dissectie van de Coeliakieslagader

geval

een 41-jarige man gepresenteerd aan onze ED met een 4-daagse geschiedenis van epigastrische pijn uitstralend naar de bilaterale flanken en rug. Zijn medische geschiedenis was belangrijk voor hypertensie, waarvoor hij werd voorgeschreven isosorbide dinitriet 30 mg vier keer per dag; Hij meldde echter dat hij dit medicijn niet regelmatig nam.

de patiënt had onze eerste hulp 3 dagen eerder bezocht met dezelfde klacht. Omdat zijn Bloeddruk (BP) lezing bij de eerste ED presentatie 213/141 mm Hg was, was hij opgenomen voor hypertensieve urgentie. De bloeddruk van de patiënt werd tijdens zijn verblijf onder controle gehouden met antihypertensiva, maar hij bleef epigastrische pijn ervaren. Een basisonderzoek voor buikpijn werd besteld, waarvan de resultaten normaal waren. Op basis van deze bevindingen, werd de pijn van de patiënt toegeschreven aan gastritis, en hij werd naar huis ontslagen met instructies om terug te keren naar de ED als zijn pijn erger werd of aanhield.

bij beide ED presentaties ontkende de patiënt dat hij misselijkheid, braken, diarree of pijn op de borst had. Bij de tweede presentatie was zijn triage BP 158/106 mm Hg. Een röntgenfoto van de thorax, een volledig bloedbeeld (CBC), een basismetabole profiel (BMP), een leverpaneel en een lipase evaluatie waren allemaal niet opvallend, met uitzondering van een lichte toename van creatinine tot 1,38 mg/dL. Een point-of-care (POC) echografie studie van de aorta was normaal.

gezien de recente hypertensieve episode van de patiënt, een computertomografie angiografie (CTA) van de borst en buik werd ook verkregen, die een geïsoleerde 4,5-cm dissectie van de coeliakie slagader (DCA) met vulling defect in de leverslagader onthulde (figuur 1).

op basis van de CTA-bevindingen werd onmiddellijk begonnen met een nicardipine-infusie en werd de patiënt opgenomen op de medische intensive care unit (MICU). Omdat zijn hartslag in het bereik van 60 slagen/min lag, was een esmolol-infusie niet nodig. Voorafgaand aan de overdracht van de patiënt naar MICU, werd een tweede echografie onderzoek van de aorta uitgevoerd door onze fellowship-opgeleide directeur van emergency medicine ultrasound.

ondanks het uitstekende uitzicht genomen van de aorta, coeliakie romp, en hepatische en milt slagaders (Figuur 2), de dissectie was niet zichtbaar op een van de twee ultrasone beelden.

in de MICU was de bloeddruk van de patiënt gestabiliseerd op dag 2 van het ziekenhuis en werd hij overgezet op orale antihypertensiva. Hij werd ook gestart met een heparine-infusie op aanbeveling van vasculaire chirurgie diensten.

een herhaalde CTA van de buik genomen op dag 3 van het ziekenhuis toonde een onveranderde dissectie in de coeliakieas die zich uitstrekt tot in de leverslagader. De vaatchirurg adviseerde strikte BP controle, anticoagulatie therapie, en een vasculaire chirurgie follow-up met een herhaling CTA van de buik in 6 maanden.

op dag 6 van het ziekenhuis vertoonden herhaalde seriële CBC -, BMP-en leverpanelen slechts geringe verhogingen van aspartaattransaminase tot 88 E/L en alanineaminotransferase tot 117 E / L. De patiënt werd overgezet op enoxaparine en ontslagen naar huis op dag 6 van het ziekenhuis, en geïnstrueerd om zijn eerstelijnsgezondheidsarts te raadplegen voor de overgang naar warfarine. Helaas was deze patiënt verloren voor de follow-up.

discussie

geïsoleerde DCA is een zeldzame oorzaak van buikpijn. Het eerste gedocumenteerde geval van geïsoleerde DCA wordt vaak ten onrechte toegeschreven aan Bauersfeld ‘ S1 1947 case series on dissections,maar dat rapport beschreef superieure mesenterische arterie dissection in plaats van een coeliakie artery dissection. Watson ‘ s2 1956 dissectie serie wordt ook ten onrechte aangehaald als de eerste DCA, maar die serie beschreven een dissectie van de milt slagader, die een tak van de coeliakie slagader. In een serie van 1959 beschreven Foord en Lewis3 wat hoogstwaarschijnlijk het eerste rapport van DCA is als een incidentele bevinding bij autopsie. Frequentere beschrijvingen in de afgelopen jaren worden gedacht te wijten aan het routine gebruik van abdominale CTA.4

dissectie van de coeliakieslagader komt zelden voor, er zijn minder dan 100 gevallen gemeld en er zijn weinig aanwijzingen voor de behandeling ervan.5 deze ontledingen vertegenwoordigen 36.8% van alle viscerale arteriële dissecties, 6 die zelf minder vaak dan nier -, halsslagader-en werveldarteriële dissecties.Dissectie van viscerale slagaders komt voornamelijk voor bij mannen en vaker bij patiënten van middelbare leeftijd.8 risicofactoren voor DCA worden verondersteld om risicofactoren voor dissectie van andere slagaders, met inbegrip van atherosclerotische ziekte, hypertensie, bindweefselwanorde, trauma, vasculitis, en zwangerschap te weerspiegelen.9-11