Duur van volledig atrioventriculair blok complicerende inferieure Wandinfarct behandeld met fibrinolyse | Revista Española de Cardiología

inleiding

atrioventriculaire geleidingsproblemen zijn een veel voorkomende complicatie van acuut myocardinfarct (AMI) waarbij de inferieure wand betrokken is. Deze complicaties worden geassocieerd met verhoogde mortaliteit,1-7 en zijn daarom een teken van slechtere prognose. In het pre-trombolytische tijdperk was de incidentie van gevorderd atrioventriculair blok (tweede of derde graad) in inferieure wand AMI ongeveer 19%.Hoewel dit is verminderd tot 11% -12% 1,3,8,9 sinds de introductie van fibrinolytische behandeling, blijft het een van de belangrijkste complicaties. De werkzaamheid van fibrinolytische behandeling is groter naarmate deze eerder wordt gegeven.10-13 in inferieure wand AMI met volledig atrioventriculair blok (CAVB), wordt het dilemma van het al dan niet implanteren van een voorlopige pacemaker-een werkwijze die de start van fibrinolytische behandeling zou kunnen vertragen-vaak geconfronteerd. Implantatie houdt ook een risico van bloeding op de punctieplaats.

de literatuur bevat informatie over de incidentie en ontwikkeling van CAVB in inferieure wand AMI in het pre-trombolytisch tijdperk, maar de duur van CAVB bij met fibrinolyse behandelde patiënten is niet gemeld.1,6,8 het doel van dit onderzoek was het analyseren van de ontwikkeling en kenmerken van CAVB bij patiënten die werden opgenomen met inferieure wand AMI die in aanmerking kwamen voor fibrinolytische behandeling, en het vergelijken van de resultaten met die van patiënten die geen dergelijke behandeling kregen.

patiënten en methoden

tussen 1 januari 1992 en 31 januari 2002 werden 1134 opeenvolgende patiënten opgenomen in onze harteenheid met inferieure wand AMI. Van deze werden er 552 rechtstreeks naar onze faciliteit gebracht; de rest werd door andere centra doorverwezen. Vierhonderdveertig negen patiënten arriveerden binnen zes uur na aanvang (binnen het tijdvenster voor fibrinolyse) en 282 (64%) kregen trombolytische behandeling. Van deze groep hadden 39 (13,8%) CAVB (Groep A). Trombolytische behandeling werd niet toegediend aan de overige 167 patiënten (d.w.z.; 36%) omdat elektrische criteria niet werden vervuld, omdat een dergelijke behandeling duidelijk gecontra-indiceerd was, of om redenen van leeftijd of vertraging bij het bereiken van een definitieve diagnose van AMI, enz. Van deze 167 patiënten die geen fibrinolyse ondergingen, vertoonden er 13 (8%) CAVB (groep B, controle). De ontwikkeling van CAVB in de twee behandelingsgroepen werd vergeleken.

de criteria voor het toedienen van fibrinolytische behandeling waren: pijn op de borst die langer dan 30 minuten duurde, een St-segmentverhoging van ≥1 mm vanaf 2 opeenvolgende leads, 0,04 s in het elektrocardiogram (ECG). Betrokkenheid van het rechterventrikel werd gediagnosticeerd door elektrische (ST-segmentstijging in V3R of V4R) en klinische en echocardiografische (dilatatie en verandering van contractiliteit) criteria.

de volgende variabelen werden geregistreerd in zowel Groep A als groep B: de kenmerken van de patiënten, de chronologie en de duur van CAVB, de tijd die verstreken is tussen het begin van de pijn en aankomst op de spoedeisende hulp, het tijdstip waarop de fibrinolytische behandeling werd gestart, specifieke behandeling van CAVB, enzympieken en mortaliteit in het ziekenhuis.

statistische analyse

SPSS® software v. 11.0 Voor Windows werd gebruikt voor alle statistische analyses. De verdeling van de variabelen werd geanalyseerd met behulp van de Kolmogorov-Smirnov test. De Student t-test werd gebruikt om continue kwantitatieve variabelen te analyseren die een normale verdeling lieten zien (leeftijd, CK en CK-MB pieken, tijd tot presentatie van CAVB, en de tijd verstreken tot het begin van de fibrinolytische behandeling); resultaten worden uitgedrukt als gemiddelden±standaarddeviatie. De Mann-Whitney-test werd gebruikt om kwantitatieve variabelen te vergelijken waarvan de verdelingen niet normaal waren (zoals de duur van CAVB).; de waarden worden uitgedrukt als medianen en interkwartielafstanden. Dichotome variabelen (geslacht, coronaire risicofactoren, angina pectoris, vorige AMI, enz.) werden vergeleken met behulp van de χ2-test. Significantie werd vastgesteld op P

resultaten

patiëntkenmerken

de gemiddelde leeftijd van de 39 patiënten in Groep A was 61±12 jaar. Van deze patiënten waren 35 (89%) mannen. De gemiddelde leeftijd van de controlegroep (groep B) was 67±12 jaar; 9 (69%) waren mannen (p=NS). Tabel 1 toont alle geregistreerde patiëntkenmerken.

