continue EEG-monitoring op de intensive care

geschiedenis: opkomst van digitale EEG-systemen en EEG-monitoring op de intensive care

voor patiënten met een onverklaarbare bewustzijnsstoornis die zijn opgenomen in de intensive care unit (ICU), worden over het algemeen bloedtesten, bloedgasanalyse en Head computed tomography (CT) of magnetic resonance imaging (MRI) uitgevoerd, maar leveren alleen bevindingen op het moment van onderzoek. De hersenen ondergaan continue en dynamische veranderingen, en daarom is continue electroencephalogram (CEEG) monitoring belangrijk als een methode voor het beoordelen van bewustzijn. Monitoring van EEG is een niet-invasieve procedure uitgevoerd met behulp van elektroden bevestigd aan het hoofdhuid oppervlak. Sinds 1990 heeft de verspreiding van digitale EEG-systemen het filteren/herfilteren van EEG-golfvormen mogelijk gemaakt, waardoor EEG-golfvormen in een gemakkelijker leesbaar formaat konden worden gepresenteerd. Bovendien heeft de komst van kwantitatieve EEG-displays, zoals density spectral array (DSA) en compressed spectral array (CSA), ons in staat gesteld om gemakkelijk te detecteren beslaglegging door kleur, in plaats van golfvormen, uit lange termijn EEG-gegevens. De daaropvolgende komst van draagbare digitale video EEG-systemen heeft een gemakkelijke EEG-meting mogelijk gemaakt op elke plaats, met inbegrip van spoedeisende hulp en ICU ‘ s (Fig. 1). De recente uitbreiding van de capaciteit van de harde schijf en netwerkservers heeft ook de opslag van massale gegevens, zoals langdurige EEG-gegevens en gelijktijdig opgenomen video ‘ s mogelijk gemaakt. Deze ontwikkelingen hebben geleid tot een toenemend gebruik van EEG in de ICU-omgeving.

Mobiele EEG-systeem

De betekenis van CEEG in de IC-setting

De betekenis van CEEG meting in de IC-setting bestaat uit (1) detectie van nonconvulsive status epilepticus (NCSE) bij patiënten met onverklaarde bewustzijn stoornis of mentale vermoeidheid, (2) beoordeling van kalmerend/verdoving staat, (3) het vroegtijdig opsporen van vertraagde cerebrale ischemie geassocieerd met een subarachnoïdale bloeding, en (4) de beoordeling van de uitkomst van patiënten met encefalopathie of postresuscitation daaropvolgende ernstige neurologische stoornissen . Vooral nuttig voor patiënten met NCSE, kan CEEG veranderingen in EEG na verloop van tijd detecteren, waardoor de vroege aanvang van de behandeling mogelijk is, en kan de respons op de behandeling evalueren, indien toegediend, na verloop van tijd.

CEEG-procedures in de ICU-setting-van patiëntselectie tot elektrodehechting en monitoring

Patiëntselectie is een belangrijke factor waarmee rekening moet worden gehouden bij het uitvoeren van CEEG. Het uitvoeren van de procedure op alle patiënten met een bewustzijnsstoornis zal de technische Last aanzienlijk verhogen. Aangezien het aantal beschikbare EEG-machines en technici altijd beperkt is, is het noodzakelijk om patiënten te selecteren die CEEG nodig hebben. De standaard draagbare EEG is voldoende voor bewustzijnsstoornissen van bekende oorzaak (bijv., irreversibele beroerte als gevolg van hersenstam bloeding of andere oorzaken, metabole stoornissen zoals hypoglykemie, en drug intoxicatie). Een enquête op basis van een vragenlijst onder Amerikaanse neurologen die betrokken waren bij CEEG toonde aan dat de procedure het meest werd gebruikt voor patiënten met geestelijke achteruitgang of coma na recente aanval (89%), subtiele oogbewegingen (85%), en geestelijke achteruitgang of coma zonder aanval (68%).

digitale EEG-systemen zijn vereist voor ceeg-monitoring. De huidige EEG-systemen hebben optionele kwantitatieve weergavefuncties, zoals amplitude-geïntegreerde EEG (aEEG) en DSA, die het mogelijk maken om langetermijnveranderingen in EEG-signalen in één oogopslag te detecteren en dus nuttig zijn voor screeningsdoeleinden (Fig. 2). Een bijgevoegde camera maakt ook gelijktijdige EEG-meting en video-opname mogelijk, evenals detectie van EEG-geluiden veroorzaakt door lichaamsbeweging, aspiratie of andere factoren van de patiënt.

