complicaties van bloedtransfusie

de regeling voor ernstige gevaren van transfusie (SHOT) heeft sinds 1996 bij vrijwilligersorganisaties gegevens verzameld over belangrijke ongewenste voorvallen als gevolg van transfusie van bloedbestanddelen. Na de tenuitvoerlegging van de richtlijn van de Europese Unie inzake de veiligheid en kwaliteit van bloed in 2005 is het nu een vereiste dat alle ” bloedinstellingen en Ziekenhuisbloedbanken alle ernstige bijwerkingen die kunnen worden toegeschreven aan de veiligheid of kwaliteit van bloed aan de minister van Volksgezondheid moeten melden.”1

in 2004 werden 3,4 miljoen bloedbestanddelen afgegeven in het Verenigd Koninkrijk en werden 539 voorvallen vrijwillig gemeld aan SHOT. Dit betekent een stijging van 19% ten opzichte van 2003. De gegevens die werden verzameld toen rapportage verplicht werd, zijn nog niet beschikbaar (webpagina van de auteur).1

ernstige complicaties van bloedtransfusie zijn weergegeven in Tabel 1. Hoewel immunologisch gemedieerde reacties op transfusieproducten mogelijk ernstig zijn, zijn anesthesisten het meest waarschijnlijk die met betrekking tot massieve bloedtransfusie en transfusiegerelateerde acute longbeschadiging (TRALI) tegenkomen. Deze bijwerkingen zijn van het grootste belang voor ons beroep en zullen eerst worden besproken.

Massale transfusie

Een massale bloedtransfusie is gedefinieerd als de vervanging van een patiënt de totale bloedvolume in <24 uur.2 De afwijkingen die het gevolg zijn van effecten op de stolling status, serum biochemie, zuur–base-evenwicht en de temperatuur van de homeostase.

stolling

een massieve transfusie van rode bloedcellen (RBC ‘s) kan leiden tot een verdunde coagulopathie, aangezien plasma-gereduceerde RBC’ s geen stollingsfactoren of bloedplaatjes bevatten. Ten tweede kan bloeding als gevolg van een vertraagde of onvoldoende perfusie resulteren in gedissemineerde intravasculaire stolling. Dit veroorzaakt consumptie van bloedplaatjes en stollingsfactoren en kan verantwoordelijk zijn voor de numerieke vervorming van stollingsstudies verschijnen buiten verhouding tot het volume van bloedtransfusies. Agressieve, verwachte vervanging van stollingsfactoren door vers bevroren plasma (FFP), bloedplaatjes en cryoprecipitaat transfusies zijn nodig om te voorkomen dat deze coagulopathie ernstig genoeg wordt om hemorragie erger te maken.2

Biochemie

hypocalciëmie

RBC ‘ s in additieve oplossing bevatten slechts sporen van citraat, maar FFP en bloedplaatjes bevatten veel hogere concentraties. Citraat bindt calcium, waardoor de geïoniseerde calciumconcentratie in het plasma wordt verlaagd. Dit wordt meestal voorkomen door een snel levermetabolisme, tenzij de patiënt onderkoeld is.2 Calcium is een belangrijke co-factor, vooral in de coagulatie, en heeft een sleutelrol in het bemiddelen van de contractiliteit van myocardiale, skeletachtige en gladde spieren. Hypocalciëmie resulteert in hypotensie, kleine polsdruk, platte ST-segmenten en verlengde QT-intervallen op het ECG. Als er klinische, biochemische of ECG aanwijzingen zijn voor hypocalciëmie, moet dit worden behandeld met een langzame i.v. injectie van 10% calciumgluconaat (5 ml).2

hyperkaliëmie

de kaliumconcentratie van bloed neemt tijdens de opslag met wel 5-10 mmol e-1 toe. Na transfusie wordt het RBC–membraan Na+ – K+ ATPase-pompmechanisme hersteld en treedt de cellulaire kaliumheropname snel op. Hyperkaliëmie treedt zelden op tijdens massieve transfusies, tenzij de patiënt ook hypotherm en acidotisch is.2

zuur-base-afwijkingen

elke eenheid RBC ‘ s bevat 1-2 mmol zuur. Dit wordt gegenereerd uit het citroenzuur van het anticoagulans en uit het melkzuur dat tijdens de opslag wordt geproduceerd; de stofwisseling van dit zuur verloopt meestal zeer snel. Citraat wordt door de lever gemetaboliseerd tot bicarbonaat en tijdens een massale transfusie kan een metabole alkalose optreden. De zuur–base-status van een patiënt is ook afhankelijk van weefselperfusie en acidose verbetert vaak na voldoende vochtreanimatie.2

