Diagnose en behandeling van de complicaties van otitis media bij volwassenen. Case series and literature review / Cirugía y Cirujanos (Nederlandse editie))
Achtergrond
in het pre-antibiotische tijdperk was de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van acute otitis media zeer hoog, vanwege de hoge frequentie van intracraniale en extracraniale complicaties. Tegenwoordig zijn deze complicaties relatief zeldzaam en voortdurende verdenking is vereist voor de diagnose.1 mastoïditis is een ernstige complicatie van acute otitis media die vaker voorkomt bij pediatrische patiënten, jonger dan 4 jaar. Binnen zijn pathofysiologie, kunnen zijn complicaties zich wegens contiguity of vasculaire invasie ontwikkelen, en de besmetting kan het centrale zenuwstelsel bereiken. Complicaties kunnen subperiosteale abces zijn, Bezold abces, gezichtsverlamming, suppuratieve labyrinthitis, meningitis, epidurale, subdurale/cerebellaire abces, sigmoïde sinustrombose en otitische hydrocephalus, waarvan sommige potentieel fataal zijn. De behandeling van acute mastoïditis varieert en omvat conservatieve behandeling met parenterale antibiotica, myringotomie (met of zonder plaatsing van ventilatiebuizen) of chirurgische interventie (agressiever en met inbegrip van mastoïdectomie).2,3
doelstelling
het doel van de studie was het beschrijven van de gevallen van complicaties van otitis media die in 2014 werden gepresenteerd in het Centro Médico Nacional de Occidente.
materiaal en methoden
een reeks gevallen met retrospectieve analyse van 5 gevallen van de afdeling KNO. De studie omvatte volwassen patiënten met complicaties van otitis media bijgewoond in een derde niveau ziekenhuis tussen januari en December 2014. De dossiers van de patiënten werden onderzocht om de diagnose, complicaties, behandeling, mortaliteit en overleving te verifiëren.
resultaten
vijf gevallen van gecompliceerde otitis media met een gemiddelde leeftijd van 34.6 (17-52), 100% (5/5) bij mannen was 60% (3/5) immunosuppressie. De klinische diagnose werd in alle gevallen bevestigd door computertomografie (CT-scan). Alle patiënten werden aanvankelijk behandeld met empirische antimicrobiële therapie en vervolgens behandeld volgens de resultaten van het antibiogram. Tachtig procent van de gevallen onderging eenvoudige mastoïdectomie en 20% (1/5) radicale mastoïdectomie. Tachtig procent had multidisciplinaire zorg nodig, 40% onderging decompressieve craniectomie en drainage van intracraniaal abces; 100% overleving werd bereikt, dus 0% mortaliteit (Tabel 1).
resultaten van complicaties van otitis media.
| Gender | Age (years) | Complication | Germ | Antibiotic | Approach | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M | 17 | Bezold abscess | Methicillin resistant Staphylococcus aureus | Ceftriaxone/clindamycin | Drainage of abscess and simple mastoidectomy |
| 2 | M | 43 | Petrositis and soft tissue abscess | Pseudomonas aeuriginosa | Levofloxacinor/metronidazole | Radical mastoidectomy and drainage of abscess |
| 3 | M | 19 | Thrombosis of sigmoid sinus and cerebellar abscess | Negative | Ceftriaxone, metronidazole and fluconazole | Decompressive craniectomy of posterior fossa, drainage of abscess and simple mastoidectomy |
| 4 | M | 52 | Brain and soft tissue abscess | Negative | Ceftriaxone and metronidazole | Decompressive craniectomy, capsulectomy en drainage van het abces parenchymale |
| 5 | M | 42 | Meningitis | Negatieve | Vancomycine en meropenem | Eenvoudige mastoidectomy |
| 34.6 |
M: mannelijk.
klinische casesCase 1
een 17-jarige mannelijke patiënt, verwezen naar de KNO-en hoofd-Halschirurgieafdeling met een verhoogd volume in de achterste driehoek van de linkerkant van de nek, met een voorgeschiedenis van acute otitis media. CT-scan bevestigde diagnose van mastoïditis gecompliceerd met Bezold abces. De patiënt werd operatief behandeld met drainage van het abces via de transcervicale aanpak en eenvoudige mastoïdectomie (Fig. 1).