kenmerken van het Acute myocardinfarct had

in Groep A had 16% van de patiënten een Killip klasse III-IV AMI; in groep B had 54% van de patiënten een AMI met deze kenmerken (P=.02) (Tabel 2).

de rechterventrikel was betrokken bij 17 patiënten in Groep A (41%), hoewel er slechts bij 12 patiënten (30%) een significante klinische weerslag was. Alle patiënten vertoonden verhoogde enzymspiegels. De CK piek was 3,304±2.077 E/L en de CK-MB piek 335±117 ng / mL.

het rechterventrikel was betrokken bij 5 patiënten in groep B (38%). De CK-piek was 2,894±2,161 U/L en de CK-MB-piek 261±158 ng / mL. Er werden geen significante verschillen waargenomen tussen de twee groepen. De bepaling van troponinespiegels was gedurende het grootste deel van de studieperiode niet standaard; deze gegevens worden daarom niet getoond.

fibrinolytische behandeling

de gemiddelde tijd tussen het begin van de pijn en aankomst op de spoedeisende hulp was 80±53 min voor groep A en 137±73 min (P=.004) voor groep B. De gemiddelde tijd tussen het begin van de pijn en het begin van de fibrinolytische behandeling in Groep A was 151±67 min. De gebruikte trombolytische middelen waren streptokinase (in 73% van de gevallen), weefselplasminogeenactivator (in 19% van de gevallen) of andere middelen (8% van de gevallen).

kenmerken en behandeling van atrioventriculair blok

van de 39 patiënten in Groep A vertoonden 15 (38%) CAVB bij aankomst, zoals bepaald door het initiële ECG. In groep B was CAVB merkbaar in het initiële ECG van 8 patiënten (62%) (p=NS). Van de 24 resterende patiënten in Groep A was de mediane tijd tot het begin van CAVB sinds het begin van de pijn 150 min (bereik 45 min tot 48 uur). In 84% van de gevallen verscheen CAVB in de eerste 3 uur na het begin van de pijn. Bij 2 patiënten verscheen CAVB 48 uur na het begin van de pijn, zonder te worden voorafgegaan door verdere pijn op de borst of een nieuwe verhoging van het ST-segment.

in Groep A was de mediane duur van CAVB 75 min (P25 15 min, P75 120 min) (bereik, 10 min tot 48 uur); in groep B duurde CAVB een mediaan van 1440 min (P25, 15 min, P75 5760 min) (bereik, 15 min tot 9 dagen) (P=.004). Toen met fibrinolyse werd begonnen, keerde de CAVB snel terug naar sinusritme. De mediane duur van het blok vanaf het begin van de trombolyse was 45 min (bereik: 5 min tot 48 uur). Bij het weglaten van de patiënt bij wie CAVB 48 uur duurde, was de gemiddelde duur van de verstopping na het begin van de Fibrinolyse 51 minuten. Bij 69% van de patiënten in Groep A was de duur van CAVB

figuur 1. A: tijd tot presentatie van CAVB sinds het begin van de pijn (minuten). B: duur van CAVB (minuten). CAVB geeft een volledig atrioventriculair blok aan.

beslissingen over de farmacologische behandeling van de patiënten en de noodzaak om een voorlopige pacemaker te implanteren werden genomen door de behandelende arts (tot 1999 waren er geen richtlijnen over de behandeling van AMI beschikbaar van de Sociedad Española de Cardiología). In Groep A kregen 18 patiënten (46%) atropine en 3 patiënten (16,6%) keerden terug op sinusritme. Zes patiënten (15%) kregen dopamine, van wie er 4 (66%) in korte tijd hun sinusritme herstelden met 1:1 geleiding. Slechts 2 patiënten kregen een intraveneuze perfusie van isoproterenol voor extreme bradycardie (p=NS), maar in slechts 1 werd de CAVB teruggedraaid naar sinusritme. Acht van deze patiënten (61%) kregen dopamine toegediend en 2 kregen isoproterenol (p=NS).

