Congenitale Ichthyosiforme Erythroderma (Nonbullous congenitale Ichthyosiforme Erythroderma, autosomaal recessieve congenitale ichthyosis)

ben je zeker van de diagnose?

waar moet u op letten in de voorgeschiedenis

congenitale ichthyosiforme erytrodermie (CIE) kan zich in de pasgeborene voordoen als een collodion-baby (milder dan bij lamellaire ichthyose) met ectropion en eclabium (figuur 1). Aangezien het collodion membraan wordt vergoten, ontwikkelen de patiënten diffuus erytheem en fijn, poederachtig schilferen en soms verdikking van de handpalmen en zolen. Erytheem heeft de neiging om te verbeteren met de leeftijd. Hypohidrose en warmte-intolerantie kunnen extreem zijn.

figuur 1.

karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

lichamelijk onderzoek toont diffuus erytheem met fijne, witte schilfering (Figuur 2, Figuur 3), hoewel de verlengde benen grote, plaatachtige, bruine schubben kunnen hebben (Figuur 4). Er is variabele palmoplantaire keratoderma, littekens alopecia, digit contracture, en ectropion. Korte gestalte komt voor in ernstige vormen. Er zijn mildere fenotypen beschreven die in de categorie van CIE vallen, maar klinisch intermediair zijn tussen klassieke lamellaire ichthyosis (LI) en congenitale ichthyosiforme erythroderma (CIE). De nieuwe unificerende nomenclatuur van ARCI (autosomaal recessieve congenitale ichthyosis) is de meest geschikte naam voor deze hele familie van aandoeningen.

Figuur 2.

Figuur 3.

Figuur 4.

verwachte resultaten van diagnostische studies

histopathologie is gewoonlijk niet nuttig bij het vaststellen van een diagnose en vertoont meestal hyperkeratose en lichte acanthose met een normale of licht verdikte korrellaag. Een oppervlakkige huid inflammatoire infiltraat is meer typisch voor CIE dan LI, maar er zijn geen duidelijke histopathologische verschillen tussen de twee. De elektronenmicroscopie kan bevindingen tonen die Cie suggereren maar deze test is niet gemakkelijk beschikbaar voor de meeste beoefenaars. Er zijn zes bekende genen die leiden tot het Cie-fenotype en commercieel testen is beschikbaar maar duur.

bevestiging van de diagnose

de diagnose van CIE wordt gewoonlijk gesteld op klinische gronden. De belangrijkste differentiële diagnose is LI en, gezien het feit dat ze worden veroorzaakt door dezelfde groep van genetische defecten, kunnen ze een spectrum van ziekte in plaats van specifieke entiteiten. Tussenvormen van CIE zou kunnen worden verward met ichthyosis vulgaris (autosomaal dominant, buigsterkte sparen, hyperlinear palmen, verminderd of afwezig granulaire laag), X-linked ichthyosis (alleen mannen, langdurige arbeid, het sparen van de handpalmen, voetzolen en flexures, komma-vormige opaciteit hoornvlies, steroïde sulfatase deficiëntie), bulleuze CIE (autosomaal dominant, vroeg blaarvorming, wratachtige schalen en stekelige randen, geur), Sjögren-Larsson syndroom (mentale retardatie, spastische di-tetraplegia, atypische retinale pigment degeneratie), en Netherton syndroom (ernstige eczeem-achtige symptomen, abnormale haar tonen trichorroexis nodosa, hoog immunoglobuline E).

wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

de incidentie van CIE is ongeveer 1 op de 180.000 geboorten. De incidentie wordt niet beïnvloed door ras, nationaliteit of geslacht. Aangezien de overerving autosomaal recessief is, is er een kans van één op vier dat een pasgeborene CIE heeft als er een getroffen broer of zus in de familie is.