hypothermie

RBC ‘ s worden bewaard bij 4°C. snelle transfusie bij deze temperatuur zal de kerntemperatuur van de ontvanger snel verlagen en de hemostase verder aantasten. Hypothermie vermindert het metabolisme van citraat en lactaat en verhoogt de kans op hypocalciëmie, metabole acidose en hartritmestoornissen. Een daling van de kerntemperatuur verschuift de oxyhaemoglobine dissociatie curve naar links, waardoor weefsel zuurstof levering op een moment dat het moet worden geoptimaliseerd. Deze temperatuurdaling kan worden geminimaliseerd door alle i.v. vloeistoffen op te warmen en door het gebruik van verwarmingsdekens met geforceerde luchtconvectie om het warmteverlies door straling te verminderen.2

transfusiegerelateerd acuut longletsel

TRALI is de meest voorkomende oorzaak van ernstige morbiditeit en overlijden na transfusie. Het presenteert als een acuut respiratoir distress syndrome (ARDS) tijdens of binnen 6 uur van transfusie.3

klinische kenmerken

hypoxemie, dyspneu, cyanose, koorts, tachycardie en hypotensie zijn het gevolg van niet-cardiogeen longoedeem. Radiografisch uiterlijk is van bilaterale pulmonale infiltratie, kenmerkend voor longoedeem. Het is belangrijk om TRALI te onderscheiden van andere oorzaken van ARDS zoals circulatoire overload of myocardiale of valvulaire hartziekte. Invasieve controle bij TRALI toont normale intracardiale druk aan.3

pathogenese

twee verschillende mechanismen voor de pathogenese van TRALI zijn geïdentificeerd: immuun (antilichaam-gemedieerd) en niet-immuun. Immune TRALI is het resultaat van de aanwezigheid van leukocytenantilichamen in het plasma van donorbloed gericht tegen humane leukocytenantigenen (HLA) en humane neutrofielen alloantigenen (HNA) in de ontvanger. Antilichamen die aanwezig zijn in de ontvanger veroorzaken slechts zelden TRALI. Bij maximaal 40% van de patiënten kunnen leukocytenantilichamen niet worden gedetecteerd bij de donor of de ontvanger. In deze gevallen is het mogelijk dat reactieve lipidenproducten die vrijkomen uit de membranen van de donorbloedcellen als trigger fungeren. Dit staat bekend als niet-immuuntrali.3

de doelcel in beide vormen van TRALI is de neutrofielgranulocyt. Op activering van hun scherpe fasecyclus, migreren deze cellen naar de longen waar zij binnen de longmicrovasculature gevangen worden. Zuurstof vrije radicalen en andere proteolytische enzymen worden dan vrijgegeven die de endothelial cellen van de long capillairen vernietigen. Een pulmonaal capillair leksyndroom ontwikkelt zich met de exsudatie van vocht en eiwit in de alveoli resulterend in longoedeem. De meeste reacties zijn ernstig en vaak levensbedreigend; 70% heeft mechanische beademing nodig en 6-9% is dodelijk. Een definitieve diagnose vereist antilichaamdetectie. De mortaliteit bij niet-immuuntrali is lager en het syndroom komt voornamelijk voor bij ernstig zieke patiënten.3

incidentie

de exacte incidentie is onbekend. Immuuntrali wordt gemeld met een totale frequentie van 1 op de 5000 getransfundeerde eenheden en niet-immuuntrali met een frequentie van 1 op de 1100.3 in het SHOT-rapport van 2004 worden 13 reacties als volgt beschreven: 6 op FFP, 4 op bloedplaatjes, 2 op packed cellen en 1 op volbloed. Het overwicht van reacties met FFP en bloedplaatjes wordt verondersteld het gevolg te zijn van hun ‘high plasma component’, in vergelijking met packed cells en cryoprecipitate, die een ‘low plasma component’hebben. Er is een 10-voudig plasmaverschil tussen de twee soorten transfusieproducten; 300 ml vergeleken met 30 ml.1 maatregelen die zijn genomen om het risico op TRALI te verminderen, omvatten het betrekken van plasma voor FFP en bloedplaatjes suspensie uitsluitend van mannelijke donoren; HLA-antilichamen komen vaker voor bij multipare vrouwen als gevolg van transplacentale passage tijdens de zwangerschap. De incidentie van immuuntrali is ook significant verminderd door de leucodepletie van transfusie bloed (auteur webpagina).