in Groep A werden 17 patiënten (43%) intraveneus geïmplanteerd met een voorlopige elektrocatheter, terwijl in groep B 11 patiënten (84,6%) deze procedure nodig hadden (P=.01). Bij 12 (30%) van de 39 patiënten in Groep A was CAVB aanwezig met een lage bloeddruk (systolische bloeddruk

bij alle patiënten in Groep A was toegang mogelijk via de femurader (meestal rechts). Bij vier van de 17 bovengenoemde patiënten (23%) werd de pacemaker geïmplanteerd vóór fibrinolytische behandeling. In groep B werd toegang verkregen via de rechter interne halsader bij vier patiënten en via de femorale ader bij de rest.

evolutie van CAVB

bij de meerderheid van groep A patiënten werd de tijdelijke pacemaker na 48 uur verwijderd, toen sinusritme en 1:1 de geleiding was hersteld en gedurende minstens 24 uur gehandhaafd. geen enkele patiënt had een permanente pacemaker nodig. Er werd geen significant verschil gezien in de tijd tot herstel van het sinusritme tussen de patiënten die hemodynamische verslechtering vertoonden met CAVB en degenen die het blok beter verdroegen. In groep B vereiste de lange duur van CAVB (bij 5 patiënten duurde deze langer dan 4 dagen) dat de elektrocatheter langer op zijn plaats moest worden gehouden (bij 1 patiënt gedurende 10 dagen). Eén patiënt had een permanente pacemaker nodig.

bij 1 van de patiënten in Groep A die ventriculaire tachycardie (VT) vertoonden, trad ventriculaire fibrillatie (VF) op tijdens de implantatie van de voorlopige elektrocatheter. Dit werd waarschijnlijk geassocieerd met de procedure aangezien het begin samenviel met het moment waarop contact werd gemaakt tussen de elektrode en de tricuspidalisklep. Elektrische defibrillatie (200 J) was effectief en de patiënt vertoonde geen klinische gevolgen. Twee patiënten van groep A (11.7%) vertoonde een groot femoraal hematoom dat een bloedtransfusie noodzakelijk maakte vanwege een daling van meer dan 10 punten ten opzichte van de uitgangswaarde van de hematocrietwaarde. In beide gevallen werd het hematoom opgelost met conservatieve behandeling zonder de noodzaak van chirurgische drainage. Geen van de patiënten in groep B ondervond complicaties als gevolg van de implantatie van de voorlopige pacemaker (p=NS).

de mortaliteit in het ziekenhuis was 12,8% (n = 5) in Groep A en 46% (n=6; P=.In Groep B. In Groep A stierven 3 patiënten aan refractaire cardiogene shock en twee aan elektromechanische dissociatie. Ze waren allemaal in sinusritme op het moment van overlijden. In groep B overleden 4 patiënten aan refractaire cardiogene shock (alle met onopgeloste CAVB op het moment van overlijden), 1 door VF die degenereerde tot asystole, en 1 door septische shock door acute peritonitis (na herstel van sinusritme).

discussie

in een aantal studies is de incidentie van CAVB en het effect ervan op de prognose van patiënten met inferieure wandamidi geanalyseerd, zowel in het pre-trombolytisch era5 als later toen fibrinolyse een standaardprocedure was geworden.1-9, 14 er is echter weinig informatie beschikbaar over de kenmerken en duur van CAVB bij patiënten die fibrinolytische behandeling krijgen, of over de therapeutische aanpak die in deze gevallen moet worden gevolgd. Tot nu toe betrof het werk van McNeaill et al8 de grootste groep patiënten (n = 21). In het huidige werk bestond Groep A echter uit 39 patiënten, allen met inferieure wand ami gecompliceerd door CAVB. Dit was merkbaar in het initiële ECG van 43% van deze patiënten. De meerderheid kreeg binnen twee uur na aanvang fibrinolytische behandeling. Vergelijkbare presentatiegegevens zijn vastgelegd in andere studies, 1, 6, 8, waaronder de timi II-studie1, waarin 54% van de patiënten CAVB presenteerde bij opname,en de studie van Melgarejo et al, 6 waarin 67% van de patiënten CAVB vertoonde bij opname of binnen het volgende uur.

hoewel de incidentie van CAVB in beide groepen gelijk was, was deze significant korter van aard bij de patiënten die fibrinolyse kregen (Groep A) dan bij de patiënten die dat niet deden (groep B) (mediaan 75 min vergeleken met 1440 min respectievelijk; P=.004). Ondanks het kleine aantal patiënten in deze studie, is deze bevinding van klinisch belang omdat het het idee ondersteunt dat trombolyse moet worden geprobeerd bij patiënten met inferieure wand AMI Plus CAVB als een middel om deze complicatie snel op te lossen. Indien een snelle resolutie kan worden verwacht, kan het gebruik van agressievere technieken zoals de implantatie van een voorlopige elektrocatheter (die niet zonder risico ‘ s is) worden vermeden.