coronaal vlak van gecontrasteerde computertomografie van de nek met een purulente verzameling in de diepe ruimten van de nek (witte pijl) en tekenen van ipsilaterale mastoïditis (rode pijl).
geval 2
een 43-jarige mannelijke patiënt met een voorgeschiedenis van chronische nierziekte die vervangingstherapie met hemodialyse krijgt. De patiënt vertoonde een verhoogd volume in het rechter retroauriculaire gebied en een voorgeschiedenis van otorrhoea van 15 dagen. Beeldvormingsstudie bevestigde de diagnose van otitis media gecompliceerd door wekedelenabces en petrositis. Daarom werd een radicale mastoïdectomie uitgevoerd en drainage van weke delen abces (Fig. 2).
met de rechter mastoïde (zwarte pijl) en de ipsilaterale Petrus Top bezet door een isodense afbeelding (blauwe pijl), en weke delen abces (witte pijl).
Case 3
een 19-jarige mannelijke patiënt, verwezen naar onze afdeling met veranderingen in gang, stupor, otalgie en hoofdpijn; papiloedeem op fundoscopie. CT-scan van de oren toonde linkszijdige otomastoiditis, terwijl nucleaire magnetische resonantie (NMR) van de schedel toonde een linker sigmoid sinus trombose en cerebellaire abces. Daarom werd een eenvoudige mastoïdectomie uitgevoerd, een ventilatiebuis geplaatst en onderzoek van de sigmoid sinus uitgevoerd, met drainage en evacuatie van het abces door posterior fossa craniectomie (Fig. 3).
Nuclear magnetic resonance of the skull, axial plane in T1 gadolinium sequentie; toont het cerebellaire abces (rode pijl) en de gezwollen meninx ter hoogte van de linker sigmoid sinus (witte pijl).
geval 4
een 52-jarige man met een voorgeschiedenis van chronische nierziekte, behandeld door peritoneale dialyse, verwees naar de afdeling met een maandenlange voorgeschiedenis van rechter otorroe en verhoogd volume in het ipsilaterale retroauriculaire gebied, secundair aan trauma 7 dagen eerder. De CT-scan toonde weke delen oedeem in de temporale regio, otomastoiditis en een hersenabces in de temporale kwab (Fig. 4). De patiënt werd behandeld met decompressieve craniectomie, capsulectomie, drainage van het parenchymateuze abces, mastoïdectomie met kanaalwand naar beneden en drainage van het retroauriculaire abces (Fig. 5).
contrasteerde computertomografie van de schedel; toont hersenabces met perilesionaal oedeem en weke delen-oedeem.
craniectomie+drainage van hersenabces en capsulectomie.
geval 5
een 42-jarige mannelijke patiënt, diabeticus, werd ter beoordeling verwezen nadat hij in de afgelopen maand 3 symptomen van meningitis had vertoond. De CT-scan toonde een rechtse mastoïditis. Lumbale punctie meldde troebele cerebrospinale vloeistof, met 6000 leukocyten / mm3 met 65% neutrofielen, 332 mg / dl eiwit, 107 mg / dl glucose, cultuur negatief; serum glucose van 279 mg/ dl, perifere leukocyten 10.100 µL( 73% totaal neutrofielen); polymerasekettingreactie voor tuberculose, negatief. De patiënt werd gedurende 14 dagen behandeld met antibiotica op basis van intraveneuze vancomycine en meropenem en eenvoudige mastoïdectomie (Fig. 6).
computertomografie van de oren, de coronale vlakken, met goed ontwikkelde linkermastoïdeus met cellen bezet door isodense beeld op zachte weefsels, geen veranderingen in de rechtermastoïdeus.