hemolytische transfusiereacties

de ernstigste complicaties van bloedtransfusie zijn het gevolg van interacties tussen antilichamen in het plasma-en oppervlakteantigenen van de ontvanger op donor-RBC ‘ s. Hoewel meer dan 250 RBC-groepsantigenen zijn beschreven, verschillen zij in hun potentieel voor het veroorzaken van immunisatie. De ABO-en Rhesus D-groepen zijn verantwoordelijk voor het merendeel van de reacties van klinische significantie.

bloedgroepantilichamen komen van nature voor of zijn immuun van oorsprong. Van nature voorkomende antilichamen zijn aanwezig in het plasma van individuen die de overeenkomstige antigenen missen. De belangrijkste zijn anti-A en anti-B, en ze zijn meestal van de IgM-klasse. Immuunantilichamen ontwikkelen zich na de blootstelling van een onderwerp aan RBCs die antigenen uitdrukken die zij missen. Dit is het gevolg van eerdere bloedtransfusies of transplacentale passage tijdens de zwangerschap. Ze zijn meestal IgG van oorsprong.4

hemolytische transfusiereacties kunnen onmiddellijk of vertraagd zijn.

onmiddellijke reacties

onverenigbaarheid tussen RBC–antigenen van donoren en ontvangers van plasma-antilichamen produceert een antigeen-antilichaamcomplex dat complementfixatie, intravasculaire hemolyse en uiteindelijk vernietiging van het getransfundeerde bloed veroorzaakt. De ernst van de reactie hangt af van de antilichaamtiter van de ontvanger. Ernstige reacties zijn meestal het gevolg van Abo incompatibiliteit en kunnen worden neergeslagen door getransfundeerde volumes van slechts een paar milliliter.4,5

symptomen manifesteren zich kort na het starten van de transfusie. Bij de bewuste patiënt zijn dit hoofd -, borst-en flankpijn, koorts, rillingen, blozen, Rigor, misselijkheid en braken, urticaria, dyspneu en hypotensie. Bij geanesthetiseerde patiënten kunnen deze kenmerken worden gemaskeerd en de eerste tekenen kunnen hypotensie en de kenmerken van verhoogde bloedvernietiging zijn; namelijk, hemoglobinurie en gedissemineerde intravasale stolling.4,5

deze reacties vormen medische noodgevallen. Daarom gaat het beheer van de reactie vooraf aan het onderzoek naar de oorzaak ervan. De transfusie dient onmiddellijk te worden gestaakt en de aandacht dient gericht te zijn op ondersteuning van het hart en de ademhaling en het behoud van een adequate nierdoorbloeding. Microvasculaire trombose en depositie van hemoglobine in de distale niertubulus kan resulteren in acuut nierfalen. De mate van neerslag is omgekeerd gerelateerd aan de urinestroom. I. V. vloeistoffen, vasopressoren en diuretica moeten worden gegeven om de nierperfusie druk te handhaven en een diurese te produceren. Als zich acuut nierfalen ontwikkelt, moet hemofiltratie worden overwogen.4,5

hemolytische transfusiereacties dienen met spoed te worden onderzocht. De toegediende transfusieproducten moeten zorgvuldig worden gedocumenteerd en samen met een bloedmonster na transfusie naar het laboratorium worden teruggebracht. Herhaal bloedgroepanalyse en compatibiliteitstesten zullen worden uitgevoerd. In geval van een echte hemolytische transfusiereactie zal de directe antiglobulinetest (Coombs-test) positief zijn, omdat donor-RBC’ s gecoat zijn met ontvanger-antilichaam. Hemoglobinemie, hemoglobinurie en een toename van zowel ongeconjugeerde bilirubine-als lactaatdehydrogenaseconcentraties in serum zijn nuttig om de diagnose te bevestigen.4,5

vertraagde reacties

de RBC–antigeen-plasma-antilichaaminteracties van de donor die verantwoordelijk zijn voor deze subgroep van transfusiereacties zijn vaker het gevolg van onverenigbaarheid met kleine bloedgroepen zoals Rhesus en Kidd. Bij pre-transfusie antilichaamonderzoek testen deze patiënten vaak negatief omdat hun antilichaamtiters te laag zijn om te worden gedetecteerd. Nochtans, op verdere blootstelling aan het antigeen, wordt hun antilichaamproductie zeer verhoogd; dit is genoemd geworden anamnestic reactie. Antilichaam-antigeen interacties van deze aard activeren het complementsysteem niet, dus treedt extravasculaire in plaats van intravasculaire hemolyse op. RBCs worden met IgG met een laag bedekt en worden dan verwijderd door het reticuloendothelial systeem.4,5

de aanwezigheid van een lage concentratie antilichamen betekent dat de vernietiging van RBC wordt vertraagd. Transfused cellen worden vernietigd na een variabele periode van tussen 7 en 21 dagen. Indicatoren voor een vertraagde hemolytische transfusiereactie zijn een onverwachte afname van hematocriet na transfusie, geelzucht (ongeconjugeerde hyperbilirubinemie) en een positieve directe antiglobulinetest.5

vertraagde transfusiereacties zijn moeilijk te voorkomen omdat zeer lage titers van antilichamen in het plasma van de ontvanger niet gemakkelijk kunnen worden gedetecteerd. Latere antilichaamproductie kan latere transfusies bemoeilijken.