in dit onderzoek keerde de CAVB na toediening van de fibrinolytische behandeling snel terug en nam het sinusritme en de:1 geleiding werd hersteld in iets meer dan een uur bij ongeveer de helft van de patiënten, en in minder dan twee uur bij 69%. Deze gegevens komen overeen met die van McNeaill et al.8,die de terugkeer van CAVB bij 52% van de patiënten meldden binnen de eerste 2 uur na het starten van de trombolyse, en met die van de TAMI-studie 14,waarin CAVB gemiddeld 2,5 uur en minder dan 12 uur duurde bij 75% van de patiënten.

bij de huidige patiënten bereikte de toediening van atropine (een klasse I indicatie in de Sociedad Española de Cardiología richtlijnen)15 een reversie van CAVB en 1:1 geleiding op 16.6% van de patiënten in Groep A en 33% van de patiënten in groep B. Deze zijn niet onaanzienlijke resultaten gezien de weinige bijwerkingen geassocieerd met een dergelijke behandeling; naar onze mening, atropine behandeling moet altijd in eerste instantie worden geprobeerd, tenzij er duidelijke contra-indicaties. De toediening van dopamine of isoproterenol wordt in de bovenstaande richtlijnen niet overwogen, noch wordt het gebruik ervan in andere studies vermeld. In het huidige werk werd dopamine slechts aan een klein aantal patiënten toegediend, maar bij 66% van de patiënten in Groep A werd een sinusritme bereikt. Dit medicijn kan van nut zijn bij inferieure wand AMI met symptomatische CAVB, vooral in centra waar voorlopige pacemakers niet kunnen worden geïmplanteerd. Dopamine en isoproterenol kunnen de frequentie van het ventriculaire ontsnappingsritme verhogen en milde klinische en hemodynamische verbetering veroorzaken. Uit de resultaten van de huidige en andere studies8 blijkt echter dat CAVB slechts zelden op eigen kracht wordt teruggedraaid.

bij de meerderheid van de patiënten die fibrinolyse kregen, werd CAVB relatief goed verdragen. Slechts 30% van de huidige patiënten vertoonde significante hemodynamische verslechtering (hypotensie en ernstige bradycardie) zonder respons op atropine. Deze patiënten kregen een voorlopige elektrocatheter en hun klinische situaties verbeterden met de verhoging van de hartslag geïnduceerd door de pacemaker.

de werkzaamheid van fibrinolyse als behandeling voor inferieure wand AMI is aangetoond,10,11,16 De voordelen zijn groter naarmate deze behandeling eerder begint.12,13 de implantatie van een voorlopige elektrocatheter kan een vertraging veroorzaken bij het starten van de fibrinolytische behandeling-een vertraging kan langer zijn voor patiënten die in eerste instantie in kleine ziekenhuizen worden behandeld en die vervolgens naar grotere centra worden doorverwezen voor een voorlopige pacemaker om te worden geïmplanteerd. Trombolytische behandeling is waarschijnlijk de meest efficiënte in de terugkeer van CAVB17; laattijdige initiatie zou het reperfusie van de atrioventriculaire knoop kunnen vertragen, waarvan de ischemie hypothetisch gerelateerd zou kunnen zijn aan de fysiologie van CAVB.1 als gevolg daarvan zou de duur van CAVB langer zijn.

in dit onderzoek werden voorlopige pacemakers geïmplanteerd bij 43% van de patiënten in Groep A (17 van de 39). Het aantal patiënten dat op deze manier werd behandeld verschilt echter sterk tussen vergelijkbare studies, bijvoorbeeld in de studie uitgevoerd door Melgarejo et al, 6 58% van de patiënten kreeg een tijdelijke pacemake r, terwijl slechts 17% hetzelfde kreeg in de studie uitgevoerd door McNeaill et al.8 twaalf van onze 17 patiënten uit groep A (30%) vertoonden ernstige bradycardie en hypotensie, wat suggereert dat de implantatie van een elektrocatheter aan te raden was. De resultaten van deze studie tonen echter aan dat een dergelijke behandelingskuur voor de andere 5 twijfelachtig is. De implantatie van een voorlopige pacemaker was vaker vereist bij patiënten in groep B die geen trombolytische behandeling kregen (84,6% tegenover 43%; P=.01). In deze groep vertoonde een grote meerderheid een aanzienlijke hemodynamische verslechtering (hypotensie en ernstige bradycardie) en de duur van CAVB was significant langer.