discussie
Acute otitis media kan worden onderverdeeld in 5 klinische stadia die direct correleren met de klinische symptomen, en deze kunnen overlappen: (1) stadium van tubotympanitis: veroorzaakt ongemak, een gevoel van volheid in het oor, ingetrokken trommelvlies en verlies van lichtreflex; aanvankelijk kan een sereuze afscheiding worden waargenomen. (2) hyperemische fase: oorzaken otalgie, algemene malaise en koorts tot 39°C, het trommelvlies is verstopt en ondoorzichtig. (3) exsudatieve fase: vertoont intense otalgie, die de slaap kan onderbreken, koorts boven 39°C, uitgesproken hyperemie van het trommelvlies met verlies van anatomische referentiepunten. (4) Suppurative Stadium: vergezeld van een koorts van 40°C of hoger, en intense kloppende oorpijn, gespannen tympanisch membraan, met hyperemische gebieden die af en toe gelig zijn, die necrose aangeven. (5) Stadium 5: Er kan spontane perforatie van het membraan en otorroe gedurende meer dan 2 weken zijn.4
het klinische verloop van acute otitis media is meestal kort, het infectieproces is beperkt bij de meeste patiënten vanwege de reactie van hun immuunsysteem en de gevoeligheid van de kiem voor het gebruikte antibioticum; echter, een paar patiënten kunnen complicaties vertonen (1-5%).
Acute mastoïditis is onderverdeeld naar klinische fase in: (1) acute beginnende mastoïditis, d.w.z. ontsteking van de mastoïdale luchtcellen, en (2) coalescente mastoïditis, waarbij het ontstekingsproces de benige trabeculae van de mastoïden vernietigt, wat resulteert in een (georganiseerd) abces.3 Acute mastoïditis kan anatomisch verspreiden in 6 verschillende richtingen: laterale, naar de zachte weefsels van het uitwendige oor; anterior, naar de uitwendige gehoorgang; posterior, naar de sigmoid sinus of de posterior craniale fossa, waardoor trombose van de laterale sinus; mediale, naar het labyrint of de Petrus apex, waardoor labyrinthitis, en/of apicitis; superieur naar de middelste craniale fossa, waardoor een epiduraal abces; en inferomediale, naar de mastoideum punt, waardoor een Bezold abces.4 de meest voorkomende intracraniale complicatie van acute mastoïditis is meningitis. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5
The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), pneumococcus is de meest voorkomende in de algemene bevolking.6,7 bij 60% van onze patiënten, 3 gevallen, werd geen kiem geïsoleerd. Slechts 2 werden geïsoleerd, één S. aureus en de andere P. aeruginosa.
Otitis media gecompliceerd door Bezold abces kan in elke leeftijdsgroep voorkomen, maar vaker bij oudere kinderen en volwassenen, zoals in de eerste de pneumatisering van de mastoïdeus zich uitstrekt naar het punt, waardoor perforatie van de cortex gemakkelijk mogelijk is. De volwassenen die door deze complicatie worden beà nvloed hebben gewoonlijk een geschiedenis van chronische ziekte zoals sinusitis of cholesteatoma. De meest voorkomende kiemen zijn in de meeste gevallen S. pneumoniae en pyogenes. Binnen de pathofysiologie, zodra mastoïditis wordt gevonden om het punt van de mastoïdeus te beïnvloeden, veroorzaakt het te eroderen met uitgespreid naar de achterste driehoek van de nek. Patiënten bij wie Bezold-abces is gediagnosticeerd, vertonen doorgaans: geleidelijke koorts, otorroe, otalgie en hyperthermie in de nek met of zonder verhoogd volume, gedurende een periode van dagen.
deze abcessen worden behandeld door middel van mastoïdectomie en drainage.8-10 in ons geval, de patiënt met Bezold abces gepresenteerd met atypische symptomen, ze geraadpleegd met verhoogd nekvolume en een ondoorzichtig tympanisch membraan werd gevonden op lichamelijk onderzoek. Aanvankelijk werd een diagnose van diep abces van de nek overwogen. Echter, de beeldvormingsstudie toonde een purulente verzameling perifeer versterkt door het contrastmedium, met een groot deel in het mastoïdpunt, bevestiging van de diagnose van acute mastoïditis gecompliceerd door Bezold abces. De ontwikkelde en pneumatische mastoïdeus met verdunning van de cortex stimuleerde de vorming van het Bezold abces.
