Cytomegalovirus
Cytomegalovirus (CMV) is een geslacht van herpesvirussen; bij mensen is de soort bekend als humaan herpesvirus 5 (HHV-5). De soort behoort tot de Betaherpesvirinae onderfamilie van de Herpesviridae. De naam betekent “cel zeer groot virus”.
CMV valt vooral de speekselklieren aan en kan ook verwoestend of zelfs fataal zijn voor foetussen. CMV-infectie kan ook levensbedreigend zijn voor patiënten die immuungecompromitteerd zijn (bijvoorbeeld patiënten met HIV of ontvangers van een orgaantransplantatie). CMV-virussen worden aangetroffen in veel zoogdiersoorten, maar zijn over het algemeen alleen specifiek voor die soorten.
Soort
- Cercopithecine herpesvirus 5 (CeHV-5) – de Afrikaanse groene aap cytomegalovirus
- Cercopithecine herpesvirus 8 (CeHV-8) – Rhesus aap cytomegalovirus
- Humaan herpesvirus 5 (HHV-5) – Human cytomegalovirus
- Pongine herpesvirus 4 (PoHV-4)
Voorlopig soorten:
- Aotine herpesvirus 1 (AoHV-1) – Herpesvirus aotus 1
- Aotine herpesvirus 3 (AoHV-3) – Herpesvirus aotus 3
Algemene informatie
Cytomegalovirus, of CMV, wordt universeel gevonden in alle geografische locaties en sociaaleconomische groepen, en infecteert tussen 50% en 85% van de volwassenen in de Verenigde Staten op de leeftijd van 40 jaar. CMV is ook het virus dat vÃ3Ã3r de geboorte het vaakst op een zich ontwikkelend kind wordt overgedragen. CMV-infectie komt vaker voor in ontwikkelingslanden en in gebieden met lagere sociaaleconomische omstandigheden. Voor de meeste gezonde personen die CMV krijgen na de geboorte zijn er weinig symptomen en geen gevolgen voor de gezondheid op lange termijn. Sommige personen met symptomen ervaren infectieuze mononucleosis, met langdurige koorts, en een milde hepatitis. Een zeer zere keel komt ook vaak voor. Zodra een persoon besmet raakt, blijft het virus latent aanwezig in het lichaam voor het leven van de persoon. Terugkerende ziekte komt zelden voor, tenzij het immuunsysteem van de persoon wordt onderdrukt als gevolg van therapeutische geneesmiddelen of ziekte. Daarom is CMV-infectie voor de overgrote meerderheid van de mensen geen ernstig probleem.
CMV-infectie is echter belangrijk voor bepaalde risicogroepen. Belangrijke punten van zorg zijn: (1) het risico van infectie voor de ongeboren baby tijdens de zwangerschap(2) het risico van infectie voor mensen die met kinderen werken(3) het risico van infectie voor de immuungecompromitteerde persoon, zoals ontvangers van een orgaantransplantatie en personen die besmet zijn met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV).(4) het risico op infectie voor pasgeboren baby’ s
lytisch replicerend virus verstoort het cytoskelet, wat massale celvergroting veroorzaakt, de bron van de naam van het virus.
kenmerken van het virus
CMV behoort tot de herpesvirusgroep, die herpesvirusgroep 1 en 2 omvat, varicella-zoster-virus (dat waterpokken en gordelroos veroorzaakt) en Epstein-Barr-virus (dat samen met CMV de belangrijkste oorzaak is van infectieuze mononucleose). Deze virussen delen een karakteristiek vermogen om latent te blijven in het lichaam gedurende een lange periode.
initiële CMV-infectie, die weinig symptomen kan hebben, wordt altijd gevolgd door een langdurige, niet-zichtbare infectie waarbij het virus zich in cellen bevindt zonder aantoonbare schade of klinische ziekte te veroorzaken. Ernstige aantasting van het immuunsysteem van het lichaam door medicatie of ziekte (zie hieronder) kan het virus opnieuw activeren vanuit de latente of slapende toestand.
infectieuze CMV kan worden uitgescheiden in de lichaamsvloeistoffen van een eerder besmet persoon, en kan dus worden aangetroffen in urine, speeksel, bloed, tranen, sperma en moedermelk. De virusuitscheiding kan met tussenpozen plaatsvinden, zonder waarneembare tekenen en zonder symptomen te veroorzaken.