voorbeeld van density spectral array (DSA). De horizontale as toont de tijd, de verticale as toont de frequentie (Hz) van EEG en het kleurenspectrum toont EEG-amplitude. Het verandert van blauw naar rood wanneer de EEG-amplitude toeneemt. Veranderingen in kleur worden geassocieerd met aanvallen of sommige artefacten

voor EEG-meting op lange termijn worden meestal collodion-toegepaste elektroden gebruikt, in plaats van schotel-type elektroden. Collodion-elektroden hebben de voorkeur in de IC-omgeving vanwege mogelijke elektrode verplaatsing tijdens het lichaam herpositionering, revalidatie training, of andere interventies uitgevoerd door verpleegkundigen, of als gevolg van zweten van de patiënt. Bij het bevestigen van elektroden wordt het hoofdhuid-oppervlak goed afgeveegd met alcohol gedrenkt katoen en worden de elektroden op het oppervlak geplaatst, die vervolgens worden bedekt met een stuk gaas van 2 × 2 cm en bevestigd met collodion. Nadat het collodion droogt, wordt kleefpasta voor elektroden aangebracht. In totaal worden 21 elektroden, waaronder 18 rechter-en linkerelektroden (elk 9), inclusief oorlelelektroden en 3 middellijnelektroden, gebruikt in overeenstemming met het internationale 10-20-systeem. Elektrodebevestiging volgens het 10-20-systeem is echter mogelijk niet haalbaar in een drukke noodinstelling. In dat geval mogen minder elektroden worden gebruikt voor EEG-meting. Een studie die het 10-20 systeem en het gebruik van minder elektroden vergelijkt toonde aan dat het tarief van het ontdekken van beslaglegging van EEG-signalen 93, 68, en 40% met respectievelijk 7, 4, en 1 elektroden was. Zo kan CEEG nog steeds met minder elektroden worden uitgevoerd, zolang het duidelijk is dat het gebruik van minder elektroden wordt geassocieerd met een enigszins verminderde diagnostische opbrengst. Controletijd is een belangrijke factor die van invloed is op de onderzoeksresultaten. Claassen et al. hebben gemeld dat langere meettijd wordt geassocieerd met een hoger detectiepercentage voor NCSE, met een percentage van 56% bij 1-h en ≥ 80% bij 12-h meting, wat wijst op de noodzaak van langere meettijd voor patiënten die sterk worden verdacht van NCSE . Een recente studie heeft ook aangetoond dat wanneer CEEG niet beschikbaar is, een EEG-meting van 30 minuten in de ICU een aanzienlijke diagnostische opbrengst oplevert en leidt tot de detectie van EEG-activiteiten die verband houden met de meeste soorten status epilepticus .

gegevens uit EEG worden gewoonlijk visueel geïnterpreteerd; aEEG en DSA kunnen ook worden gebruikt voor het snel screenen van EEG-gegevens op lange termijn, maar in geval van abnormale bevindingen is de visuele analyse van EEG-gegevens vereist om te bepalen of het een artefact of een aanvalspatroon is. Bij het gebruik van AEEG voor het interpreteren van EEG-gegevens moet worden opgemerkt dat de lichaamsbeweging van de patiënt en andere factoren aanvalspatronen kunnen veroorzaken, resulterend in een vals-positieve diagnose .

onderliggende aandoeningen van NCSE op de intensive care

kenmerken van NCSE worden waargenomen bij verschillende ernstig zieke patiënten die op de intensive care zijn opgenomen; NCSE is een van de hersenen reacties geassocieerd met ernstige pathologische aandoeningen en is niet een oorzaak op zich. De meeste gevallen van NCSE worden geassocieerd met acute hersenaandoeningen, zoals beroerte, hoofdtrauma en CZS-infectie, terwijl sommige gevallen ook optreden na neurochirurgische craniotomie . Aan de andere kant, een studie in de chirurgische ICU setting toonde aan dat CEEG ontdekt NCSE-gerelateerde EEG patronen in 16% van de patiënten met een bewustzijnsstoornis zonder hersenafwijkingen. Onderliggende aandoeningen omvatten falen van verschillende organen, transplantatie en sepsis . Verder is NCSE geassocieerd met antibiotica zoals cefepime, levofloxacine en claritromycine ook gemeld .