in geval 2 vertoonde de patiënt een abces van de weke delen en petrositis secundair aan de verspreiding van de otitis media-infectie, waarbij deze laatste een zeldzame en late complicatie was van purulente otitis media, zonder voorgeschiedenis van otorrhoea met acute symptomen. De CT-scan bleek de juiste mastoïde had tekenen van de ziekte daarom verergerde chronische otitis media werd bevestigd. Met betrekking tot petrositis ontwikkelt het syndroom van Gradenigo zich wanneer de ontsteking zich verspreidt in het kanaal van Dorello, dat de zesde hersenzenuw en de trigeminus ganglion bevat. Dit wordt gekenmerkt door een drietal symptomen: uitwendige rectusverlamming (zesde hersenzenuw), retro-orbitale pijn (in de verdeling van de vijfde hersenzenuw) en otorroe.4,10 in ons geval werd etterende materiaal gevonden in de ipsilaterale Petrus Top, evenals de mastoïde en het trommelvlies, zonder orbitale en / of trigeminale symptomen. De bijkomende risicofactor bij deze patiënt was chronisch nierfalen.
in geval 3 trad de complicatie op bij een patiënt zonder significante ooranamnese, met symptomen die typerend zijn voor acute otitis media gecompliceerd door trombose van de sigmoïde sinus en hypertensieve schedel als gevolg van een cerebellair abces. De laatste aanwezig als de gemeenschappelijkste oorzaak secundair aan oorsepsis en zij infecteren het cerebellum toe te schrijven aan contiguity. Er wordt gesuggereerd dat cerebellaire abcessen ongeveer 10-18.7% van de intracraniale abcessen vertegenwoordigen. De voorgestelde pathogenese van deze complicatie is de verspreiding van de infectie van kleine aderen van de mastoïde richting de sigmoïde sinus, met daaropvolgende voortplanting van ontsteking door geërodeerd of coalescente bot, waardoor een abces rond de longitudinale sinus en de trombose. Klinisch kan het optreden met koorts, otorroe, retroauriculair oedeem, otalgie, hoofdpijn, misselijkheid, braken en meningeale symptomen. In deze gevallen bestaat de behandeling uit mastoïdectomie, blootstelling van de sigmoid sinus, blootstelling van de dura mater en punctie van de sigmoid sinus. Als er geen perisinus abces is en de patiënt geen symptomen van sepsis vertoont, mag de coagulatie van de sigmoid sinus niet worden verwijderd. Als er een abces perisinus is en tekenen van septikemie, moet de sinus worden geopend, de stolsel worden verwijderd en de halsader worden gelig gemaakt. In ons geval werd geen perisinus abces gevonden, daarom was de laterale sinus niet betrokken, het werd alleen diagnostisch doorboord.3,4,11
in geval 4 was het hersenabces Opmerkelijk bij de patiënt met chronische nierziekte omdat het een incidentele bevinding was. Klinisch had de patiënt geen symptomen van neurologische betrokkenheid. Contrasteerde CT werd uitgevoerd om een weke delen abces uit te sluiten, omdat 7 dagen voorafgaand aan de beoordeling de patiënt cranioencephalic trauma aan dat gebied had geleden toen een ladder op hem viel. De diagnose van een hersenabces werd bevestigd door beeldvormingsstudies. Binnen de pathofysiologie van een hersenabces, is het middenoor van primair belang bij het begin van intraparenchymale infectie toe te schrijven aan de frequentie van otitis media en de mogelijkheid van het zijn moeilijk te controleren zou het chronisch in de actieve fase worden. Het is soms moeilijk te behandelen omdat de holte van het middenoor zo gesloten is en omdat de wanden in contact zijn met pneumatisch bot dat de progressie en verspreiding van ziektekiemen naar de intracraniale compartimenten bevordert. Wanneer otitis is de predisponerende factor het meest van invloed op de temporale kwab of het cerebellum. Zodra een diagnose is gesteld, is spoedoperatie geïndiceerd om de pus collectie en continue blozen met antibiotica te evacueren. Het is belangrijk om de smalle ruimte van de achterste fossa te onthouden, waarin snel groeiende massa ‘ s snel een plotseling verlies van bewustzijn veroorzaken en het abces barsten in de vierde ventrikel.3
in geval 5 had de patiënt 12 jaar eerder een voorgeschiedenis van diabetes, zonder voorgeschiedenis van ooraandoeningen. Hij had de afgelopen maand 3 symptomen van meningitis ervaren, met cytochemische en cytologische analyse van cerebrospinale vloeistof die compatibel is met bacteriële meningitis. Zonder voorgeschiedenis van temporale bottrauma, geen labyrintische fistel werd aangetroffen die de patiënt zou predisponeren voor herhaling van de neuroinfectie. Er werd een viraal panel uitgevoerd dat negatief was voor humaan immunodeficiëntievirus, hepatitis B en C.
