Composiet maatregelen voor kwaliteit van zorg: verstandig in theorie, problematisch in de praktijk | BMJ Quality & Safety

by Posted on
  • accreditatie
  • anesthesie
  • attitudes

Alle gezondheidszorg-systemen tonen variatie in de kwaliteit van de geleverde zorg, of dat betekent dat de toegang tot primaire zorg verlenen,1 ambulance responstijden,2 Ongeval & Emergency wachten times3 of behandeling processen en uitkomsten.4-6 het monitoren van deze variatie in kwaliteit kan meerdere doelen dienen: patiënten informeren over waar ze het beste zorg kunnen zoeken;7 zorgverleners in staat stellen hun prestaties te vergelijken met die van hun collega ‘ s en aldus doelstellingen te bepalen voor kwaliteitsverbeteringsinspanningen op lokaal niveau, en de ontwikkeling van nationaal beleid te ondersteunen. Maar wat al deze zaken gemeen hebben, is een vertrouwen in de betrouwbaarheid van de gegevens om de kwaliteit van de gezondheidszorg adequaat weer te geven—soms een twijfelachtige veronderstelling.In BMJ kwaliteit en veiligheid hebben Hofstede et al8 een veel voorkomende situatie aangepakt waarbij zorgverleners (zoals ziekenhuizen, huisartsen of gemeenschapsteams) worden gerangschikt op basis van hun prestaties op basis van een kwaliteitsindicator. Rankings worden vaak gebruikt om directe prestatievergelijkingen tussen aanbieders te maken en worden gebruikt om positieve of negatieve uitschieters te identificeren. Toch, een van de nadelen van deze aanpak is dat de gelederen van aanbieders gevoelig voor toevallige schommelingen in de indicatoren kan zijn. De nauwkeurigheid van ranglijsten, dat wil zeggen hun betrouwbaarheid, moet daarom zorgvuldig worden beoordeeld bij het ontwikkelen van dit soort benaderingen om de kwaliteit van de zorg te rapporteren. Dit is met name het geval wanneer de betaling gekoppeld is aan prestaties,9 of wanneer de lopende inspanningen voor kwaliteitsverbetering door meetfouten kunnen worden ondermijnd.

prestatiemetingen worden bepaald door patiëntencasusmix, verschillen in geleverde zorg en variatie in kans, met hun nauwkeurigheid om te reflecteren op reële kwaliteitsvariatie bepaald door twee componenten.10 de eerste is de betrouwbaarheid van de indicator voor elke zorgverlener. Deze component (de’ onzekerheid binnen de zorgverlener’) is in hoge mate afhankelijk van het aantal patiënten dat het soort zorg in kwestie bij elke zorgverlener ontvangt en zal waarschijnlijk worden beïnvloed door willekeurige variatie, vooral in kleinere bevolkingsgroepen. De tweede component is de variantie in de indicatoren tussen aanbieders. Deze “onzekerheid tussen aanbieders” heeft betrekking op de werkelijke variatie in de indicatoren tussen aanbieders, waarbij toevallige variatie binnen de individuele aanbieders buiten beschouwing wordt gelaten. Deze verschillen zijn relevant omdat de betrouwbaarheid van het ranking systeem zal afhangen van zowel de onzekerheid binnen-provider en tussen-provider.

een manier om deze twee bronnen van onzekerheid te combineren is het meten van de “rankability”, gedefinieerd als de verhouding tussen intramurale variatie en de som van intramurale variatie en intramurale variatie vermenigvuldigd met 100.10 Dit berekende percentage beschrijft de mate van variatie als gevolg van echte ziekenhuis verschillen, in tegenstelling tot willekeurige ruis. Lage waarden voor dit percentage impliceren dat variatie in prestaties tussen ziekenhuizen grotendeels toeval weerspiegelt, niet echte verschillen in prestaties. Als je deze situatie als een lage rangorde beschouwt, dan is het idee dat ziekenhuisranglijsten onstabiel zijn: toevallige variatie had net zo goed heel andere ranglijsten kunnen opleveren. Door de hoge waarden voor rangerbaarheid daarentegen is de meeste waargenomen prestatievariatie een afspiegeling van de werkelijke verschillen tussen ziekenhuizen – een bepaalde rangorde is dus vrij stabiel.Hofstede et al8 onderzoeken of het mogelijk is de betrouwbaarheid van ranglijsten op basis van kwaliteitsmaten te verbeteren. Twee strategieën worden beoordeeld: het combineren van indicatorgegevens over meerdere jaren om het aantal gebeurtenissen te verhogen (bijvoorbeeld het rapporteren van overnamepercentages op basis van het aantal opnames dat zich over een periode van meerdere jaren in plaats van één jaar heeft voorgedaan) of het genereren van een samengestelde maatregel door het combineren van informatie uit twee of meer kwaliteitsindicatoren. Beide benaderingen kunnen de ranking verbeteren-maar met enkele nadelen in termen van het nut van de kwaliteitsindicatoren, zoals we zullen terugkomen om te bespreken.Hofstede en collega ‘ s maken gebruik van Nationale Medische registratiegegevens van meer dan een half miljoen patiënten die in 95 ziekenhuizen worden behandeld, met indicatoren voor mortaliteit in het ziekenhuis, verblijfsduur en terugnamepercentages van 30 dagen over 12 jaar. De auteurs beschouwden een rankability ratio onder 50% als laag, tussen 50% en 75% als matig en boven 75% als hoog. De resultaten van de analyse tonen aan dat beide strategieën–het verzamelen van individuele indicatoren over meerdere jaren of het combineren van meerdere indicatoren in een enkel samengestelde–de rankability aanzienlijk kunnen verbeteren in vergelijking met het gebruik van een enkele uitkomstmaat. Toch toonden samengestelde metingen de grootste betrouwbaarheid van de rankings in deze studie, en de auteurs concluderen dat samengestelde metingen meer informatie en betrouwbaardere rankings bieden dan het combineren van meerdere jaren van individuele indicatoren. Maar natuurlijk zijn er andere overwegingen die we nu behandelen.

