In één studie was er een significant verschil in CPAP-gebruik en dyspneu in vergelijking met die met OSA. De behandelde CompSAS-patiënten meldden meer CPAP-verwijdering tijdens de slaap en dyspneu of luchthonger bij follow-up . In feite kan het voorspellen van de aanwezigheid van Compsa ‘ s niet volledig zijn na de eerste slaapstudie. Eén studie meldde dat, indien de proefpersoon bewijs had van centrale voorvallen in het baseline-onderzoek (centrale apneu-index >5), hij meer kans had om Compsa ‘ s te hebben, maar dit was niet statistisch significant en werd niet bewezen door meerdere daaropvolgende onderzoeken. De ernst van slaapapneu aanwezig op de eerste evaluatie lijkt aanhoudende centrale apneu te voorspellen terwijl op CPAP therapie. Patiënten met ernstige OSA of CSA in diagnostisch onderzoek hadden meer kans op persisterende centrale apneu ‘ s in daaropvolgende titratiestudies die in 2-3 maanden werden voltooid in lopende CPAP-therapie . De mate van verstoring van de slaaparchitectuur en de hypopneudichtheid in NonREM versus remslaap kunnen ook voorspellend zijn. In vergelijking met degenen met eenvoudige OSA ‘ s, hadden degenen met complexe slaapapneu in de daaropvolgende CPAP titratiestudie een hogere events/hour index in de nonREM slaap vergeleken met de REM slaap en een verhoogde arousal index .
5. Behandeling
5.1. Positieve Drukinrichtingen
een overzicht van de behandelingsopties is weergegeven in Figuur 4. Patiënten met Compsa ‘ s kunnen een behandelingsuitdaging vertegenwoordigen, en de optimale therapeutische benaderingen moeten nog worden verfijnd. Op basis van de voorgestelde mechanismen, lijkt het erop dat de meest kritische component van een behandeling voor Compsa ‘ s is het minimaliseren van de kans op ontwikkeling over ventilatie of hypocapnie. Dit omvat het richten van CPAP bij de laagste druk die de meeste obstructieve gebeurtenissen oplost en het vermijden van modaliteiten die de luchtweg of slaapstaat destabiliseren. In een recente retrospectieve beoordeling van 1286 patiënten die PAP-therapie kregen, vertoonde slechts 6,5% van de patiënten Compsa ‘ s tijdens het initiële CPAP-titratieonderzoek. Van degenen die aanvankelijk werden geïdentificeerd met Compsa ‘ s, onderging de helft () een titratieslaapstudie na een interval van CPAP-therapie, en 78,6% (33/42) van degenen vertoonde resolutie van de centrale apneu-component met CPAP . De Compsa ‘ s kunnen niet worden geïdentificeerd bij de eerste slaapstudies. De centrale apneus ontwikkelde de novo bij 4% van de OSAS-patiënten tijdens de follow-up van CPAP-therapie in één retrospectieve studie .
tot op dit punt werden CompSAS gedefinieerd door evaluatie van een eerste slaapstudie of door vervolgonderzoek met titratie slaapstudies. Het diagnosticeren van Compsa ‘ s zal een grotere uitdaging worden naarmate de praktijkprotocollen uit de gecontroleerde omgeving van de waargenomen slaapstudie worden verdreven naar beperkte slaapstudies thuis, gevolgd door autotitratie van PAP-therapie door de implementatie van kostenbeheersing in slaapgeneeskunde. Het is duidelijk dat autotitrating PAP apparaten variëren in vermogen om clinicus van opkomende centrale apneu waarschuwen. Clinici moeten zich bewust zijn van deze aandoening als een mogelijkheid bij mensen met ofwel een slechte respons op auto-titratie PAP-therapie (gebrek aan verbetering van slaapgerelateerde klachten) of onvermogen om dit type therapie te verdragen en pleiten voor de noodzaak van waargenomen titratietesten die nodig zijn om de aanwezigheid van Compsa ‘ s te bevestigen.