niet-hemolytische febriele reacties

deze reacties komen zeer vaak voor en zijn gewoonlijk niet levensbedreigend. Reacties zijn het resultaat van antigenen van donorleucocyten die reageren op antilichamen die aanwezig zijn in het plasma van de ontvanger. Deze antilichamen reageren met de leukocyten om een leukocytantigeen–antilichaamcomplex te vormen dat complement bindt en resulteert in de afgifte van endogene pyrogenen—IL-1, IL-6 en TNFa. Niet-hemolytische febriele reacties kunnen ook optreden na bloedplaatjestransfusies en worden niet veroorzaakt door antilichamen maar door cytokines afgeleid van contaminerende leukocyten die zich tijdens opslag in de zak hebben opgehoopt.4 sinds de invoering van universele leucodepletie in 1999 is een merkbare vermindering van febriele reacties op zowel RBC ‘ s als bloedplaatjes waargenomen.

symptomen van niet-hemolytische koortsreacties zijn koorts, rillingen, hoofdpijn, myalgie en algemene malaise. In zeldzame gevallen kunnen ze overgaan tot hypotensie, braken en ademnood. Begin is tijdens, of enkele uren na, transfusie en de ernst van de reactie is afhankelijk van leucocyt-belasting en de snelheid van transfusie. Koorts is een kenmerk van zowel niet-hemolytische febriele als hemolytische transfusiereacties. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen deze twee diagnoses door een directe antiglobulinetest uit te voeren. Dit zal negatief zijn met koortsreacties aangezien er geen gehechtheid van plasmaantilichaam aan donor-RBC ‘ s zal zijn.4,5

in de huidige literatuur bestaat controverse over de vraag of de transfusie moet worden gestaakt; er bestaat echter consensus dat het aantal transfusies moet worden verlaagd. Antipyretica zoals paracetamol moeten worden toegediend.

allergische reacties

allergische reacties komen vaak voor en zijn gewoonlijk licht van aard. De meerderheid is wegens de aanwezigheid van buitenlandse proteã nen in donorplasma en IgE-bemiddeld. Pruritus en urticaria, met of zonder koorts, zijn de meest voorkomende kenmerken. De transfusie moet worden gestopt en antihistaminica worden toegediend. Als de symptomen binnen 30 minuten verdwijnen en er geen cardiovasculaire instabiliteit is, kan de transfusie opnieuw worden gestart. Als de symptomen terugkeren, moet de toediening van die specifieke eenheid bloed worden gestaakt.Anafylactische reacties komen zelden voor na transfusies. Ze komen het vaakst voor bij patiënten bij wie een erfelijke IgA-deficiëntie en reeds bestaande anti-IgA–antilichamen predisponeert voor een antilichaam-antigeen-interactie en daaropvolgende anafylaxie. Deze reactie treedt onmiddellijk op na het begin van de transfusie en is niet dosisgerelateerd. Klinische kenmerken omvatten urticaria, dyspneu, bronchospasme, laryngeaal oedeem en cardiovasculaire collaps. De behandeling is hetzelfde als voor anaphylaxis van andere oorzaken, met i. v. vochtreanimatie, toediening van adrenaline om de vasomotorische tonus te herstellen en bronchospasme, antihistaminica, corticosteroïden en respiratoire ondersteuning om te keren. Indien bij dergelijke patiënten volgende transfusies nodig zijn, moeten gewassen RBC ‘ s worden gebruikt (restplasma en daarom IgA verwijderd).5

Transfusiegerelateerde infecties

bacteriële

bacteriële contaminatie van bloedbestanddelen is een zeldzame complicatie van transfusie. Nochtans, als het voorkomt, wordt het potentieel voor fulminant sepsis in de ontvanger geassocieerd met hoge mortaliteit. Het kan het gevolg zijn van contaminatie tijdens venepunctie of als een asymptomatische donor bacteriëmisch is op het moment van donatie. Symptomen treden op tijdens of kort na transfusie van de besmette eenheid en omvatten hoge koorts, Rigor, erytheem en cardiovasculaire collaps.6