Wat is de oorzaak van de ziekte?

etiologie

CIE wordt op autosomaal recessieve wijze geërfd. Zes genen zijn geà soleerd, TGM1 (het gen voor transglutaminase-1), ABCA12, NIPAL4 (ook bekend als ICHTHYIN), CYP4F22, ALOX12B, en ALOXE3. Er is een beperkte correlatie tussen genotype en fenotype in de groep van autosomaal recessieve congenitale ichthyoses, hoewel classic LI het meest geassocieerd is met het gen voor transglutaminase. Patiënten met een tgm1-mutatie hebben meer kans op ernstige collodion membranen bij de geboorte, ectropion, alopecia en grote schubben. Ongeveer 20% van de gevallen van ARCI hebben geen momenteel identificeerbare genafwijking, wat erop wijst dat er andere genen betrokken zijn bij dit fenotype.

Pathofysiologie

deze genetische defecten veroorzaken afwijkingen in de kwantiteit of kwaliteit van de intercellulaire lamellaire membranen, met als gevolg transepidermaal waterverlies, epidermale hyperproliferatie en ontsteking.

systemische implicaties en complicaties

er zijn geen systemische stoornissen die direct verband houden met CIE. Collodion-baby ‘ s lopen een groot risico op het ontwikkelen van hypernatriale uitdroging, temperatuurinstabiliteit, sepsis en vernauwing die autoamputatie kunnen veroorzaken. Ze moeten worden gecontroleerd op een neonatale intensive care unit. Oudere kinderen en volwassenen kunnen last hebben van hypohidrose en lopen een groot risico op oververhitting. Het vermijden van warmte en het hebben van een spray fles bij de hand zijn belangrijke interventies.

Behandeling Opties

MEDISCHE OPTIES

Actueel

-Onderwijs en psychologische ondersteuning

-Tubbing en zachte peeling, bad olie of natrium bicarbonaat

-Bland verzachtende

-Eye smering

-Topische antibiotica voor infecties

-Keratolytische agenten

-Topische retinoïden

Systemische

-Orale retinoïden

-Orale antibiotica voor gedocumenteerd infectie

CHIRURGISCHE/FYSIEKE OPTIES

-Kno-overleg voor het verwijderen van de gehoorgang schaal en puin

-Oftalmologie consult voor een geschikte oogsmering en overweging van ooglidchirurgie

– orthopedische of fysiotherapie consult voor digitale contracturen

optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

hydratatie en verzachting van de huid door baden helpt het stratum corneum te verzachten en maakt een zachte debridement van losse huid mogelijk. Een zachte gezicht doek of een schurende spons (bijvoorbeeld, loofah spons) kan dit proces te vergemakkelijken. Schaalverwijdering kan worden geholpen met de toevoeging van 1-2 handvol natriumbicarbonaat in het bad, hoewel sommige patiënten klagen over steken wanneer dit wordt gedaan. Badoliën (bijv. RoBathol) bieden wat comfort en verzachting, maar zorg moet worden genomen om uitglijden te voorkomen. Bacteriële overgroei op dode huid en resulterende geur kan worden verbeterd met antibacteriële zepen of door een kopje bleekmiddel toe te voegen aan een volledig volwassen bad.

Smeercrèmes en zalven dienen onmiddellijk na het bad te worden aangebracht, terwijl ze nog vochtig zijn of nadat ze snel droog zijn Dept. De keuze van het product is afhankelijk van persoonlijke smaak (een weergave van Internet chat boards toont aanbevelingen die een breed spectrum) en voorkeur, maar is bij voorkeur dik, geur – en chemische-vrij, en goedkoop. Als zodanig, gewoon petrolatum is een zeer mooie keuze. Minder vette crèmes kan de voorkeur van de patiënt en wat vallen en opstaan kan nodig zijn totdat een bepaald product is gekozen. Sommige eerste aanbevelingen zouden Cetaphil, CeraVe, Eucerin of PDS crèmes kunnen zijn, maar patiënten en families maken snel verbinding met andere Cie-families en delen ideeën. Extra toepassingen in de loop van de dag zijn optimaal, maar niet altijd praktisch en patiënten kunnen zich concentreren op blootgestelde, zichtbare delen van de huid.