beroerte

beroerte op zich lijkt geassocieerd te zijn met het risico van NCSE. Wat ischemische beroerte betreft, hebben alle soorten ischemie, dat wil zeggen niet alleen corticale ischemie, maar ook lacunair infarct, de mogelijkheid om daaropvolgende NCSE te ontwikkelen. Onder oudere ernstig zieke patiënten, Litt et al. gemeld dat 24 NCSE episodes werden gevonden, binnen hen vijf patiënten hadden alleen lacunaire infarct. Echter, de pathofysiologie had niet vermeld . Bovendien, subarachnoïdale bloeding is een bekende oorzaak van NCSE. De incidentie van het ontwikkelen van NCSE bij patiënten met subarachnoïde bloedingen varieert tussen 3 en 31% . Van de nota, de aanwezigheid van periodieke ontladingen of NCSE, evenals de afwezigheid van normale slaaparchitectuur en reactiviteit, zijn onafhankelijk geassocieerd met slechte neurologische resultaten, gedefinieerd als een gewijzigde Rankin-schaalscore groter dan 4 . Intracraniale bloeding (ICH) patiënten ontwikkelen af en toe epileptische aanvallen. Vergeleken met deep ICH, lobar ich inclusief insulaire patiënten heeft de neiging om NCSE vaker te ontwikkelen. En ook, interventie van craniotomie ontwikkelde ook NCSE .Traumatisch hersenletsel

traumatisch hersenletsel (TBI) wordt ook geassocieerd met een risico op een volgend NCSE, dat steeds meer als schadelijk wordt erkend. In een retrospectieve studie van TBI patiënten die ceeg ondergingen, Claassen et al. gevonden dat 18% van de patiënten ervaren een aanval tijdens de ceeg monitoring, die allemaal subklinische aanvallen, terwijl 8% ontwikkelde NCSE . Aan de andere kant, in een pediatrische populatie, Arndt et al. rapporteerde het nut van CEEG voor de detectie van subklinische vroege posttraumatische aanvallen; ze vonden dat subklinische aanvallen voorkwamen bij 16,1% van de patiënten .

diagnose van NCSE door CEEG

EEG-terminologie

aangezien NCSE zich niet manifesteert met duidelijke convulsie, speelt EEG-interpretatie een belangrijke rol bij de diagnose. Bovendien toont langdurige EEG-monitoring aan dat de EEG-patronen van patiënten met een bewustzijnsstoornis zowel in de tijd als in de ruimte aanzienlijk fluctueren. Het is ook vaak moeilijk om te bepalen of een abnormaal EEG-patroon optrad tijdens aanvallen, tussen aanvallen, of na aanvallen. Zonder gevestigde definitie / classificatie van neurokritische EEG, zijn dergelijke beslissingen vaak gebaseerd op de gestandaardiseerde kritische zorg EEG terminologie (2012), voorgesteld door de American Clinical Neurophysiology Society . Dit classificatiesysteem categoriseert EEG patronen waargenomen in de neuro-ICU setting voornamelijk door golfvorm en lokalisatie. Het vermijdt ook het gebruik van klinische uitdrukkingen, zoals “tijdens beslaglegging,” “tussen beslagleggingen,” “epileptische,” en “driefasische golf,” en classificeert EEG-patronen die op golfvormen worden gebaseerd. In de hoofdterm 1 worden EEG-patronen geclassificeerd op basis van hun lokalisatie in gegeneraliseerde, lateraliseerde, bilaterale onafhankelijke en multifocale patronen. Dan, in de hoofdterm 2, worden patronen ingedeeld op basis van hun golfvorm morfologie in periodieke ontladingen (PDs), ritmische deltaactiviteit (RDA), en spike-en-golf of scherp-en-golf (SW) (Fig. 3). Het PD-patroon wordt gedefinieerd als het herhaalde optreden van dezelfde paroxysmale ontlading met een relatief constant interval. Het ADH-patroon wordt gedefinieerd als de persistentie van een golfvorm met een hoge amplitude van ≤ 4 Hz, zonder interval tussen ontladingen. Het SW-patroon wordt gedefinieerd als de persistentie van piek/scherpe golven gevolgd door langzame golven. Naast deze classificaties worden subclassificaties gedefinieerd met behulp van modifiers, zoals frequentie, amplitude, continuïteit, interval en polariteit. Na de hoofdtermclassificatie worden epileptische ontladingen en basisactiviteiten geclassificeerd.

