Cytomegalovirus: een belangrijke oorzaak van gehoorverlies bij kinderen

Cytomegalovirus (CMV) is een van de meest overgedragen intra-uteriene infecties, aantoonbaar bij naar schatting 0,64% -0,70% van de levendgeborenen wereldwijd (Kenneson & Cannon, 2007). De meeste vrouwen in de Verenigde Staten weten weinig over CMV-infecties en de impact die het virus kan hebben op hun ongeboren kinderen (Jiyeon et al., 2006; D. S. Ross et al., in de pers). Aangeboren CMV-infectie is echter even vaak een oorzaak van ernstige ontwikkelingsstoornissen als het syndroom van Down en neurale buisdefecten (Cannon & Davis, 2005).

perceptief gehoorverlies is het meest voorkomende gevolg na congenitale CMV-infectie (Dahle, et al., 2000; Fowler & Boppana, 2006; S. Ross et al., 2006). CMV wordt geschat als de belangrijkste milieuoorzaak van gehoorverlies bij kinderen, goed voor ongeveer 15% -21% van alle gehoorverlies bij de geboorte in de Verenigde Staten (Morton & Nance, 2006; Grosse et al., 2008). Daarnaast kunnen CMV-gerelateerde gehoorverliezen ook progressief of laat optreden, waardoor frequentere Audiologische controle nodig is bij zuigelingen en jonge kinderen bij wie een aangeboren CMV-infectie is vastgesteld.

Wat is CMV?

CMV behoort tot de familie van het herpesvirus en hoewel CMV niet gemakkelijk van persoon tot persoon kan worden verspreid, kan CMV-infectie optreden na contact met het virus via speeksel, bloed, urine, moedermelk, cervicale secreties of sperma. CMV-blootstellingen nemen toe met de leeftijd; in de VS populatie is ongeveer 36% van de kinderen van 6-11 jaar seropositief voor CMV, waarbij de seroprevalentie toeneemt tot 91% bij volwassenen van 80 jaar en ouder (Staras et al., 2006). De meeste gezonde kinderen en volwassenen die besmet zijn met CMV zullen geen symptomen hebben of slechts een milde mononucleosis-achtige ziekte kunnen ontwikkelen (Britt & Alford, 1996; Stagno et al., 2001).

zodra een persoon geïnfecteerd is, komt het virus in een latente toestand (Stagno et al., 2001). Hoewel het virus kan reactiveren, wordt het meestal onder immuuncontrole gehouden, zodat volwassenen en kinderen met een normale immuunfunctie zelden CMV-gerelateerde ziekte vertonen (Stagno et al., 2001). Echter, wanneer CMV wordt overgedragen in utero van de moeder naar de foetus, schade kan optreden en het kind kan acute symptomen bij de geboorte, permanente handicaps, of beide (Stagno et al., 1986; Fowler et al., 1992; Boppana et al., 2001; Fowler et al., 2003).

in de Verenigde Staten, waar pasgeborenen niet worden gescreend op CMV, is het mogelijk kinderen met gehoorverlies veroorzaakt door CMV alleen te identificeren door het verkrijgen van hun pasgeboren bloedvlek voor analyse. Echter, niet alle staten slaan bloed spot kaarten lang genoeg voor dit soort retrospectieve analyse. De kennis dat de moeder tijdens de zwangerschap werd blootgesteld, samen met de daaropvolgende tests van de pasgeborene, is een andere manier waarop kinderen met gehoorverlies veroorzaakt door CMV kunnen worden geïdentificeerd.

gehoorverlies en congenitale CMV

gehoorverlies is het meest voorkomende gevolg van congenitale CMV-infectie, dat optreedt bij 10% -15% van alle geïnfecteerde kinderen (Dahle et al., 2000; S. Ross et al., 2006; Fowler & Boppana, 2006; Dollard et al., 2007). Gehoorverlies komt naar verluidt voor bij 30% -40% van de kinderen die bij de geboorte een klinisch zichtbare ziekte (symptomatisch) hebben en bij 5% -10% van de kinderen met klinisch stille (asymptomatische) infecties.

CMV-gerelateerde gehoorverliezen hebben geen unieke audiometrische configuratie en het verlies kan aanwezig zijn bij de geboorte of optreden in de eerste levensjaren. Gehoorverlies door congenitale CMV-infectie kan unilateraal of bilateraal zijn en varieert van mild tot diepgaand. Bovendien kan CMV-gerelateerd gehoorverlies fluctueren en / of progressief zijn. In feite is ongeveer de helft van de gevallen van gehoorverlies als gevolg van congenitale CMV-infectie laat begonnen en/of progressief en zal daarom niet worden gedetecteerd bij de geboorte door middel van pasgeboren gehoorscreening (Fowler et al., 1999).

