CRSTEurope

* Noot voor de redactie: de laatste drie artikelen van deze omslagreeks hebben betrekking op de overwegingen van brekingslensuitwisseling (RLE), met inbegrip van fundamentele en aanvullende overwegingen. Ten eerste, John So-Min Chang, MD, presenteert zijn chirurgische techniek voor RLE in dit artikel. Irmingard M. Neuhann, MD, FEBO, en Thomas F. Neuhann, MD, bespreken dan extra chirurgische overwegingen. Ten slotte, Samuel Masket, MD, beoordelingen ethische overwegingen in verband met RLE.

bij het uitvoeren van heldere lensextractie (dat wil zeggen refractieve lensuitwisseling; RLE) wordt de chirurg onder significante druk geplaatst. Omdat de RLE-patiënt preoperatief al goed ziet met contactlens of bril, is elk verlies van het gezichtsvermogen na RLE onaanvaardbaar en slecht verdragen door de patiënt. Intraoculaire chirurgie brengt aanzienlijk meer risico met zich mee dan LASIK of andere extraoculaire chirurgie; voor presbyopie en hoge bijziendheid of verziendheid bieden IOLs echter een betere stabiliteit, een hoger slagingspercentage en een betere kwaliteit van het gezichtsvermogen dan LASIK.

chirurgische techniek
mijn chirurgische techniek begint met het herhalen van de risico ‘ s van intraoculaire chirurgie. Dit gebeurt terwijl de patiënt op tafel ligt, voordat we met de operatie beginnen. Een punt dat ik benadruk is dat niet alle ogen normaal zijn en niet alle operaties succesvol zijn. Mocht ik problemen ondervinden, zal ik niet de multifocale of accommoderende IOL gebruiken, maar in plaats daarvan de kristallijne lens vervangen door een monofocale IOL. Ik zal vaak richten op -2.0 voor dat oog als het andere oog emmetropisch is. Het concept van monovision zou al zijn getoond en uitgelegd aan de patiënt; dit back-up plan is besproken in mijn preoperatieve consultatie. Als de patiënt monovison niet kan accepteren, dan is emmetropia mijn doelwit.

Prep. De patiënt wordt bereid met 10% povidon-jodium deksel scrub, en laat drogen gedurende 4 minuten. Twee druppels van 5% povidonjodium worden gelijktijdig in het oog ingebracht, als profylaxe tegen postoperatieve endoftalmitis.1

incisie. Ik gebruik een 2.2-mm temporal clear corneal incisie voor de Restor (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, Texas) of 2.7-mm temporal clear corneal incisie als Ik gebruik maken van de Array (niet meer vervaardigd), ReZoom, of tecnis multifocale Iolen (allemaal van Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, Californië).

omdat er minimale manipulatie is, maak ik de tunnel langer dan mijn gebruikelijke cataractoperatie. Een langere tunnel zou het risico op endoftalmitis moeten verminderen. Vaak is de patiënt ouder dan 40, en de kristallijne lens is nog steeds zacht. Zodra de capsule wordt geopend, zal het water absorberen en zwellen, op welk moment de voorste capsule kan uitbreiden naar buiten. Daarom behandel ik het als een pediatrische cataract, waarbij de voorste kamer wordt gevuld met veel oogheelkundig viscosurgisch apparaat (OVD). Ik zorg ervoor dat er voldoende OVD druk is op de voorste capsule om te voorkomen dat het zich naar buiten uitstrekt.

Capsulorhexis. De capsule wordt voorzichtig geschild, en ik regrab de capsule regelmatig aan de flapbasis. Een cirkelvormige, goed gecentreerde, 5-mm capsulorhexis is ideaal. Mocht de achterste capsule breken, overweeg ik om de multifocale lens haptisch in de sulcus te plaatsen en de optiek achter de voorste kapselopening te duwen. Deze beslissing hangt af van de gebruikte lens en of de capsulorhexis gecentreerd is of niet. Ik heb dit gedaan voor zowel diffractieve als refractieve lenzen; het heeft redelijk goed gewerkt als de capsulorhexis centraal staat. Aralikatti et al2 rapporteerden dat hoewel het niet ideaal was, de reeks multifocale IOL ook in de sulcus (anterior aan de capsule) kon worden geplaatst.