EEG-patroon geassocieerd met NCSE. a: periodieke lozingen. b: ritmische deltaactiviteit. c: spike-and-wave

dit classificatiesysteem heeft tot doel bevooroordeelde EEG-interpretatie te vermijden die uitsluitend gebaseerd is op klinische informatie, zoals driefasische golven geassocieerd met hepatische encefalopathie, waarbij EEG-patronen zoveel mogelijk worden geclassificeerd op basis van golfvormen. De periodieke lateralized epileptiform ontladingen (PLEDs) en gegeneraliseerde lateralized epileptiform ontladingen (GPEDs)/periodieke patronen, volgens het conventionele classificatiesysteem, worden beschreven als de lateralized periodic ontladingen (LPDs) en gegeneraliseerde periodieke ontladingen (GPDs) in het huidige classificatiesysteem, respectievelijk.

diagnose

in deze EEG-terminologie wordt niet vermeld welke van de volgende EEG-patronen als NCSE-patroon moeten worden herkend. Het PD-patroon werd aanvankelijk beschouwd als verstoorde cortico-subcorticale communicatie, voornamelijk als gevolg van witte stof laesies weerspiegelen . Recente aanwijzingen wijzen er echter op dat het patroon zowel onomkeerbare als herstellende Staten kan weerspiegelen .

Criteria voor niet-epileptische aanvallen voorgesteld door Chong (Fig. 4)

onder verschillende recente studies over de diagnose van NCSE op basis van EEG-patronen, Chong et al. hebben gedefinieerd drie primaire criteria voor het diagnosticeren van NCSE, waarbij NCSE wordt gediagnosticeerd door de persistentie van deze patronen voor ten minste 10 s .

Chong ‘criteria voor NCSE

Sutter’ s voorgestelde NCSE criteria (Fig. 5)

volgens Sutter et al., Moet NCSE idealiter worden gediagnosticeerd op basis van klinische symptomen en EEG Bevindingen, en de zes criteria zijn vereist voor het diagnosticeren van NCSE bij volwassenen .

Sutter ‘ s criteria voor NCSE

gewijzigde EEG-criteria van Salzburg voor de diagnose van NCSE (Fig. 6)

onder de verschillende diagnostische criteria werden in 2015 de gewijzigde Salzburger Consensuscriteria voor niet-convulsieve status Epilepticus voorgesteld. Op basis van deze criteria, wordt NCSE gediagnosticeerd door het optreden van 25 PDs (2,5 Hz) per 10 s, spatio-temporele veranderingen, en PDs en ADH geassocieerd met kleine klinische symptomen. Dit zijn momenteel de meest genoemde diagnostische criteria .

gewijzigde Salzburg consensus voor NCSE (van Leitinger et al., Lancet Neurol 2016; 15:1054-62)

de auteurs introduceerden CEEG in ons ziekenhuis in 2013, de eerste introductie in Japan. De EEG terminologie is gebaseerd op de gestandaardiseerde kritische zorg EEG terminologie (2012), met inbegrip van PD (L of G), RDA (L of G), SW, en evolutie, die wordt gedefinieerd als veranderingen in de frequentie van verschijning van periodieke/ritmische patronen, waarvan vele zijn verhoogd in frequentie en ruimtelijk verbreed. De diagnose van NCSE is gebaseerd op de bovengenoemde gewijzigde Salzburg Consensus Criteria voor niet-convulsieve status Epilepticus. Het PD-patroon moet met zorg worden geïnterpreteerd omdat het een” gele vlag ” is die zowel tijdens als tussen NCSE-episodes kan worden waargenomen. Veranderingen in het aantal cycli met PDs en veranderde ruimtelijke verspreiding in EEG-elektroden kunnen leiden tot de diagnose van NCSE en therapeutische interventie rechtvaardigen. Daarentegen wordt het LPD-patroon (LPD statisch), conventioneel aangeduid als de eigenlijke PLEDs, gekenmerkt door een constante frequentie van PDs, meestal beschouwd als een interval tussen aanvallen, en leidt niet tot actieve interventies, maar kan therapeutische interventie rechtvaardigen in gevallen van vermoedelijke NCSE op basis van klinisch verloop en symptomen. In dergelijke gevallen zijn wij van mening dat CEEG moet worden uitgevoerd om elke verandering in EEG-golfvormen te detecteren. Het “PLEDs plus” – patroon, gedefinieerd als ritmische PDs, is geassocieerd met epileptische aanvallen en kan een behandeling voor status epilepticus veroorzaken. Wanneer een therapeutische interventie niet leidt tot gewijzigde EEG-patronen of verbeterde klinische symptomen, dient deze onmiddellijk te worden gestaakt met het oog op de mogelijkheid dat de behandeling zelf een nadelig effect heeft op de patiënt. In tegenstelling, de ADH patroon vertegenwoordigt intervallen tussen NCSE episodes of herstel van de aanval, en dus vereist alleen follow-up zonder actieve therapeutische interventie. Echter, de RDA of slow-wave patroon met spike/scherpe golven vereist nauwe follow-up als ze latere veranderingen kunnen ondergaan of zelfs vooruitgang naar NCSE.