voor degenen met Compsa ‘s die geen CPAP hebben, kan het doorbreken van de cyclus van centrale apneu’ s, wat leidt tot opwinding en instabiliteit in de ventilatie, worden bereikt met ademhalingshulpmiddelen die zijn ontworpen om de ventilatie beter te controleren. Deze apparaten omvatten bilevel PAP in de spontane-timed (bilevel PAP-ST) modus en adaptieve servoventilatie (ASV) . Bilevel PAP-ST is een type niet-invasieve ventilatie die het pneumatische spalkeffect in de bovenste luchtwegen het oplossen van de obstructieve component en het stabiliseren van de ventilatie tijdens centrale apneu ‘s door het forceren van adem (getimede adem) tijdens episodes van centrale apneu’ s biedt. De expiratoire positieve luchtwegdruk (EPAP) is ingesteld om obstructieve apneus te elimineren, terwijl de inspiratoire positieve luchtwegdruk (IPAP) en back-up ventilatiefrequentie (St-modus) zijn ingesteld om hypoventilatie te verminderen . Nog verfijndere ventilatorondersteuning vindt u in ASV-apparaten. Dit type bilevel beademingsapparaat bleek niet alleen effectief te zijn in het oplossen van Compsa ‘ s, maar ook CSA en Cheyne-Stokes ademhaling en kan meetbaar effectief zijn zowel in de eerste nacht van de behandeling als tijdens langdurige behandeling (Figuur 3) .
patiënt met adaptieve servoventilatie. Verdwijnen van centrale voorvallen die werden waargenomen bij CPAP-therapie.
een schematische weergave van de behandelingsmodaliteiten van complexe slaapapneu.
adaptieve servoventilatoren (ASV) variëren per fabrikant over hoe het gestabiliseerde ventilatie bereikt. De meest gebruikte apparaten beschikbaar zijn van een van de twee types. De eerste maakt gebruik van een automatisch, minutieus ventilatie-gericht algoritme (VPAP Adapt SV ResMed; Poway, CA, USA) en de tweede maakt gebruik van een automatisch instelbaar tidal volume target (BiPAP autoSV; Respironics; Murrysville, PA, USA) die een adem-tot-adem analyse uitvoert en de instellingen dienovereenkomstig wijzigt . In een recente retrospectieve studie waarin deze twee servoventilatoren werden vergeleken, was er geen significant verschil in verbetering in AHI . Met ASV wordt de einduitademingsdruk bepaald tijdens PSG door de druk te evalueren die nodig is om obstructieve apneus te elimineren. Het ASV-apparaat bepaalt automatisch de omvang van de beademingsondersteuning tijdens de inspiratie (binnen een ingesteld drukbereik) op basis van continue analyse van het ademhalingspatroon tijdens de inspiratie . Recente verdere verbeteringen op de ASV-Type apparaten omvatten een automatische expiratoire drukaanpassing, een geavanceerd algoritme voor het onderscheiden van open versus geblokkeerde luchtweg apneu, een aangepaste automatische back-upsnelheid die evenredig is aan de basislijn ademhaling van de patiënt, en een variabele inspiratoire ondersteuning.
bij vergelijking van bilevel PAP-ST met ASV, een prospectieve gerandomiseerde cross-over klinische studie met patiënten met CSA/CSR, voornamelijk gemengde apneu ‘s en Compsa’ s in een acute setting, apneu ‘s, apneu’ s, apneu ‘s, apneu’ s, apneu ‘s, apneu’ s, hypopneu-index (ahi) En Respiratory arousal index (Rai) waren duidelijk verminderd met beide apparaten. De AHI En RAI waren beide statistisch lager bij gebruik van ASV in vergelijking met bilevel PAP-ST (() ahi 6,2 versus 6,4, RAI 0,8 versus 2,4) . Klinisch significante verbeteringen in de beademingsparameters met de adaptieve servoventilatoren zijn in andere studies gemeten. In een recent gerandomiseerd onderzoek verbeterden bilevel PAP-ST en servoventilatie tijdens de eerste titratie significant de AHI, centrale apneu-index (CAI) en zuurstofdesaturatie-index (ODI), in vergelijking met CPAP-behandeling (all). Na zes weken behandelde servoventilatie echter effectiever respiratoire voorvallen dan Bilevel PAP-ST bij patiënten met complex slaapapneu-syndroom (Bilevel PAP-ST versus servoventilatie, respectievelijk: AHI ( versus voorvallen/u, ), CAI ( versus voorvallen/u,) en ODI ( versus voorvallen/u,)).