Dollard et al. (2007) Rapporteer een gewogen gemiddelde van perceptief gehoorverlies (SNHL) van 14,1% als gevolg van congenitale CMV-infectie. Fowler en Boppana (2006) meldden gehoorverlies bij 8,7% van de kinderen met asymptomatische infecties en bij 41% met symptomatische infecties. De meest volledige gegevens over gehoorverlies bij kinderen met congenitale CMV-infectie komen uit studies uitgevoerd aan de Universiteit van Alabama in Birmingham (UAB). Fowler et al. (1999) gemeld dat 8% van alle CMV-geïnfecteerde kinderen geïdentificeerd met SNHL had een drempel van 30 dB of meer op de leeftijd van 6 jaar, waaronder 11% van de kinderen die asymptomatisch bij de geboorte en 36% van de kinderen die symptomatisch bij de geboorte (Fowler et al., 1999). Gezien het feit dat 59% van de kinderen met SNHL op de leeftijd van 6 jaar niet was geïdentificeerd door de leeftijd van 12 maanden, frequente en routinematige Audiologische follow-up is nodig om kinderen met CMV-gerelateerd gehoorverlies te identificeren (Fowler et al., 1999).

in ten minste twee studies is gebruik gemaakt van retrospectieve beoordelingen van pasgeborenen bij kinderen met gediagnosticeerde SNHL om het percentage gevallen van gehoorverlies te bepalen dat kan worden toegeschreven aan congenitale CMV-infectie. Ten eerste, Barbi et al. (2003) aangeboren CMV-infectie gemeld bij 17% van de kinderen met SNHL groter dan 40 dB. Deze groep omvatte 10% van de kinderen met gehoorverlies ontdekt kort na de geboorte en 30% van de kinderen met gehoorverlies van onbekende etiologie die werden gediagnosticeerd meer dan drie maanden na de geboorte.

de meest directe en actuele schatting van de fractie van SNHL die kan worden toegeschreven aan congenitale CMV is afkomstig van een recent onderzoek uit Japan. Ogawa et al. (2007) geanalyseerd opgeslagen gedroogde navelstreng monsters van 67 kinderen gediagnosticeerd met ernstige SNHL; 15% werden gevonden om aangeboren CMV infectie hebben. Van de 55 kinderen met matig ernstige tot ernstige bilaterale SNHL (>55 dB) had 16% een congenitale CMV-infectie. Van de subgroep van 36 kinderen met een ernstige bilaterale SNHL (>90 dB) werd 22% geïdentificeerd met een congenitale CMV-infectie.

pathogenese

de pathogenese van gehoorverlies veroorzaakt door congenitale CMV-infectie is niet goed begrepen; echter, diermodellen en studies van temporale botstructuren van zuigelingen met een ernstige congenitale infectie suggereren enkele hypothesen (Schleiss & Choo, 2006). Studies van menselijke temporale botten samen met studies van dierlijke modellen geven aan dat CMV (of een CMV antigeen) aanwezig kan zijn in het epitheel en de neurale cellen in het binnenoor. CMV kan schade aan het binnenoor veroorzaken door virus-gemedieerde schade aan de neurale cellen en/of secundair aan gastheer-afgeleide inflammatoire reacties op CMV in het oor, resulterend in letsel aan het auditieve apparaat en vervolgens gehoorverlies. Deze verklaringen verklaren echter niet volledig de progressieve en late aanvang van CMV-gerelateerde gehoorverliezen.

behandeling

zuigelingen en kinderen met een congenitale CMV-infectie moeten in een vroeg stadium en vaker Audiologisch worden beoordeeld gedurende de hele kindertijd . De jcih-positieverklaring beveelt aan dat de timing en het aantal gehoorevaluaties worden aangepast of geïndividualiseerd voor zuigelingen met een aangeboren CMV-infectie. De vorige aanbevelingen hebben om de zes maanden Audiologische evaluaties geëist; nochtans, op tijden wanneer het verlies van het gehoor schijnt te veranderen, kunnen Audiologische evaluaties om de drie maanden nodig zijn om de veranderingen in de hoorzitting status van het kind te beoordelen en te documenteren die met CMV wordt besmet.

omdat dit gehoorverlies progressief van aard kan zijn, moet de bezorgdheid van ouders of eerstelijnsgezondheidszorg dat de gehoorstatus van het kind is veranderd, snel worden opgevolgd door middel van geschikte Audiologische evaluaties voor de ontwikkelingsleeftijd van het kind. Onmiddellijke evaluatie en behandeling van het gehoorverlies van het kind is belangrijk voor maximale kans op een beter gehoor. Omdat CMV-gerelateerd gehoorverlies fluctuerend en/of progressief kan zijn, zouden audiologen moeten overwegen om training te geven in communicatiemethoden die geschikt zijn voor veranderend gehoorverlies en andere opties, zoals hoortoestellen met kracht – en frequentieresponsflexibiliteit die geschikt zijn voor veranderingen in het gehoor.