ten gevolge van inspanningen om een vaccin met verzwakt virus te maken, bestaan er momenteel twee algemene klassen van CMV. De klinische isolaten omvatten die virussen die van patiënten worden verkregen en vertegenwoordigen het wild-type virale genoom, terwijl de laboratoriumstammen uitgebreid in de laboratoriumsetting zijn gekweekt en typisch talrijke geaccumuleerde veranderingen bevatten. Het meest in het bijzonder, schijnt de laboratoriumstam AD169 om een 15kb gebied van het 200KB genoom te missen dat in klinische isolaten aanwezig is. Deze regio bevat 19 open leesframes waarvan de functies nog moeten worden opgehelderd. AD169 is ook uniek in dat het niet in staat is om latency in te gaan en neemt bijna altijd lytische groei op besmetting aan.
overdracht en preventie
overdracht van CMV vindt plaats van persoon tot persoon. Infectie vereist nauw, intiem contact met een persoon die het virus afscheidt in hun speeksel, urine of andere lichaamsvloeistoffen. CMV kan seksueel worden overgedragen en kan ook worden overgedragen via moedermelk, getransplanteerde organen, en zelden van bloedtransfusies.
hoewel het virus niet erg besmettelijk is, is aangetoond dat het zich verspreidt in huishoudens en onder jonge kinderen in kinderdagverblijven. Overdracht van het virus is vaak te voorkomen, omdat het meestal wordt overgedragen door geïnfecteerde lichaamsvloeistoffen die in contact komen met de handen en vervolgens worden geabsorbeerd door de neus of mond van een vatbare persoon. Daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij het hanteren van kinderen en voorwerpen zoals luiers. Eenvoudige hand wassen met zeep en water is effectief in het verwijderen van het virus uit de handen.
CMV-infectie zonder symptomen komt vaak voor bij zuigelingen en jonge kinderen; als gevolg daarvan is het gebruikelijk om een kind waarvan bekend is dat het besmet is, niet uit te sluiten van school of een instelling. Op dezelfde manier worden gehospitaliseerde patiënten niet typisch gescheiden of geà soleerd.
specifieke situaties
zwangerschap
de incidentie van primaire (of eerste) CMV-infectie bij zwangere vrouwen in de Verenigde Staten varieert van 1% tot 3%. Gezonde zwangere vrouwen lopen geen speciaal risico op ziekte door CMV-infectie. Wanneer besmet met CMV, hebben de meeste vrouwen geen symptomen en slechts weinigen hebben een ziekte die op mononucleosis lijkt. Het zijn hun ongeboren baby ‘ s die een risico lopen op congenitale CMV-ziekte. CMV blijft de belangrijkste oorzaak van aangeboren (betekenis vanaf de geboorte) virale infectie in de Verenigde Staten. Voor zuigelingen die vóór de geboorte door hun moeder zijn geïnfecteerd, bestaan er twee potentiële problemen:
- gegeneraliseerde infectie kan optreden bij het kind en de symptomen kunnen variëren van matige vergroting van de lever en de milt (hepatosplenomegalie) (met geelzucht) tot een fatale ziekte. Bij ondersteunende behandeling overleven de meeste baby ‘ s met CMV-ziekte meestal. Echter, van 80% tot 90% zal complicaties binnen de eerste paar jaar van het leven die gehoorverlies, visusstoornis, en variërende graden van mentale retardatie kunnen omvatten.
- nog eens 5% tot 10% van de zuigelingen die geïnfecteerd zijn maar geen symptomen hebben bij de geboorte, zullen vervolgens verschillende gradaties van gehoor-en mentale problemen of coördinatieproblemen hebben.
deze risico ‘ s lijken echter vrijwel uitsluitend in verband te worden gebracht met vrouwen die eerder niet met CMV besmet waren en die hun eerste infectie met het virus hebben tijdens de zwangerschap. Zelfs in dit geval zal twee derde van de zuigelingen niet besmet raken, en slechts 10% tot 15% van de resterende derde zal symptomen hebben op het moment van de geboorte. Er lijkt weinig kans te zijn op CMV-gerelateerde complicaties bij vrouwen die ten minste 6 maanden voor de conceptie zijn geïnfecteerd. Voor deze groep, die 50% tot 80% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd uitmaakt, is het percentage pasgeboren CMV-infectie 1%, en deze zuigelingen lijken geen significante ziekte of afwijkingen te hebben.
het virus kan ook worden overgedragen op de zuigeling bij de bevalling door contact met genitale secreties of later in de zuigelingentijd via de moedermelk. Echter, deze infecties meestal resulteren in weinig of geen klinische ziekte bij het kind.
om samen te vatten: tijdens een zwangerschap, wanneer een vrouw die nooit CMV-infectie heeft gehad, geïnfecteerd raakt met CMV, bestaat er een potentieel risico dat het kind na de geboorte CMV-gerelateerde complicaties heeft, waarvan de meest voorkomende geassocieerd zijn met gehoorverlies, visusstoornis of verminderde mentale en motorische vermogens. Aan de andere kant, baby ‘ s en kinderen die CMV na de geboorte te verwerven hebben weinig, indien van toepassing, symptomen of complicaties.
