Compressieschroef

Volar Approach

percutane scafoïdfixatie met behulp van een canulated headless compressieschroef kan worden uitgevoerd onder algemene of regionale verdoving. Het is heel goed mogelijk om de operatie uit te voeren met de getroffen arm ontvoerd op een handtafel; we hebben het gemakkelijker gevonden om een wijziging van de oorspronkelijke techniek beschreven door Wozasek en Moser te gebruiken.2,6

voor de volar-techniek wordt de patiënt in rugligging op een operatietafel gelegd, de onderarm en de hand worden standaard voorbereid en de rest van de bovenste ledematen en het lichaam bedekt met een extremiteitsdoek (Fig. 16.1 A en B). Ik infiltreer routinematig de voorgestelde ingang van de geleidingsdraad met 2 ml 2% lignocaine met 1: 200.000 adrenaline. Het gebruik van een tourniquet is optioneel.

de hand wordt alleen met de duim opgehangen in een enkele Chinese vingerval zonder tegentractie. Deze regeling breidt scafoid uit en ulnar wijkt de pols af om toegang tot de distale pool van de scafoid te verbeteren. Belangrijk het laat vrije rotatie van de hand door de verrichting toe, en de scafoïde blijft in het centrum van het röntgengebied door en vergemakkelijkt artroscopie als het noodzakelijk wordt geacht om de kwaliteit van reduction2 te bevestigen (Fig. 16.2).

de beeldversterker C-arm wordt horizontaal gedraaid en zo geplaatst dat de pols zich in de centrale as bevindt. Met de beeldversterker in deze positie is het dan mogelijk om de scafoïde continu rond de as van de radiale kolom te screenen. In de meeste gevallen zijn er geen aanvullende maatregelen nodig om de breuk te verminderen. Als men echter van mening is dat de positie van de breuk onaanvaardbaar is, dan kunnen k-draden worden ingebracht en als joysticks worden gebruikt om de fragmenten in positie te manipuleren (zie de paragraaf “Reductietips” hieronder). De kwaliteit van de reductie kan dan radiografisch en indien nodig artroscopisch worden gecontroleerd zonder de algehele opzet te verstoren. Zoals bij elke gesloten breuk is de fixatietijd die wordt besteed aan het opzetten en waarborgen van de kwaliteit van de reductie, goed besteed.

nadat een aanvaardbare reductie is bereikt, is de eerste, waarschijnlijk de belangrijkste stap het bepalen van het ingangspunt van de geleidingsdraad en dus uiteindelijk de positie van de schroef. De ulnaire afwijking van de pols laat de distale helft van de scafoïd om uit te glijden van onder de radiale styloid. De scafoïde tuberositeit is gemakkelijk voelbaar en is de sleutel tot het invoegpunt.

het ingangspunt wordt dan gelokaliseerd met behulp van een 12g intraveneuze (IV) naald die op het anteroradiale aspect van de pols net radiaal en distaal tot de scafoïde tuberositeit wordt ingebracht.2 Dit dient als trochar voor de geleidingsdraad en blijkt van onschatbare waarde te zijn als richtingshulpmiddel om een centraal pad langs de scafoïde te vestigen.De naald wordt dan geïnsinueerd in het scaphotrapeziale gewricht, gekanteld in een meer verticale positie, en de positie wordt gecontroleerd onder beeldversterker. Door voorzichtig op het trapezium te leveren, brengt deze manoeuvre de distale pool van de scafoïde meer radiaal en vergemakkelijkt zo uiteindelijk het inbrengen van schroeven langs een meer centrale as. Het is dan mogelijk om de pols te screenen door simpelweg de onderarm in de Röntgenstraal te draaien en de naald langs de lange as van de scafoïde in alle vlakken op te stellen. Het doel is om de geleidingsdraad uit de proximale pool net radiaal naar de scapholunate junction.