wat zijn de voordelen van het gebruik van samengestelde maatstaven?

de focus op samengestelde kwaliteitsmaten komt op het juiste moment omdat ze in veel gezondheidssystemen worden gebruikt: het Center for Medicare and Medicaid Services heeft bijvoorbeeld star ratings geïntroduceerd om de prestaties van Medicare Advantage-plannen en deel d-plannen te meten. Er zijn sterrenclassificaties beschikbaar voor vijf categorieën, die betrekking hebben op aspecten zoals patiëntervaring en toegang, terwijl de Algemene sterrenclassificaties voor drugsplannen zijn ingedeeld in vier categorieën, die betrekking hebben op aspecten zoals drugveiligheid.11 In Duitsland worden algemene ratings openbaar gemaakt voor woon-en woonzorginstellingen, die respectievelijk 59 en 34 criteria voor meerdere kwaliteitsdimensies bestrijken.12 13

de redenen voor de vaststelling van samengestelde maatregelen zijn eenvoudig. In de loop der jaren zijn de verzamelde administratieve gegevens beschikbaar gekomen en aangevuld met elektronische medische dossiers en ziektespecifieke gegevens uit audits en registers. Het resultaat is een wildgroei van uitkomstmaatregelen, wat kan leiden tot informatie-overload. Samengestelde maatregelen kunnen helpen deze enorme hoeveelheid informatie te condenseren in een enkele indicator, die gemakkelijk te gebruiken is en een overzicht van de prestaties belooft.14 samengestelde maatregelen leveren informatie op die een reeks kwaliteitsaspecten samenvat. Dit kan vooral nuttig zijn voor patiënten, die de neiging hebben om veel belang te hechten aan verschillende aspecten van de kwaliteit, namelijk ze willen zorg die effectief, veilig, patiënt gecentreerd en geleverd compassionate.

beperkingen van samengestelde maatregelen

de potentiële voordelen van samengestelde maatregelen kunnen worden gecompenseerd door hun aanzienlijke beperkingen (tabel 1). Een onafhankelijke beoordeling door de Health Foundation over benaderingen voor het meten van de kwaliteit van de huisartsgeneeskunde In Engeland ontmoedigde de ontwikkeling en verspreiding van samengestelde scores.15 een probleem is dat samengestelde maatregelen soms niet in staat zijn om veranderingen in de zorgkwaliteit aan te geven die specifiek genoeg zijn om het doel van verbeteringsprojecten te zijn. De inspanningen voor kwaliteitsverbetering zijn vaak gericht op een specifiek probleem met de zorgverlening en worden gemeten aan de hand van een nauwkeurig gedefinieerde reeks indicatoren. Verbeteringen ten opzichte van deze indicatoren kunnen niet leiden tot veranderingen in samengestelde maatregelen die ook informatie op andere kwaliteitsgebieden omvatten.

bekijk deze tabel:

  • weergave inline
  • popup weergeven
Tabel 1

voor – en nadelen van samengestelde kwaliteitsmaatregelen

een ander probleem is dat samengestelde maatregelen potentiële overloopeffecten kunnen opvangen. Een daling van de sterfte kan bijvoorbeeld leiden tot een latere toename van het aantal ziekenhuisopnames, aangezien een groter deel van de patiënten nu het oorspronkelijke verblijf in het ziekenhuis overleeft en anders zou zijn overleden. Als een samengestelde maatregel werd gevormd door het combineren van gegevens over sterfte en overnamepercentages, dan zouden de twee effecten teniet kunnen worden gedaan. Een ander mogelijk overloopeffect treedt op wanneer verbeteringen aan één zorggebied ten koste gaan van verslechteringen elders, bijvoorbeeld als gevolg van beperkte middelen. Hoewel samengestelde maatregelen een breed en evenwichtig beeld van de kwaliteit over verschillende domeinen bieden, is dit alleen mogelijk als de vereiste gegevens beschikbaar zijn, maar als er gegevens over sommige domeinen ontbreken, zullen die domeinen niet zo goed worden weergegeven als ze zouden moeten zijn op de samengestelde score, wat mogelijk misleidend is.