aanbevelingen voor zwangere vrouwen met betrekking tot CMV-infectie:Oefen gedurende de zwangerschap goede persoonlijke hygiëne uit, in het bijzonder handenwassen met zeep en water, na contact met luiers of orale secreties (met name bij een kind dat in de dagopvang ligt).
kinderopvang
de meeste gezonde mensen die met zuigelingen en kinderen werken lopen geen speciaal risico op CMV-infectie. Voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd die eerder niet met CMV zijn geïnfecteerd, is er echter een potentieel risico voor het ongeboren kind in ontwikkeling (het risico wordt hierboven beschreven in de rubriek Zwangerschap). Contact met kinderen in de dagopvang, waar CMV-infectie vaak wordt overgedragen onder jonge kinderen (met name peuters), kan een bron van blootstelling aan CMV zijn. Aangezien CMV wordt overgedragen via contact met geïnfecteerde lichaamsvloeistoffen, waaronder urine en speeksel, moeten kinderverzorgsters (dat wil zeggen dagverzorgers, leraren speciaal onderwijs, therapeuten, evenals moeders) worden opgeleid over de risico ‘ s van CMV-infectie en de voorzorgsmaatregelen die ze kunnen nemen. Dagverzorgers lijken een groter risico te lopen dan ziekenhuis-en andere zorgverleners, en dit kan deels te wijten zijn aan de toegenomen nadruk op persoonlijke hygiëne in de gezondheidszorg.
aanbevelingen voor personen die baby ‘ s en kinderen verzorgen:
- vrouwelijke werknemers moeten worden voorgelicht over CMV, de overdracht ervan en hygiënische praktijken, zoals handwas, die het risico op infectie minimaliseren.
- gevoelige nietzwangere vrouwen die met zuigelingen en kinderen werken, mogen niet routinematig worden overgeplaatst naar andere werksituaties.
- zwangere vrouwen die werken met zuigelingen en kinderen dienen geïnformeerd te worden over het risico op het krijgen van CMV-infectie en de mogelijke effecten op het ongeboren kind.
- routinematig laboratoriumonderzoek op CMV-antilichamen bij vrouwelijke werknemers wordt niet aanbevolen, maar kan worden uitgevoerd om hun immuunstatus te bepalen
immuungecompromitteerde patiënten
primaire (of initiële) CMV-infectie bij de immuungecompromitteerde patiënt kan ernstige ziekte veroorzaken. Het meest voorkomende probleem is echter de reactivering van het latente virus.
bij patiënten met een depressief immuunsysteem kan CMV-gerelateerde ziekte veel agressiever zijn. CMV hepatitis kan fulminant leverfalen veroorzaken. Specifieke ziekte-entiteiten die bij deze mensen worden herkend, zijn cytomegalovirus retinitis (ontsteking van het netvlies, gekenmerkt door een “pizza pie-verschijning” op oftalmoscopie) en cytomegalovirus colitis (ontsteking van de dikke darm).Infectie met CMV is een belangrijke oorzaak van ziekte en overlijden bij immuungecompromitteerde patiënten, waaronder patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan, patiënten die hemodialyse ondergaan, patiënten met kanker, patiënten die immunosuppressiva krijgen en met HIV geïnfecteerde patiënten. Vanwege dit risico moet de blootstelling van immunosuppressieve patiënten aan externe bronnen van CMV tot een minimum worden beperkt. Indien mogelijk moeten patiënten zonder CMV-infectie organen en/of bloedproducten krijgen die vrij zijn van het virus.
patiënten zonder CMV-infectie die orgaantransplantaties van met CMV geïnfecteerde donoren krijgen, moeten proflyactische behandeling krijgen met valganciclovir (idealiter) of ganciclovir en moeten regelmatig serologisch worden gecontroleerd om een stijgende CMV-titer op te sporen, die vroeg behandeld moet worden om te voorkomen dat een potentieel levensbedreigende infectie ontstaat.
infectiediagnose
de meeste infecties met CMV worden niet gediagnosticeerd omdat het virus gewoonlijk weinig of geen symptomen veroorzaakt en de neiging heeft om met tussenpozen zonder symptomen te reactiveren. Personen die besmet zijn met CMV ontwikkelen echter antilichamen tegen het virus en deze antilichamen blijven in het lichaam aanwezig gedurende de levensduur van die persoon. Een aantal laboratoriumtests die deze antilichamen tegen CMV detecteren zijn ontwikkeld om te bepalen of infectie is opgetreden en zijn op grote schaal beschikbaar in commerciële laboratoria. Bovendien kan het virus worden gekweekt uit monsters verkregen uit urine, keelmonsters, bronchiale lavages en weefselmonsters om actieve infectie op te sporen. Zowel kwalitatieve als kwantitatieve PCR testen voor CMV zijn beschikbaar ook, waardoor artsen om de virale belasting van CMV-geïnfecteerde patiënten te controleren.
