De kinderen van Magenta
gepubliceerd in juli 2015 nummer
door Alan Carter
in life we have many firsts. Eerste dag op school. Eerste liefde. En als je een piloot bent, eerste scheiding, gevolgd door de eerste minnelijke echtscheiding … hoewel vaak de laatste is misplaatst optimisme!
in de luchtvaart hebben we ook primeurs. Eerste solo. Eerste vlucht. Eerste straalvlucht. En hopelijk— uiteindelijk-de eerste vlucht als vliegtuigkapitein.
ik heb al het bovenstaande bereikt. Maar er zijn andere “primeurs” ook—degenen die kunnen vormgeven wat je besluit is het beste in het leven. En vandaag bedoel ik in je “luchtvaart” leven.
zie je, Ik herinner me de eerste keer als rookie copiloot op de Avro 748 (verwijzingen naar dit toestel zijn te vinden in alle goede geschiedenisboeken!). Mijn kapitein zei: “Je hebt de controle. Ik ben zo terug.”En hij liet me alleen in de cockpit.
ik dacht, ” mijn hemel, waar gaat hij heen?”Maar ik dacht later,” Wow. Hij vertrouwt me.”
ik herinner me ook de eerste keer dat de volgende onsterfelijke woorden tegen me werden gezegd: “Ik zou graag mijn familie met je laten vliegen.”Het kostte me een paar minuten om te beseffen wat deze kapitein bedoelde: Wow. Hij vertrouwt me.
Ik gebruik dezelfde criteria voor de piloten waarmee ik vlieg en trein: ben ik blij om ze alleen te laten in de cockpit met mijn familie achterin? Over het algemeen ja. Maar ook, helaas, af en toe niet.
op een Aziatische luchtvaartmaatschappij waar ik mee vloog, hadden we een Onofficiële schoenen-aan of schoenen-uit om op te stijgen wanneer we als passagier de lucht in gingen. Dit is niet bedoeld om neerbuigend te zijn of om te zeggen dat we beter zijn dan zij. Het is puur een kwestie van vertrouwen. Zie je, als het een lokale bemanning was, dan blijven schoenen aan-puur om tijd te besparen als we moeten evacueren voordat we de lucht in gaan!
dit doet me denken aan de ervaring van een collega van mij tijdens het ondernemen (mogelijk de verkeerde woordkeuze voor dit scenario!) zijn zesmaandelijkse simulatorcheck, voorgezeten door een van de eerder genoemde lokale trainingscaptains. Tijdens het naderen van de startbaan, besloot hij om een go-around te maken, omdat hij niet blij was dat hij correct was gestabiliseerd. Dit betekende of zijn snelheid, hoogte of flaps configuratie waren niet zoals ze zouden moeten zijn. Dus deed hij de juiste manoeuvre, vloog een circuit, en kwam terug voor een perfecte aanpak en landing. Dit was in een Boeing 747-200. Zijn instructeur vroeg achteraf waarom? Waarom heb je een gemiste aanpak gemaakt?
waarop mijn collega antwoordde dat hij niet gelukkig was geweest, dus hij had de veilige optie genomen. Hij verwachtte niet de volgende vraag: kent u het verschil tussen een lokale kapitein en een buitenlandse kapitein, dat wil zeggen een ex-pat? Hij wachtte en dacht na over een diplomatieke reactie, alleen om te worden verteld: “buitenlandse kapitein bang om te sterven!”