een complicatie moet worden vermoed bij acute otitis media van torpide evolutie, wanneer er neurologische symptomen optreden binnen de pathofysiologie. De infectie kan zich verspreiden door boterosie, de ovale of ronde vensters of als gevolg van retrograde flebitis. Chronische otitis media veroorzaakt meningitis meer, wat resulteert in een grotere mortaliteit; daarom moet er streng op worden toegezien. Bij bacteriële meningitis kunnen de micro-organismen de subarachnoïdale ruimte vullen via 3 routes: hematogeen, als gevolg van een aaneengesloten focus van infectie, secundair aan otitis of pericraniale fistel; retrograde voortplanting, een mechanisme dat een kleine geïnfecteerde trombus stuurt door de afgezant ader, wanneer de infectie in de buurt van het centrale zenuwstelsel, zoals bij sinusitis, otitis of mastoïditis; en directe verspreiding of verspreiding als gevolg van contiguïteit, waar de infectie afkomstig van nabijgelegen concentratie van infectie, zoals orbitale cellulitis, craniale osteomyelitis, infecties van weke delen, bijholten van de neus, bijholten van de huid of myelomeningoceles (aangeboren afwijkingen die communiceren met de buitenkant) zich verspreidt. Een andere congenitale route (voorgevormd) is beschreven, vooral bij pasgeborenen en zuigelingen, vanwege de persistentie van de petrosquamous hechting.Een diagnose van meningitis wordt gesteld aan de hand van de klinische symptomen, lumbaalpunctie, een studie die een verhoogd aantal cellen in de cerebrospinale vloeistof toont. Omdat het kweken van cerebrospinale vloeistof tijd nodig heeft om een diagnose te bevestigen, wordt aanbevolen onmiddellijk met de behandeling te beginnen als het cytologische profiel in de cerebrospinale vloeistof bacteriële meningitis suggereert, die typisch een verhoogde druk (200-500mmH2O), pleocytose (1000-5000×106 cellen/l witte cellen) vertoont, met een overwicht van neutrofielen (≥80%), een verhoogd eiwit (1–5g/L) en een vermindering van het aandeel glucose in de cerebrospinale vloeistof/serum (≤0,4).Behandeling met antibiotica van otogene meningitis is afhankelijk van de veroorzakende kiem en het antibiogram, maar in het algemeen wordt toediening van hoge doses geschikte antimicrobiële middelen aanbevolen. Bij acute otitis media zijn de geassocieerde kiemen S. pneumoniae en type B H. influenzae, hoewel deze laatste in veel landen praktisch verdwenen is sinds het veralgemeende gebruik van het geconjugeerde polysaccharidevaccin. Intraveneuze behandeling met cefalosporinen van de derde generatie wordt aanbevolen, waarbij ceftriaxon en tympanocentese en myringotomie voor kweek en drainage de voorkeur genieten. Als infectie met S. pneumoniae wordt bevestigd, is het gebruik van intraveneus vancomycine geprotocoliseerd.12
conclusies
beeldvormingsstudies (CT en NMR) helpen bij de diagnose van de complicaties van otitis media. Het gebruik van antibiotica helpt bij de juiste chirurgische behandeling van de complicaties van otitis media, het verminderen van morbiditeit en mortaliteit in de meeste patiënten die met de aandoening.
ethische informatie bescherming van proefpersonen bij mens en dier
de auteurs verklaren dat er voor dit onderzoek geen experimenten op mens of dier zijn uitgevoerd.
vertrouwelijkheid van gegevens
de auteurs verklaren dat zij de protocollen van hun werkcentrum voor de publicatie van patiëntgegevens hebben gevolgd.
recht op privacy en geïnformeerde toestemming
de auteurs verklaren dat er geen patiëntgegevens in dit artikel voorkomen.
belangenverstrengeling
de auteurs hebben geen belangenverstrengeling aan te geven.