RBC ‘ s worden bewaard bij 4°C. Dit maakt besmetting met gramnegatieve bacteriën zoals Yersinia enterocolitica en Pseudomonas soorten waarschijnlijker omdat ze zich bij deze temperatuur snel vermenigvuldigen. Grampositieve bacteriën zoals Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus en Bacillus soorten verspreiden zich gemakkelijker bij kamertemperatuur en worden dus vaker gezien als bloedplaatjescontaminanten. Er zijn momenteel geen screeningtests beschikbaar voor de detectie van bacteriële besmetting; daarom is visuele inspectie van de zak vóór transfusie belangrijk. Verontreinigde zakken kunnen ongewoon donker van kleur lijken of gasbellen bevatten. De diagnose berust bij cultuur van hetzelfde organisme van zowel de patiënt als de betrokken bloedcomponent.6

viraal

de incidentie van transfusiegerelateerde virale infecties is sterk afgenomen sinds het midden van de jaren tachtig, toen vragenlijsten werden ingevoerd om groepen met een hoog risico te identificeren. Er zijn ook verbeteringen in pre-transfusie testen van donorbloed. Momenteel wordt donorbloed gescreend op hepatitis B, hepatitis C, HIV 1 en 2, humaan t-cellymfotroop virus, syfilis en cytomegalovirus. Ziekteoverdracht kan echter plaatsvinden in de’ vensterperiode’, dat wil zeggen de tijd na de infectie wanneer de donor infectieus is, maar de screeningtests negatief zijn.Tabel 2 toont het huidige risico van transfusie-gerelateerde infectie van een eenheid gescreend bloed in het Verenigd Koninkrijk.

Prion

Variant ziekte van Creutzfeldt-Jakob (vCJD) is een menselijke prion-ziekten veroorzaakt door infectie met het bovine spongiforme encefalopathie (BSE) agent. Er bestaat een theoretisch risico dat vCJD via een bloedtransfusie wordt overgedragen. Daarom heeft de National Blood Service voorzorgsmaatregelen genomen. Deze omvatten leucodepletie van bloed, het verkrijgen van plasma voor fractionering uit andere landen dan het Verenigd Koninkrijk en uitsluiting van donoren die zelf transfusies hebben ontvangen vóór 1980. Momenteel bestaat er geen behandeling of test voor vCJD.4

transfusiegerelateerde graft-vs-hostziekte

Transfusiegerelateerde graft-vs-hostziekte (GVHD) is een zeer zeldzame complicatie van bloedtransfusie; er zijn geen aanwijsbare gevallen in het meest recente SHOT-rapport. Deze vermindering van de incidentie is het gevolg van de invoering van universele leucodepletie. GvHD kan allogene beenmergtransplantaties compliceren, maar bij immunogecompromitteerde patiënten kan het optreden na een eenvoudige bloedtransfusie. Negentig procent van de gevallen zijn fataal. Donor-afgeleide immuuncellen, in het bijzonder T-lymfocyten, zetten een immuunrespons op tegen gastheerweefsel. Klinische kenmerken omvatten een maculopapulaire uitslag (die meestal het gezicht, de handpalmen en de voetzolen aantast), buikpijn, diarree en afwijkende leverfunctietesten. Vernietiging van beenmerg stamcellen door donor-T-lymfocyten veroorzaakt een pancytopenie. Preventie is door bestraling van bloedproducten die donorlymfocyten inactiveren.4,5

immunomodulatie

de mogelijkheid om het immuunsysteem van ontvangers van transfusie te moduleren blijft een spannend maar controversieel gebied van transfusiegeneeskunde. De verlengde overleving van renale allografts bij patiënten die voorafgaand aan transplantatie bloedtransfusies hebben gekregen, is bewijs voor dit effect. Transfusiegerelateerde immuunsuppressie is manifest als een verhoogd risico op postoperatieve infecties, toegenomen tumorherval na chirurgische resectie, activering van latente virale infectie, verbetering van immuunontsteking en preventie van recidiverende miskramen. Deze effecten worden vermoedelijk geïnitieerd door donorleucocyten en houden verband met de klasse I-en klasse II-HLA-antigenen die zij tot expressie brengen. Het is mogelijk dat de etiologie van immunomodulatie multifactorieel is, aangezien laboratoriumstudies een vermindering van de activiteit van natural killer cell, IL-2 productie, CD4/CD8 ratio ‘ s en macrofaagfunctie hebben aangetoond.7