ik heb het nuttig gevonden om mijn duim op de scafoïde tuberositeit te hebben en wijsvinger boven Lister ‘ s tuberkel en om de geleidingsdraad op mijn wijsvinger te richten. Dit geeft steevast de juiste richting. Zodra ik tevreden ben met het ingangspunt en de richting van de geleidingsdraad, tik ik de naald lichtjes in het zachte gewrichtskraakbeen over de distale paal van de scafoïde zodat de punt niet wegglijdt tijdens het inbrengen van de geleidingsdraad. Elke “fine-tuning” kan op dit punt worden uitgevoerd door de IV canule te draaien, omdat het effect van de afschuining de positie van het uiteindelijke ingangspunt met maximaal 2 mm kan veranderen (Fig. 16.3).

de geleidingsdraad (0,045 in./ 1,1 mm) kan vervolgens door de naald worden doorgegeven en over de breuk worden geboord, waarbij voortdurend de richting op de beeldversterker wordt gecontroleerd en waar nodig wordt gecorrigeerd, gericht op het radiale aspect van de proximale pool. Dit vereist een waardering van de schuine kant van de scafoïde in zowel anteroposterior als laterale vlakken. Het is uiterst belangrijk om de geleidingsdraad niet te buigen, en eventuele aanpassingen in de richting moeten worden gemaakt met behulp van de naald als een gids in plaats van te proberen om de lijn van de geleidingsdraad alleen te veranderen (Fig. 16.4 A en B).

de geleidingsdraad moet zo ver worden verschoven dat hij net onder het gewrichtsoppervlak stopt en in dit stadium niet doorbreekt. De positie, uitlijning en lengte worden nogmaals gecontroleerd. Als de positie bevredigend wordt geacht, dan een longitudinale incisie van 0.5 cm wordt gemaakt bij de ingang van de draad en verdiept tot de distale pool van de scafoïde met behulp van een kleine hemostaat en stompe dissectie. Dit is een relatief veilige zone met minimaal risico voor de aangrenzende neurovasculaire structuren.3

de lengte van de schroef wordt dan bepaald met behulp van de eigen dieptemeter of door een tweede geleidingsdraad van dezelfde lengte over de distale schors van de scafoïde te bewegen en het verschil tussen de twee af te trekken. De juiste schroefmaat is 2 mm korter dan de gemeten lengte om ervoor te zorgen dat de schroefkop volledig onder het kraakbeen en het corticale oppervlak wordt begraven. In de praktijk zijn de meeste schroeven bij een volwassen mannetje 24-26 mm en bij vrouwtjes 22-24 mm. De positioneergeleidingsdraad wordt dan door de proximale pool van de scafoïde naar buiten gebracht op het dorsale aspect van de pols. Dit is een voorzorgsmaatregel om het risico van onbedoelde terugtrekking van de draad tijdens het ruimen en schroef inbrengen te minimaliseren en om het verwijderen van het proximale gedeelte te vergemakkelijken als de draad zou breken. In de zeldzame gevallen waarin men denkt dat er een mogelijkheid van rotatie instabiliteit bestaat, wordt aanbevolen dat een tweede derotatie draad evenwijdig aan de eerste vóór het boren en ruimen. Een dergelijk geval zou worden aangetroffen in de vroege stabilisatie van een transscafoïde perilunate fractuur dislocatie, bijvoorbeeld.

nadat de geleidingsdraad is bevestigd, wordt de 12g-naald eraf geschoven en wordt de boor met canule over de draad geleid met behulp van een boormachine of een handruimer die 1-2 mm van het gewrichtsoppervlak stopt. Mijn voorkeur is om te boren op vermogen om het risico van herhaalde buigen van de geleidingsdraad te minimaliseren, dus het verminderen van de kans op breuk. Het is nuttig om dit proces te screenen om te zorgen voor nauwkeurig boren en vooral om ervoor te zorgen dat de geleidingsdraad niet per ongeluk is gebogen (Fig.16.5).

de zelftappende schroef wordt dan over de geleidingsdraad geschoven en de draad wordt verwijderd. Compressie kan vervolgens radiografisch op de beeldversterker worden bevestigd (Fig.16.6).

de huid wordt gesloten met behulp van een enkele steristrip of hechtdraad, die is bedekt met een steriel drukverband. Het tourniquet wordt losgelaten en de arm wordt opgeheven. Gips immobilisatie is volledig optioneel en wordt niet gebruikt in onze eenheid wanneer fixatie stabiel lijkt.