de hoofdhuid kan speciale zorg nodig hebben bij het losmaken van de schaal en het verzorgen van smering. ‘S nachts aanbrengen van zachte verzachtende middelen of oliën, bij voorkeur afgesloten door een douchekap of saran wrap, vergemakkelijkt het verwijderen van de schaal de volgende ochtend. P& s vloeistof is bijzonder nuttig bij het losmaken van de schaal. Salicylzuur shampoos zijn nuttig.

oogsmering is een belangrijk onderdeel van routinematige zorg, vooral als ectropion aanwezig is. Verschillende over-the-counter producten zoals kunstmatige tranen, tranen weer, heldere ogen tranen en vele anderen zijn direct beschikbaar. Patiënten moeten regelmatig oogheelkundige zorg krijgen.

gelokaliseerde gebieden met oppervlakkige infectie dienen te worden behandeld met mupirocin zalf. Het dagelijkse routine gebruik van topische antibiotica is niet gerechtvaardigd. Cellulitis of wijdverspreide infectie vereist orale of intraveneuze antibiotica.

verschillende topische middelen hebben keratolytische effecten en zijn nuttig bij het verwijderen van de schaal. Ammoniumlactaat (Lac Hydrine, Amlactine), ureum (Ultra-Mide 25, Carmol 10 of 20), salicylzuur (Keralyt), en glycolzuur (Aqua Glycolic) zijn verkrijgbaar in veel recept en over-the-counter producten. Steken kan het gebruik ervan beperken. Er moet worden uitgegaan van systemische absorptie wanneer deze producten op grote lichaamsoppervlakken worden gebruikt en er meldingen zijn van toxiciteit. Jonge kinderen lopen een bijzonder risico en salicylaten mogen met name niet worden gebruikt bij zuigelingen of kinderen van voorschoolse leeftijd.

de respons op lokale retinoïden is variabel en irritatie kan het gevolg zijn van het gebruik. Tretinoïne, Adapalene, en tazarotene zijn geprobeerd met goede resultaten in sommige patiënten. Kosten, irritatie en mogelijke systemische absorptie beperken het oppervlak dat kan worden behandeld, zodat gebruik op alleen het gezicht of andere blootgestelde gebieden het meest praktisch is. Het toevoegen van een verzachtend middel over de top kan helpen de irritatie. Tazaroteen is een zwangerschapscategorie X medicijn.

de orale retinoïden, isotretinoïne en acitretine, zijn met enig succes gebruikt in verschillende ichthyotische aandoeningen, met name LI maar ook CIE. Langdurige doses van 0,5-1 mg/kg / dag isotretinoïne of 0,25-0.5mg/kg / dag van acitretin zijn nodig, maar de gevolgen zijn levensveranderend voor sommige patiënten die Korte broek of een badpak voor de eerste keer in hun leven zullen dragen. Beide medicijnen zijn teratogeen, en isotretinoïne is een betere keuze voor vrouwen van vruchtbare potentieel toe te schrijven aan zijn kortere halfwaardetijd.Droge slijmvliezen, gewrichtspijn, dunner wordend haar, hoofdpijn, pseudotumor cerebri, lipidenverhogingen, stemmingswisselingen en botveranderingen zijn enkele andere bijwerkingen. Laboratoriumcontrole van leverenzymen, lipiden en zwangerschapstesten bij vrouwen is noodzakelijk. Periodieke skeletonderzoeken, bestaande uit een zijaanzicht van de cervicale en thoracale spin, een zijaanzicht van de hiel en een posteroanterieur zicht op het bekken, moeten worden uitgevoerd.