preventie

omdat er geen CMV-vaccin bestaat (Plotkin, 2002; Arvin et al ., 2004; Schleiss & Heineman, 2005), zijn alternatieve maatregelen nodig om congenitale CMV-infectie te voorkomen. Een manier om primaire infectie voor en tijdens de zwangerschap te voorkomen is door eenvoudige hygiënische praktijken zoals het wassen van de handen (Cannon & Davis, 2005). Mensen zijn de enige reservoirs voor de menselijke herpesvirussen en kunnen deze middelen overbrengen via besmet bloed, weefsels, lichaamsvloeistoffen, uitwerpselen en fomieten (Stagno et al., 2001).

vrouwen zijn het vaakst besmet met CMV door seksuele activiteit of nauw contact met jonge kinderen, die de neiging hebben het virus gedurende vele maanden na hun eerste—meestal asymptomatische—infectie uit te scheiden in hun speeksel en urine (Dworsky et al., 1983; Yeager, 1983; Taber et al., 1985; Yow et al., 1987; Pass et al., 1990; Fowler & Pass, 2006). Kinderdagverblijven en moeders van peuters hebben een bijzonder hoog risico op infectie (Pass et al., 1984; Pass & Kinney, 1985; Pass & Hutto, 1986; Pass et al., 1986; Pass et al., 1987; Pass, 1990; Adler, 1991). Zo is blootstelling van de foetus aan CMV vaak het gevolg van overdracht van een geïnfecteerde peuter aan een zwangere of binnenkort zwangere moeder. Het is echter onmogelijk om CMV-transmissie via de orale route te scheiden van de geslachtelijke route; onbeschermd seksueel contact moet worden vermeden en er moet zorgvuldig worden gelet op hygiëne.

het is belangrijk vrouwen in de vruchtbare leeftijd informatie te verstrekken over het voorkomen van CMV-infectie voor en na de conceptie. De meeste vrouwen in de Verenigde Staten weten heel weinig of niets over aangeboren CMV (Jiyeon et al., 2006; D. S. Ross, et al., in de pers) en daarom waarschijnlijk geen preventieve maatregelen te nemen tijdens de zwangerschap. Vrouwelijke audiologen en spraaktaalpathologen (vooral diegenen die zwanger zijn of een zwangerschap plannen en die nauw samenwerken met kinderen) moeten universele voorzorgsmaatregelen nemen om het risico op congenitale CMV-infectie te verminderen.

het meest effectieve middel om infectie te voorkomen is handen wassen (Adler et al., 1996; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; Cannon & Davis, 2005; Finney et al., 1993; Onorato, et al., 1985; Stagno et al., 2001). Meer dan 100 jaar bewijs toont onomstotelijk aan dat handen wassen het risico op infectie vermindert voor een breed scala aan pathogenen (Larson, 1988). Een educatieve aanpak om vrouwen te motiveren en te informeren over zorgvuldige hygiëne en frequente handen wassen, vooral na contact met het speeksel of de urine van jonge kinderen, en het zorgvuldig verwijderen van luiers, weefsels en andere besmette voorwerpen, zou de overdracht van CMV aanzienlijk kunnen verminderen. Het vermijden van het delen van drinkglazen en eetgerei met jonge kinderen en het vermijden van het kussen van jonge kinderen op de mond kan ook de overdracht voorkomen (Onorato et al., 1985; Finney et al., 1993; Stagno et al., 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; Adler, et al., 2004; Cannon & Davis, 2005).

vroege en frequente beoordelingen

congenitale CMV-infectie blijft een oorzaak van gehoorverlies bij kinderen en is de belangrijkste milieuoorzaak van gehoorverlies bij kinderen in de Verenigde Staten. Congenitale CMV-infectie wordt vaak onderschat omdat zuigelingen niet routinematig worden gescreend op CMV-infectie bij de geboorte. Om zuigelingen met een congenitale CMV-infectie definitief te identificeren, moeten speeksel of urine van zuigelingen op CMV worden getest met behulp van standaard celcultuurmethoden gedurende de eerste drie levensweken. Retrospectieve identificatie van CMV door DNA-polymerasekettingreactie methoden, met behulp van gedroogde-bloedvlekken verzameld van alle pasgeborenen bij de geboorte, is ook een methode voor het identificeren van aangeboren CMV infectie later, hoewel de gevoeligheid en specificiteit voor deze methode is nog niet vastgesteld.

omdat CMV-gerelateerd gehoorverlies laat kan optreden en/of progressief kan zijn, moeten zuigelingen met een aangeboren CMV-infectie vroeg en vaker Audiologische evaluaties ondergaan om mogelijke veranderingen in hun gehoorstatus te beoordelen, zodat passende interventies kunnen worden uitgevoerd om de impact van hun gehoorverlies te minimaliseren.

de bevindingen en conclusies in dit rapport zijn die van de auteurs en vertegenwoordigen niet noodzakelijk de standpunten van de Centra voor ziektebestrijding en-preventie.

auteur Notes