nu is het bovenstaande een cultureel probleem, dat goed is gedocumenteerd in onderzoeken naar luchtvaartongevallen. Lees net de CVR (cockpit voice recorder) transcript van de 1999 Korean Airlines crash op Londen Stansted (EGSS) luchthaven. Zowel de copiloot als de boordwerktuigkundige, zich bewust van de ernst van de situatie, riepen waarschuwingen uit naar de kapitein, maar wilden niet ingrijpen, liever sterven— omdat ingrijpen of ingrijpen cultureel onaanvaardbaar zou zijn geweest. De vier bemanningsleden van het vrachtvliegtuig kwamen om. Als je de werkelijke CVR tape online kunt vinden, luister er dan naar. Het is beangstigend om te luisteren naar de wanhoop van de boordwerktuigkundige.Ik ben zelf het slachtoffer geweest van deze culturele houding, toen ik, als hoofd van de opleiding op de Boeing 747-400 voor een euraziatische luchtvaartmaatschappij, weigerde een kapitein van de opleiding vrij te laten omdat hij niet bekwaam was. Ik werd geadviseerd dat dit een enorm verlies van gezicht voor hem zou zijn en dat hij zou moeten aftreden. Dus ik stelde voor om hem verder te trainen om hem te helpen. Dit was geen acceptabele optie voor het management, en ik werd ontslagen.Een andere keer, tijdens het trainen van piloten op de Boeing 747-400 in Bagdad, werd mij gevraagd waarom sommige kapiteins niet waren vrijgelaten uit de training. Ik zei dat ze zouden profiteren van verdere training omdat ze niet klaar waren. De hoofdpiloot zei dat ik ze onmiddellijk moest vrijlaten. Ik weigerde, en vervolgens werden Iraanse trainingskapiteins in dienst genomen die hen vrijlieten-hoewel dit aanvankelijk werd ontkend. Er volgde een ernstig diplomatiek incident, waarbij de toenmalige Iraakse regering op het hoogste niveau en vertegenwoordigers van de Verenigde Staten betrokken waren. Ik besloot al snel dat het goed zou zijn voor mezelf om dat zwaar geteisterde land te verlaten.Nu zou je kunnen beginnen te denken dat ik een onhandige die-en-die ben, maar de waarheid is dat ik het geluk heb gehad om te zijn opgeleid door enkele fantastische mensen, van wie discipline, competentie en professionaliteit niet werden gevraagd, maar geëist. Ik verwacht niet dat de piloten die ik train astronauten zijn, alleen maar om op een niveau te komen waar ik graag…mijn familie met hen zou laten vliegen.
dus hebben we de culturele en politieke problemen die van invloed zijn op de veiligheid van vliegtuigen die worden geëxploiteerd door bemanningen die echt niet bekwaam zijn om dit te doen. We hebben ook de cultuur van hoe nieuwe piloten worden opgeleid.
de Heer Airbus en de Heer Boeing bouwen fantastische vliegtuigen, vol met geautomatiseerde systemen en technologie die zoveel informatie kunnen presenteren aan piloten, maar ze doen geen goed als de basis er niet is. Je zou de sleutels van je geliefde Porsche niet aan je 17-jarige dochter geven als ze alleen maar eerder op een fiets heeft gereden. De resultaten zouden duidelijk zijn. En de verzekeringsclaim zou verschrikkelijk zijn!
hetzelfde geldt voor de luchtvaart. Zoveel piloten hebben het geluk om rechtstreeks van de vliegschool te komen en mooie glanzende, sterk geautomatiseerde straalvliegtuigen te vliegen. Maar velen hebben gefaald om de basis te beheersen. In het worst-case scenario, alles wat dit doet is de snelheid van hen naar de plaats van het incident/ongeval sneller.
juli 2015toevoegen aan winkelwagen | Details bekijken
toen ik trainde voor mijn prive-piloot ‘ s license, kreeg ik de pneumonische “PAT is APT to climb,” means to climb an aircraft, set the Power, adjusting the Attitude, and Trim. En als je je kruishoogte bereikt, stel de houding in, Stel de kracht in en Trim. Oké, dat is eenvoudig. Maar het werkt!
we oefenden ook spintraining en herstel van ongebruikelijke houdingen. Het waren niet mijn favoriete lessen, om eerlijk te zijn, maar van onschatbare waarde.