natuurlijk kunnen individuen en groepen belanghebbenden verschillen in hun beoordeling over het relatieve belang van de samenstellende maatregelen. Patiënten hechten bijvoorbeeld veel waarde aan het ontvangen van zorg die compassievol en tijdig wordt geleverd,16 terwijl artsen soms meer nadruk leggen op het leveren van effectieve behandelingen. Een belangrijke uitdaging bij het gebruik van samengestelde maatregelen is daarom de weging van geselecteerde individuele uitkomstmaatregelen om de individuele voorkeuren weer te geven17,waarbij verschillende weegmethoden worden gebruikt, zoals gelijke, teller-en opportuniteitsweging, of weging op deskundigenoordeel.18 belangrijk is dat, om de bruikbaarheid van samengestelde maatregelen te waarborgen, de constructie en selectie van resultaatmaatregelen gebaseerd moeten zijn op het algemene doel van het gebruik ervan en afgestemd moeten zijn op de eindgebruiker. Samengestelde maatregelen kunnen misleidend zijn wanneer gegevens over bepaalde voor de eindgebruiker relevante domeinen niet beschikbaar zijn. Ook kan het een uitdaging zijn om samengestelde maatregelen aan te passen voor confounders die kunnen verschillen van de ene kwaliteitsindicatoren naar de volgende.

conclusie

clinici, managers in de gezondheidszorg en beleidsmakers zijn afhankelijk van betrouwbare informatie om de impact van eerdere initiatieven op de kwaliteit te beoordelen en toekomstige verbeteringen te sturen. Samengestelde maatregelen zijn in theorie Een goed idee, omdat ze een manier kunnen bieden om inzicht te krijgen in het groeiende aantal maatregelen op verschillende aspecten van zorgkwaliteit. In het begeleidende document werd ook vastgesteld dat een samengestelde meting van mortaliteit in het ziekenhuis, 30-dagen overname en verlengde verblijfsduur een betere ranking toonde dan individuele indicatoren voor een aantal belangrijke medische en chirurgische voorbeelden die vaak werden onderworpen aan prestatiemeting. Rankability, dat het aandeel van de prestatievariatie als gevolg van echte verschillen in plaats van toeval beschrijft, vormt een belangrijke technische overweging voor elke prestatiemeting.

in de praktijk hebben samengestelde maatregelen echter te kampen met aanzienlijke beperkingen als gevolg van ontbrekende gegevens, complexe causaliteiten en moeilijkheden bij het bepalen van de juiste gewichten om individuele voorkeuren weer te geven. Tenzij deze beperkingen worden aangepakt, bijvoorbeeld door de transparantie rond de inherente doelstellingen en beperkingen van de samengestelde maatregelen te verbeteren, of door gebruikers toe te staan composieten aan te passen aan individuele voorkeuren,die zouden kunnen worden ondersteund door hulpmiddelen voor gegevensvisualisatie19, zullen hun belangrijkste toepassingen waarschijnlijk eerder gericht zijn op het helpen van patiënten om te beslissen waar ze naar toe gaan voor zorg, dan op kwaliteitsverbetering. Producenten van prestatie-rankings zouden er beter aan kunnen doen om gegevens over meerdere jaren te combineren om effectbeoordelingen te maken. Uiteindelijk moet echter, zoals bij elke evaluatie, het doel van de kwaliteitsmeting bepalend zijn voor de keuze van de maatregel.

  1. ↵
    1. Irving G,
    2. Neves AL,
    3. Dambha-Miller H, et al

    . Internationale variaties in eerstelijnsgezondheidszorg arts consultatie tijd: een systematische herziening van 67 landen. BMJ Open 2017; 7: e017902.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-017902

  2. ↵
    Nationale Rekenkamer, 2017. NHS-ambulancediensten. https://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2017/01/NHS-AmbulanceServices.pdf

  3. ↵
    1. Giuntella O,
    2. Nicodemo C,
    3. Vargas-Silva C

    . De effecten van immigratie op wachttijden van NHS. J Gezondheid Econ 2018; 58: 123-43.doi: 10.1016 / j. jhealeco.2018.02.001