Patiëntmanagement

de meeste patiënten hebben geen regelmatige controle nodig en families zullen snel meer kennis verwerven over de overvloed aan behandelingsopties dan hun behandelaars. Jaarlijks of om het jaar bezoeken worden geadviseerd om te controleren op eventuele problemen met groei en ontwikkeling, secundaire infecties, ectropion, gehoorgang opbouw, of digitale contracturen. Verwijzing naar otolaryngologie, oogheelkunde of orthopedie kan nodig zijn.Genetische counseling dient aan alle patiënten en families aangeboden te worden. De risico ‘ s van toekomstige zwangerschappen en de beschikbaarheid van genetische tests moeten duidelijk en vakkundig worden toegelicht. Prenatale diagnose en pre-implantatie genetische diagnose voor risicozwangerschappen kan worden uitgevoerd, maar vereist voorafgaande identificatie van de ziekte-veroorzakende mutaties in de familie.

Er dient speciale aandacht te worden besteed aan het emotionele welzijn van de patiënt en het gezin. Counseling moet worden aangeboden indien nodig of passend. Steungroepen zoals de Stichting voor Ichthyosis en verwante huidtypes (eerst) bieden patiënten / familie conferenties en meerdere bronnen van informatie. Kinderen kunnen genieten van een van de verschillende kampen voor kinderen met chronische huidziekten aangeboden door de American Academy of Dermatology.

patiënten met systemische retinoïden hebben regelmatige laboratorium-en skeletmonitoring nodig, zoals hierboven beschreven.

ongebruikelijke klinische scenario ‘s waarmee rekening moet worden gehouden bij de behandeling van patiënten

Collodion-baby’ s moeten worden verzorgd op een neonatale intensive care-afdeling. Er is één of andere sterfte verbonden aan deze voorwaarde, die wordt verergerd als de huidzorg of het toezicht op sepsis, uitdroging, elektrolytenonevenwichtigheden, en voeding worden gecompromitteerd. Verdikte handpalmen en zolen worden soms secundair geïnfecteerd met dermatofyten. Een proef op een mondelinge schimmeldodende agent zoals griseofulvin of terbinafine kan in één of andere verbetering resulteren.

Wat is het bewijs?

Akiyama , M, Sawamura, D, Shimizu. “the clinical spectrum of nonbullous congenitalious ichthyosiform erythroderma and lamellar ichthyosis”. Clin Exp Dermatol . vol. 28. 2003. pp. 235-40. (LI en CIE delen gemeenschappelijke klinische, histologische, ultrastructurele en genetische kenmerken en kunnen deel uitmaken van een spectrum in plaats van afzonderlijke entiteiten.)

Haenssle, HA, Finkenrath, A, Hausser, I, Oji, V, Traupe, H, hennies, HC. “Effectieve behandeling van ernstige thermodysregulatie door orale retinoïden bij een patiënt met recessieve congenitale lamellaire ichthyosis”. Clin Exp Dermatol . vol. 33. 2008. PP. 578-81. (Case report en overzicht van orale retinoïde behandeling voor ichthyosis met opmerkelijke verlichting van hypohidrose.)

Oji, V, Traupe, H. ” Ichthyosis. Klinische manifestaties en praktische behandelingsmogelijkheden”. Am J Clin Dermatol . vol. 10. 2009. PP. 351-64. (Overzicht van alle ichthyoses met een goede bespreking van de behandelingsmogelijkheden.)

Oji, V, Tadini, G, Akiyama, M , Blanchet Bardon, C , Bodemer, C , Bourrat, E. “Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the first ichthyosis consensus conference in Soreze, 2009”. J Am Acad Dermatol . vol. 63. 2010. PP. 607-41. (Nieuw classificatieschema voor de ichthyoses, waarbij het gebruik van autosomaal recessieve congenitale ichthyosis (ARCI) wordt benadrukt als de meest geschikte term om lamellaire ichthyosis en congenitale ichthyosiforme erythroderma te omvatten.)