ik heb geleerd om een ruw idee te hebben van uw toonhoogte, kracht en snelheid—te allen tijde—voor het geval dat. Bijvoorbeeld, op Boeing vliegtuigen besteden een half uur met de “onbetrouwbare airspeed” Data pagina ‘ s van uw Quick Reference handboek, en je zult gemakkelijk in staat zijn om te komen met ballpark nummers die u veilig houden als al die goede automatisering mislukken. Dit had veel vliegtuigen kunnen redden, zoals we zullen zien.Er is een fantastische video op YouTube waar een kapitein van de American Airlines training een presentatie geeft met de titel The Children of Magenta, die volgens mij verplicht moet worden bekeken, net zoals het lezen van het lot Is dat de Jager verplicht moet worden gelezen—door alle piloten.
dus, ben ik gewoon bangmakerig en zeg ik, “mijn manier is het beste,” of “het is mijn manier of de snelweg”? Nee, dat ben ik niet. Het is gewoon dat soms om vooruit te gaan, we achteruit moeten gaan en onderzoeken waar de dingen begonnen zijn. In de luchtvaart betekent dit terug te gaan en het analyseren van basis vliegvaardigheden en basisbegrippen van vliegtuigprestaties—als we allemaal professioneel en veilig willen slagen in deze fantastische industrie van ons.
ik noemde ongevallen die voorkomen hadden kunnen en hadden moeten worden, waarbij perfect “vliegbare” vliegtuigen in rookopeningen terecht zijn gekomen.
er zijn zeer weinig scenario ‘ s die buiten het vermogen van een piloot vallen om te controleren. Degene die buiten de controle van een piloot kunnen zijn, zijn catastrofale mislukking of terrorisme. Hoewel de recente ramp op Bagram Airbase (OAIX) in Afghanistan, waar een Boeing 747-400 crashte na het opstijgen, nooit een herstelbare situatie voor de piloten zou zijn, lijkt het erop dat menselijke fouten nog steeds in de fouttrein zijn geslopen, door het verkeerd laden van de vracht.
piloten, voor 99% van hun vliegtaak, zijn en moeten de kapiteins zijn van hun eigen, hun bemanningen en hun bestemmingen. Om dit te vergemakkelijken, moeten alle piloten altijd aan het volgende denken—zonder uitzondering:
Rampenplanning, situationeel bewustzijn, teamwerk, inzicht in de technische systemen van uw vliegtuig— en over de vereiste vliegvaardigheden beschikken om veilig te vliegen.
zouden de bovenstaande concepten geen deel uitmaken van het dagelijkse denken en gedrag van een piloot, dan zullen we uiteindelijk om zeer trieste redenen over hem of haar in de pers lezen.
neem de crash van Asiana Airlines (OZ) in 2013 in San Francisco. Hoe kan een perfect bruikbaar vliegtuig op een mooie dag worden toegestaan om te crashen? Was het…?
cultuur. Kapitein is God en de andere bemanningsleden te bang om in te grijpen?
Procedures. Verkeerd uitgevoerd, zowel in de lucht als op de grond? Schuld. Autoflight systeem. Neeeeee!Zie ook het ongeval met vlucht 447 van Air France 2009 tussen Rio de Janeiro en Parijs. Sinds wanneer gaat het mis? Ik stel eerst voor, toen de kapitein besloot om te rusten.
cultuur. Ik kan niet eens raden wat de kapitein dacht.
Procedures. Verkeerd uitgevoerd. Het is een vliegtuig! Vlieg het als een!
schuld. Autoflight systeem. Neeeeeee!
de kapitein had in de cockpit moeten zijn om de doortocht van het vliegtuig door de onweersbuien in de Inter Tropical Convergence Zone te observeren. Toen de systemen door ijsvorming uitvielen, was er geen begrip voor wat ijsvorming met de systemen van een vliegtuig kan doen en hoe het te beheren.
dit zijn de laatste woorden zoals vastgelegd door de CVR:
kapitein: u pitching up.
synthetische stem: Sink rate. Optrekken.