Hydrodissectie. Het belangrijkste onderdeel van mijn techniek is het gebruik van een Chang Hydrodissection canule (K7-5466; Katena Products, Inc., Denville, New Jersey; figuur 1) om de kern te hydrodissecteren (Figuur 2). Dan draai ik de canule ondersteboven, met de irrigatiepoort naar boven, en verdeel de kern in de helft door de canule handmatig verticaal naar de achterste capsule te duwen. Ik gebruik meerdere neerwaarts stekende bewegingen (dat wil zeggen, cake snijden; Figuur 3) om de kern in tweeën te splitsen. Ik sleep de canule niet, omdat dit de capsule kan scheuren. Omdat de lens helder is, kan men vaak zien dat de canule de achterste capsule raakt, maar omdat de achterkant van de canule gebogen en glad is, is het onwaarschijnlijk dat de achterste capsule scheurt. Men hoeft de capsule niet aan te raken; echter, met meer ervaring, zelfs het aanraken van de achterste capsule is veilig – zolang men niet te hard duwen. Men moet niet vergeten dat de lens ondieper is in de periferie. Het proximale kwart van de lens hoeft niet geponst of gescheiden te worden.

Phaco. Zodra hydrodissectie is voltooid, is de rest eenvoudig. Met het phaco instrument op phaco chop modus, met hoog vacuüm (400 mm Hg) en debiet 28 cc/min, zuig ik de distale linkerhelft op (Figuur 4). De lens tilt gemakkelijk op als ik langs de linkerkant veeg om die helft van de lens op te zuigen. De rechterhelft van de lens houdt de achterste capsule op zijn plaats. De phaco tip is dan gericht op de distale rechter helft. De rechterhelft van de lens wordt opgezogen en dienovereenkomstig verwijderd (Figuur 5). Er is geen phaco energie nodig.

soms trekt de tweede helft niet goed op of scheurt de lens, waardoor het proximale rechterkwartier onbeweeglijk blijft. In dit geval laat ik het voetpedaal los (positie 0) om de voorste kamer licht in te klappen. Dan duw ik de proximale anterieure capsule met mijn phaco tip om de kern in het midden te duwen, en verwijder het met phaco zuiging. Als men zich ongemakkelijk voelt met deze manoeuvre, kan het I/A instrument worden gebruikt om dit kwartier te verwijderen. De rest van mijn techniek is hetzelfde als mijn routine cataract operatie.

ik vind deze methode het meest geschikt voor de capsule, zonules en endotheel. Ik heb nog geen capsule gebroken (Figuur 6).John So-Min Chang, MD, is de directeur van Guy Hugh Chan Refractive Surgery Centre in het Hong Kong Sanatorium and Hospital, Happy Valley, Hong Kong. Dr. Chang verklaart dat hij lecture honorarium heeft ontvangen van Alcon Laboratories, Inc., en Advanced Medical Optics, Inc. Hij is te bereiken op tel: + 852 2835 8885; fax: + 852 2835 8887.

1. Wu PC, Li m, Chang SJ, Teng MC, Yow SG, Shin SJ, Kuo HK. Risico van endoftalmitis na Cataract chirurgie met behulp van verschillende protocollen voor Povidon-jodium preoperatieve desinfectie. J Ocul Pharmacol Ther. 2006;22:54-61.
2. Aralikatti AK, tu KL, Kamath GG, Phillips RP, Prasad S. Outcomes of sulcus implantation of Array multifocal intraocular lenses in second-eye cataract surgery complicated by vitreous loss. J Cataract Refract Sur. 2004; 30: 155-160.