wanneer geen van de eerder besproken PAP-therapieën of respiratoire hulpmiddelen goed wordt verdragen, kan het gebruik van lagere druk doordat enige obstructie blijft bestaan (permissieve flow limitation) bij sommige patiënten succesvol zijn .
5.2. Andere behandelingsopties
het bewijs voor medicamenteuze therapie voor de behandeling van centrale apneu ‘s in Compsa’ s is beperkt en omvat het gebruik van geneesmiddelen die ofwel de periodieke ademhaling zelf verbeteren (Bijvoorbeeld theofylline of acetazolamide) of het percentage NREM-slaap dat stabiele kenmerken vertoont verhogen (slow wave sleep) .
5.3. Experimentele therapieën
uitgaande van de bevindingen dat het verhogen van het geïnhaleerde percentage CO2 centrale apneu ‘s kan oplossen (cite), experimenteel succesvolle behandeling van Compsa’ s met PAP-therapie plus beheersing van inhalatiegassen gemengd met 0.5-1% CO2 resulteerde in een onmiddellijke (1 min) afname van AHI tot <5 voorvallen/uur, zonder klachten van dyspneu, hartkloppingen of hoofdpijn . De veiligheidsrisico ‘ s van de toepassing van gas moeten worden aangepakt voordat de toepassing van CO2 voor klinisch gebruik kan worden overwogen. Ten slotte is aangetoond dat het verhogen van de totale dode ruimte of het verbeteren van de expiratoire rebreathing ruimte in positieve luchtwegdruktherapie ook effectief is bij de behandeling van CompSAS; opnieuw zijn de rapporten van een beperkt aantal proefpersonen en voor een beperkte duur, wat bezorgdheid oproept over de generalizability en duurzaamheid van deze therapie .
6. Conclusies
Complex slaapapneu-syndroom is de diagnostische term voor de vorm van centrale slaapapneu die aanhoudt of zich ontwikkelt na behandeling van voornamelijk obstructieve slaapapneu met CPAP. De pathogenese is waarschijnlijk gerelateerd aan een combinatie van de impact van CPAP therapie op de beademing, verstoorde beademingscontrole gerelateerd aan slaap en gastheerrespons, en andere medische comorbiditeiten. Het komt vaker voor bij mannen, coronaire hartziekte, en mensen met congestief hartfalen. De overgrote meerderheid zal met succes worden behandeld met CPAP, maar voorzichtigheid wordt aanbevolen om ervoor te zorgen dat de CPAP drukinstelling beperkt is tot het behandelen van alleen de obstructieve ademhalingen (beperkt over titratie). Voor degenen die slechte kandidaten zijn voor CPAP-therapie en degenen die CPAP-therapie falen, kunnen meer geavanceerde ademhalingshulpmiddelen, waaronder bilevel PAP-ST of adaptieve servoventilatietherapie, effectief zijn. Andere therapeutische medicijnen zoals acetazolamide of theofylline kunnen een alternatief bieden wanneer positieve druk apparaten van welk type dan ook niet effectief zijn of slecht worden verdragen. Nieuwe apparaten gericht op het verhogen van de hoeveelheid geïnhaleerde kooldioxide gas om het ademhalingspatroon te stabiliseren lijken veelbelovend en zijn in ontwikkeling.
belangenconflict
de auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit document.