CAPTAIN: Go on pull.
synthetische stem: optrekken.
copiloot: laten we gaan. Trek op, trek op, trek op.
synthetische stem: optrekken. Kraam. optrekken. Prioriteit
Rechts.
copiloot: we gaan crashen. Dit kan niet waar zijn!
synthetische stem: optrekken.
copiloot: maar wat gebeurt er?
kapitein: (tien) graden pitch stand.
synthetische stem: optrekken.
– einde opname.-
of neem het geval van de Turkish Airlines (TK) Boeing 737NG crash op Schiphol in Amsterdam, in 2009, waar opnieuw een perfect vliegend vliegtuig werd toegestaan om te stoppen en te crashen.
cultuur. Nogmaals, ik kan niet eens beginnen te denken wat de kapitein (s) dachten. Procedure. Verkeerd uitgevoerd.
schuld. Automatisch vluchtsysteem. Neee! (Hoewel het auto-throttle systeem werd bekritiseerd.)
een ander voorbeeld: de Birgenair (KT) Boeing 757, die in 1996 in het Caribisch gebied neerstortte. Ja, het statische systeem van pitot was extern bedekt, maar waarom werd dit niet opgepikt voor de vlucht?
cultuur. Ik kan niet eens denken wat de bemanningsleden dachten. Alweer! Procedure. Verkeerd uitgevoerd.
schuld. Autoflight systeem. Ja! Maar het vliegtuig was, opnieuw, vliegend.
hier zijn de laatste woorden uit de CVR:
kapitein: niet klimmen. Wat moet ik doen?
TWEEDE BESTUURDER: Je mag afvlakken. Hoogte oké. Ik kies de hoogte, sir.
kapitein: Stuwkrachthefbomen. Stuwkracht. Stuwkracht. Stuwkracht.
tweede piloot: Retard.
kapitein: stuwkracht. Trek je niet terug. Trek je niet terug. Trek je niet terug.
kapitein: niet terugtrekken. Trek je niet terug.
kapitein: Wat gebeurt er?
copiloot: oh, wat gebeurt er?
– einde opname.-
nu wil ik hier niet ingaan op de technische kwesties die deze vluchten beïnvloeden, maar alleen op de menselijke elementen. En geloof me, er zijn er nog zoveel meer.
er is een fundamentele trend bij de bovengenoemde ongevallen: een gebrek aan inzicht in de autoflight-systemen en een gebrek aan vliegvaardigheden.
begrijp glazuur, hoe het optreedt, wat het doet en wat je kunt doen. Ken je basis pitch en power instellingen, hebben de stal herstel manoeuvre ingeworteld in je geest op dezelfde manier dat de datum van de verjaardag van je vrouw is.
uit de bovenstaande transcripten, twee bemanningen verklaard, ” wat gebeurt er?”Ze zijn dood.
de zinsnede “Wat gebeurt er” is niet aanvaardbaar in de cockpit—tenzij deze wordt gevolgd met begrijpelijke en correcte procedures. Anders is er geen excuus.
je zou verwachten dat ik na meer dan 30 jaar in deze fantastische industrie enorme verbeteringen zou hebben gezien.
Ja en neen.
verbeteringen in technologie, Ja. Maar de houding van piloten? Te vaak heb ik zelfgenoegzaamheid gezien, een gebrek aan professionele trots, slechte training en, bizar genoeg, een houding waarbij de piloten niet de moeite nemen om zichzelf te verbeteren omdat ze alles weten—in deze tijd!
wat kunnen we als industrie doen?
betere opleiding, zeker. Het is oké en noodzakelijk om uren te besteden aan het begrijpen van de automaten. Maar tijdens de initiële en periodieke training, neem alle automatisering weg. Verander uw glanzende Boeing of Airbus in een Cessna 172 en vlieg het. Het is niet nodig om op knoppen te slaan of om de automatische piloot te schreeuwen in de hoop dat sommige magische elektronen de dag gaan redden.
dat is alles wat ik hierover te zeggen heb. Voor nu! Vlieg Veilig en houd de Blauwe Kant omhoog. Als je dat niet kunt, vlieg naar de hemelwijzer, verminder je pitch houding, geef het een handvol kracht – dan herevalueer!