CMV moet worden vermoed als een patiënt:
- symptomen van infectieuze mononucleose heeft, maar negatieve testresultaten heeft voor mononucleose en het Epstein Barr-virus, of
- tekenen van hepatitis vertoont, maar negatieve testresultaten heeft voor hepatitis A, B en C.
voor de beste diagnostische resultaten moeten laboratoriumtests voor CMV-antilichamen worden uitgevoerd met gepaarde serummonsters. Bij verdenking van CMV moet één bloedmonster worden genomen, en een ander monster moet binnen 2 weken worden genomen. Een viruscultuur kan worden uitgevoerd op elk moment dat de patiënt symptomatisch is.
laboratoriumtests voor antilichamen tegen CMV kunnen worden uitgevoerd om te bepalen of een vrouw al CMV-infectie heeft gehad. Routinematige laboratoriumtests bij alle zwangere vrouwen zijn echter duur en de noodzaak van tests moet daarom per geval worden beoordeeld.
serologische test
de enzyme-linked immunosorbent assay (of ELISA) is de meest beschikbare serologische test voor het meten van antilichamen tegen CMV. Het resultaat kan worden gebruikt om te bepalen of de scherpe besmetting, voorafgaande besmetting, of passief verworven maternaal antilichaam in een zuigeling aanwezig is. Andere tests omvatten diverse fluorescentieanalyses, indirecte hemagglutinatie, polymerasekettingreactie (PCR) en latexagglutinatie.
een ELISA-techniek voor CMV-specifieke IgM is beschikbaar, maar kan fout-positieve resultaten opleveren, tenzij stappen worden ondernomen om reumatofactor of het grootste deel van het IgG-antilichaam te verwijderen voordat het serummonster wordt getest. Omdat CMV-specifiek IgM in lage concentraties bij gereactiveerde CMV-infectie kan worden geproduceerd, is de aanwezigheid ervan niet altijd indicatief voor primaire infectie. Alleen virus teruggevonden in een doelorgaan, zoals de long, biedt ondubbelzinnig bewijs dat de huidige ziekte wordt veroorzaakt door verworven CMV-infectie. Indien serologische tests een positieve of hoge IgG-titer aantonen, mag dit resultaat niet automatisch worden geïnterpreteerd als een actieve CMV-infectie. Als de antilichaamtests van gepaarde serummonsters echter een verviervoudiging van IgG-antilichaam en een significant niveau van IgM-antilichaam aantonen, d.w.z. gelijk aan ten minste 30% van de IgG-waarde, of het virus uit een urine-of keelmonster wordt gekweekt, wijzen de bevindingen erop dat een actieve CMV-infectie aanwezig is.
relevantie voor bloeddonors
hoewel de hierboven besproken risico ‘ s over het algemeen laag zijn, maken CMV-assays deel uit van de standaard screening op Niet-gerichte bloeddonaties (donaties die niet voor een bepaalde patiënt zijn gespecificeerd) in de VS.CMV-negatieve donaties worden dan geoormerkt voor transfusie bij zuigelingen of immuungecompromitteerde patiënten. Sommige bloeddonatiecentra kunnen lijsten bijhouden van donoren waarvan het bloed CMV negatief is vanwege speciale eisen.
behandeling
in het algemeen is geen behandeling nodig voor CMV-infectie bij een gezond individu, aangezien de meeste infecties vanzelf verdwijnen. Antivirale medicamenteuze therapie wordt nu geëvalueerd bij zuigelingen.
behandeling met Ganciclovir wordt gebruikt bij patiënten met een depressieve immuniteit die ofwel aan gezichtsgerelateerde of levensbedreigende ziekten lijden. Valganciclovir (op de markt gebracht als Valcyte) is een antiviraal geneesmiddel dat ook effectief is en oraal wordt gegeven. Foscarnet of cidofovir kan worden toegediend aan patiënten met CMV-resistent tegen ganciclovir, hoewel foscarnet niet zo goed wordt verdragen als ganciclovir.
vaccins bevinden zich nog in de onderzoeks-en ontwikkelingsfase.
Steungroep
voor gezinnen in het Verenigd Koninkrijk met een kind met aangeboren CMV-schade is ondersteuning beschikbaar bij de congenitale CMv Association, 128 Northfileds Lane, Brixham, Devon TQ5 8RH. Telefoon 01803 856496.