  4. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P, et al

    . National trends in emergency overname rates: een longitudinale analyse van administratieve gegevens voor Engeland tussen 2006 en 2016. Dit is de eerste keer dat ik het doe.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-020325

  5. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P

    . Centralisatie van diensten voor acute beroerte in Londen: effectevaluatie met behulp van twee behandelingsgroepen. Gezondheid Econ 2018; 27: 722-32.doi: 10.1002 / hec.3630

  6. ↵
    1. Friebel R,
    2. Dharmarajan K,
    3. Krumholz HM, et al

    . Een daling van de terugnamepercentages gaat gepaard met een bescheiden verbetering van de door de patiënt gemelde gezondheidswinst na de heup-en knievervanging in Engeland. Med Care 2017; 55: 834-40.doi:10.1097/MLR.0000000000000779

  7. ↵
    1. Gutacker N,
    2. Siciliani L,
    3. Moscelli G, et al

    . Keuze van het ziekenhuis: welk type kwaliteit is belangrijk?J Gezondheid Econ 2016; 50: 230-46.doi: 10.1016 / j. jhealeco.2016.08.001

  8. ↵
    1. Hofstede SN,
    2. Ceyisakar IE,
    3. Lingsma HF

    . Rangschikking van ziekenhuizen: winnen we betrouwbaarheid door gebruik te maken van samengestelde in plaats van individuele indicatoren?Ik heb een vraag over dit artikel.doi: 10.1136 / bmjqs-2017-007669

  9. ↵
    1. Friebel R,
    2. Steventon A

    . De meervoudige doelstellingen van prestatiebeloning en het risico van onbedoelde gevolgen. BMJ Qual saf 2016; 25: 827-31.doi: 10.1136 / bmjqs-2016-005392

  10. ↵
    1. van Dishoeck AM,
    2. Lingsma HF,
    3. Mackenbach JP, et al

    . Willekeurige variatie en rankability van ziekenhuizen met behulp van outcome indicatoren. BMJ Qual saf 2011; 20: 869-74.doi: 10.1136 / bmjqs.2010.048058

  11. ↵
    Centers for Medicare & Medicaid Services, 2018. Medicare sterrenclassificatie. https://www.medicare.gov/find-a-plan/staticpages/rating/planrating-help.aspx (geraadpleegd op 25 juli 2018).

  12. ↵
    1. Spitzenverband G

    , Pflegenoten. https://www.gkv-spitzenverband.de/service/versicherten_service/pflegenoten_1/pflegenotenhinweise.jsp (geraadpleegd op 9 Aug 2018).

  13. ↵
    1. Rechel B,
    2. McKee m,
    3. Haas m, et al

    . Publieke rapportage over kwaliteit, wachttijden en patiëntervaring in 11 landen met een hoog inkomen. Gezondheidsbeleid 2016; 120: 377-83.doi: 10.1016 / j.healthpol.2016.02.008

  14. ↵
    Nationaal Kwaliteitsforum. Composite measure evaluation framework and national voluntary consensus standards for mortality and safety-composite measures: a consensus report, 2009.

  15. ↵
    1. Dixon J,
    2. Spencelayh E,
    3. Howells A

    . Indicatoren van de kwaliteit van de zorg in de algemene praktijk in Engeland. Londen, Engeland, 2015.

  16. ↵
    1. Joffe S,
    2. Manocchia M,
    3. weken JC, et al

    . Wat waarderen patiënten in hun ziekenhuiszorg? Een empirisch perspectief op autonomie gecentreerd bio-ethiek. J Med Ethics 2003; 29: 103-8.doi: 10.1136 / jme.29.2.103

  17. ↵
    1. Schang L,
    2. Hynninen Y,
    3. Morton A, et al

    . Het ontwikkelen van robuuste samengestelde maatstaven voor kwaliteitsrangschikking van de gezondheidszorg en dominantieverhoudingen voor Schotse Gezondheidsraden. Soc Sci Med 2016;162:59–67.doi: 10.1016 / j. soccimed.2016.06.026

  18. ↵
    1. Shwartz M,
    2. Restuccia JD,
    3. Rosen AK

    . Samengestelde maatstaven van de prestaties van de zorgverlener: een beschrijving van benaderingen. Milbank Q 2015; 93: 788-825.doi:10.1111/1468-0009.12165

  19. ↵
    1. Barclay M,
    2. Dixon-Woods M,
    3. Lyratzopoulos G

    . Het probleem met samengestelde indicatoren. BMJ Qual Saf . 2018: bmjqs-2018-007798.doi: 10.1136 / bmjqs-2018-007798

    1. Montori VM,
    2. Permanyer-Miralda G,
    3. Ferreira-González I, et al

    . Geldigheid van samengestelde eindpunten in klinische studies. BMJ 2005; 330: 594-6.doi: 10.1136 / bmj.330.7491.594

Published by admin

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.