transveneuze voorbijgaande hartstimulatie bij een patiënt die fibrinolytische behandeling heeft gekregen of binnenkort zal krijgen, is niet vrij van complicaties. In dit onderzoek ontwikkelden 2 patiënten (11,8%) een femoraal hematoom (verdwenen onder lokale druk) dat een bloedtransfusie noodzakelijk maakte. McNeaill et al8 meldden deze complicatie niet, hoewel Melgarejo et al6 meldden dat 3,6% van hun patiënten hetzelfde leed. Hoewel het maximale trombolytische effect niet samenvalt met de implantatie van de elektrocatheter, blijft het risico op bloeding ongeveer 24-48 uur na de procedure bestaan, als gevolg van de effecten van coadjuvante therapie met heparine en anti-aggregatiemiddelen.

de implantatie van een voorlopige elektrocatheter is ook geassocieerd met een risico op potentieel dodelijke aritmieën in ongeveer 3,6% van de gevallen.6 in Groep A had 1 patiënt (5,8%) een VT die degenereerde tot VF tijdens de implantatie van de elektrocatheter; dit gebeurde toen de elektrode in contact kwam met de tricuspidalisklep. De situatie werd opgelost met defibrillatie. Er is ook een risico dat de elektrocatheter kan perforeren de ventrikel. Sommige studies schatten dit voor te komen in 4% van de gevallen,18 maar het kan vaker voor bij patiënten met een AMI waarbij de rechter ventrikel, omdat het weefsel is minder robuust. Geen enkele patiënt ondervond deze complicatie in dit onderzoek, noch werd er een zo getroffen in de studies van Melgarejo et al6 of McNeaill et al.8

een alternatief voor de transveneuze elektrocatheter procedure is het gebruik van een transcutane pacemaker. Nochtans, is dit een zeer pijnlijke techniek en vereist over het algemeen intense analgesie, misschien zelfs farmacologische sedatie, die de patiënt zou kunnen veroorzaken om te verslechteren. Het mag daarom alleen worden gebruikt wanneer er sprake is van hemodynamische verslechtering (hypotensie en ernstige bradycardie) en wanneer er onvoldoende infrastructuur is om de onmiddellijke implantatie van een voorlopige transveneuze elektrocatheter mogelijk te maken.

beperkingen van de studie

het huidige werk is een observationele studie waarin de controlegroep klein is (patiënten die werden opgenomen met een AMI met de inferieure wand in de laatste 6 uur, gecompliceerd door CAVB, en die geen fibrinolytische behandeling kregen). Gedurende de 10 jaar durende studieperiode waren er in ons ziekenhuis geen patiënten meer beschikbaar die aan de inclusiecriteria voldeden; sinds het jaar 2000 hebben alle AMI-patiënten binnen de eerste 6 uur van een AMI trombolyse of angioplastiek gekregen, tenzij duidelijk gecontra-indiceerd. Toch is het onderzoek van klinisch belang omdat het informatie verschaft over de duur van CAVB bij patiënten die in aanmerking komen voor fibrinolyse-het zijn deze gevallen die de grootste twijfels oproepen over de te volgen therapeutische koers. Het feit alleen al dat er ondanks het geringe aantal belangrijke resultaten zijn behaald, onderstreept de waarde van de conclusies.

klinische implicaties

gezien de huidige resultaten en die van andere auteurs, is de duur van CAVB in inferieure wand AMI kort bij behandeling met fibrinolyse. Deze complicatie duurt significant korter wanneer trombolyse wordt uitgevoerd dan wanneer geen reperfusie-therapie wordt gevolgd. De mortaliteit geassocieerd met de bovenstaande aandoening is ook lager wanneer een dergelijke behandeling wordt verstrekt. Daarom moet een behandeling met fibrinolytische middelen in een vroeg stadium van CAVB worden gegeven.

in dit onderzoek leidde trombolytische behandeling tot minder patiënten die een voorlopige pacemaker nodig hadden. Gezien de korte duur van CAVB dient tijdelijke stimulatie van het hart via intraveneuze toegang te worden voorbehouden aan patiënten met een slechte hemodynamische tolerantie (patiënten met CAVB en lage ventrikelfrequenties, hypotensie en/of cardiogene shock), aangezien deze techniek niet vrij is van complicaties.

dankbetuigingen

de auteurs danken Drs. Josep Lupón en Jorge López Ayerbe van ons Centrum voor hun hulp bij de statistische analyse.