de EEG-golfvormen veranderen voortdurend. Chong et al. hebben het belang van het interictal-ictal continuüm voor de diagnose van NCSE voorgesteld . Zij vermeldden dat NCSE het continuüm vertegenwoordigt waarin aanvalspatronen op EEG, zoals evolutie en SW, worden gevolgd door patronen die verschijnen tussen aanvallen, zoals het periodieke patroon en ritmische activiteit, en vice versa. In dit continuüm ondergaan EEG-patronen ook dynamische veranderingen, als gevolg van herhaalde secundaire zenuwletsel. Daarom is de juiste interpretatie van EEG-bevindingen erg belangrijk om vroege therapeutische interventies mogelijk te maken en zo zenuwbeschadiging in een zo vroeg mogelijk stadium te voorkomen.De daaruit voortvloeiende verbeteringen in bewustzijnsstoornis en/of mentale achteruitgang treden niet noodzakelijk parallel op met verbeterde EEG-bevindingen. Terwijl abnormale EEG bevindingen die kunnen worden verbeterd door anti-epileptica zijn het meest waarschijnlijk NCSE wijzen, die niet reageren op interventies suggereren de aanwezigheid van hersenletsel geassocieerd met andere onderliggende aandoeningen, zoals post-hartstilstand encefalopathie en ernstige hoofdletsel, en niet rechtvaardigen verdere actieve behandeling. Het vermijden van overdiagnose van NCSE alleen gebaseerd op EEG-Bevindingen en de daaruit voortvloeiende overbehandeling met meerdere anti-epileptica is dus net zo belangrijk als het actief diagnosticeren en behandelen van NCSE.

onze ervaring met CEEG in de ICU setting—de uitkomst van 70 opeenvolgende gevallen van ceeg monitoring

sinds 2013 hebben we 12-uur of langer CEEG procedures uitgevoerd bij patiënten met onverklaarbare bewustzijnsstoornis die op de ICU zijn opgenomen. Hieronder wordt het resultaat samengevat van 70 opeenvolgende gevallen van ceeg-monitoring. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 64,4 jaar (spreiding, 17-90 jaar). Er waren 38 patiënten met acute beroerte, 19 met epilepsie (waaronder post-beroerte, post-hersentumor en posttraumatisch), 5 met acuut hoofdletsel, 2 met encefalitis, 2 met psychogene aanvallen en 4 met andere aandoeningen. Van alle patiënten, 32,85% (23 patiënten) werd gediagnosticeerd met NCSE, gebaseerd op EEG bevindingen. De EEG-bevindingen omvatten evaluatie bij 8 patiënten, SPW bij 1, LPD ‘s (inclusief PLEDs plus en verhoogde LPD) bij 13 en GPD’ s bij 1.

behandeling voor NCSE is gebaseerd op de evaluation and management guidelines for status epilepticus voorgesteld door de American Neurocritical Care Society . De eerstelijnsbehandeling bestaat uit fosfenytoïne in een oplaaddosis van 22,5 mg/kg of 15 mg fenytoïne-equivalent (PE)/kg, gevolgd door het controleren van EEG-patronen op elke verbetering 12 uur later, en het meten van de fenytoïneconcentratie in het bloed om te controleren of de concentratie het optimale niveau bereikt. Hoewel de aanbevolen dosis fenytoïne in de overzeese literatuur 20 mg PE/kg is, hebben we de dosis van 15 mg PE/kg gebruikt en de volgende dag een bloedconcentratie van 10-15 µg/ml bereikt. Indien er geen verbetering optreedt in de EEG-bevindingen of klinische symptomen, wordt een tweedelijnsbehandeling met levetiracetam toegevoegd. Zowel fenytoïne als fosfenytoïne, prodrug van fenytoïne, tonen historisch gezien het nut voor status epilepticus . In een recent onderzoek werd gemeld dat status epilepticus werd beëindigd met intraveneus levetiracetam (LEV) bij 68,75% van de patiënten en met intraveneus fenytoïne bij 83 patiënten.3% van de patiënten . In een prospectief onderzoek toonde levetiracetam ook tolerantie voor status epilepticus zonder enige belangrijke bijwerking . In dit rapport hadden 14 patiënten convulsieve SE (CSE), 11 hadden niet-convulsieve SE (NCSE) en 5 hadden epilepsia partialis continua (EPC). De patiënten kregen intraveneus levetiracetam toegediend in doseringen tussen 1000 en 4000 mg / dag. Negenentwintig van de patiënten bleven oraal levetiracetam als onderhoudsbehandeling krijgen. Status epilepticus werd beëindigd bij 23 (76,6%) patiënten.