Een gids voor conjunctivale tumoren
conjunctivale tumoren omvatten een spectrum van benigne en maligne neoplasmata.1-5 de types verschillen op basis van leeftijd en ras, systemische immuunstatus en langdurige blootstelling. Een grote studie van 5.002 gevallen van een oculair oncologisch centrum toonde aan dat 52% benigne, 18% premaligne en 30% maligne was (Tabel 1).1,2 hoewel dit rapport afkomstig was van een oculair oncologisch centrum en maligniteiten oververtegenwoordigd zouden kunnen zijn, is het belangrijk voor artsen om de verscheidenheid van conjunctivale tumoren te begrijpen.
de vijf meest voorkomende tumoren waren nevus (23%), plaveiselneoplasie van het oculaire oppervlak (Ossn, 14%), primaire verworven melanose (PAM, 12%), melanoom (12%) en lymfoïde tumor (9%).5 maligne tumoren werden het vaakst gezien bij volwassenen en omvatten melanoom (12%), plaveiselcelcarcinoom (SCC, 9%), lymfoom (7%), Kaposi-sarcoom (<1%), metastase (<1%) en anderen.1 conjunctivale tumoren bij kinderen vertonen maligniteit slechts 3% van de tijd.5
dit overzicht van de meest voorkomende conjunctivale tumoren zal u voorbereiden om ze op de juiste manier te behandelen, hetzij in uw kantoor of door verwijzing.
Fig. 1. Limbal OSSN: met leukoplakia en corneale betrokkenheid (A), met prominente intrinsieke vasculariteit en feedervaten (B), bij een HIV-patiënt (C), en met diepe corneale invasie die resectie en plaque radiotherapie vereist (D). Klik op de afbeelding om te vergroten.
Plaveiselneoplasie
de algemene klinische term van OSSN omvat een spectrum van maligniteiten dat varieert van milde epitheliale dysplastische veranderingen, zoals conjunctivale intra-epitheliale neoplasie (CIN), tot ernstiger invasief carcinoom dat via het keldermembraan binnendringt in de substantiapropria, zoals plaveiselcelcarcinoom.
klinische kenmerken. Conjunctivale OSSN komt klassiek voor bij oudere blanke mannen, in het bijzonder bij mannen met chronische blootstelling aan de zon. In de Verenigde Staten komt conjunctivale SCC vijf keer vaker voor bij mannen en blanken. Echter, in Afrika, conjunctivale SCC is bijna even vaak voor bij mannen en vrouwen, en het komt op jongere leeftijd dan in de Verenigde Staten.6
plaveiselneoplasie op het oculair oppervlak treedt gewoonlijk op als een unilaterale, gelatineachtige massa die zich bevindt in de aan de zon blootgestelde conjunctiva bij de nasale of temporale limbus (figuur 1). Boven leukoplakia, verwijde feedervaten en schuimige infiltratie van het aangrenzende hoornvlies epitheel kan optreden en kan zelden binnenvallen in de wereldbol of baan.
klik op tabel om te vergroten.
predisponerende factoren. De belangrijkste omgevingsfactoren voor OSSN zijn chronische blootstelling aan de zon en blootstelling aan sigarettenrook. Twee belangrijke gastheerpredisponerende factoren zijn een eerlijke teint en een onderliggend humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en humaan papillomavirus.Patiënten met immuundeficiëntie, met name die met HIV, lopen een risico op OSSN en kunnen gevorderde, bilaterale en invasieve tumoren hebben.1 Dit wordt vooral gezien in Afrika, waar HIV overwegend is en OSSN voorkomt bij zowel mannen als vrouwen en op jongere leeftijd.Andere immuundisregulatie kan een patiënt predisponeren voor OSSN, waaronder immunosuppressie van het orgaantransplantaat, eczeem/atopie, oculaire cicatriciale pemfigoïde, xeroderma pigmentosum en auto-immuunaandoeningen.7
classificatie. De 8e editie van het Amerikaanse Paritair Comité voor kanker (AJCC) bevat de meest recente Classificatie voor conjunctivaal carcinoom, met inbegrip van SCC en CIN (Tabel 2).8
Management. Dit omvat chirurgische resectie met behulp van de” no-touch ” techniek of niet-chirurgische behandelingen zoals topische chemotherapie met mitomycine C (MMC) of 5-fluorouracil (5-FU), topische of geïnjecteerde immunotherapie met interferon alfa-2b (IFN), topische antivirale medicatie (cidofovir) of fotodynamische therapie.7,9-11
de chirurgische no-touch techniek omvat een gedetailleerde evaluatie van de tumor met behulp van spleetlamp biomicroscopie om alle tumormarges te visualiseren, inclusief bulbaire, forniceale en tarsale componenten, om de volledige omvang van de tumor te begrijpen en de arts in staat te stellen een template-opname met de hand te tekenen.9 Dit sjabloon wordt vervolgens meegenomen naar de operatie om ervoor te zorgen dat de hele tumor wordt verwijderd.
op het moment van de operatie wordt alleen het omliggende normale weefsel vastgehouden met een tang en wordt de tumor nooit aangeraakt om het zaaien van de tumor te voorkomen. Bovendien wordt gebalanceerde zoutoplossing niet gebruikt tijdens de operatie om vloeistofverspreiding van kankercellen te voorkomen. Na tumorverwijdering is sluiting met schone instrumenten cruciaal. Gebruikend deze techniek voor OSSN, wordt de tumorperistentie of de herhaling gevonden in minder dan 5% van gevallen.
klik op tabel om te vergroten.Topische chemotherapie met 5-FU of MMC is efficiënt in het oplossen van de OSSN, vaak binnen twee tot vier weken behandeling, hoewel er een risico op stamceldeficiëntie bestaat. Onze actuele therapie voorkeur is immunotherapie met IFN, zoals het goed wordt verdragen met goede tumorcontrole, vaak meer dan drie maanden en met weinig complicatie en slechts kleine folliculaire conjunctivitis.10,11 deze medicijnen kunnen lokaal giftig zijn voor het hoornvlies epitheel, maar minder met interferon, en patiënten moeten nauwlettend worden gevolgd terwijl op hen. Als de kosten een factor voor de patiënt zijn, is actueel 5-FU het minst duur, gevolgd door MMC en dan IFN.
conjunctivale lymfoïde tumoren
lymfoïde neoplasmata variëren van laag-tot hooggradige tumoren en ontstaan door monoklonale proliferatie van lymfocyten. De lymfoïde tumoren die in het perioculaire gebied voorkomen betrekken vaak verscheidene weefsels zoals conjunctiva, baan en ooglid en worden genoemd “oculaire adnexal” lymfoïde tumoren, met inbegrip van goedaardige reactieve lymfoïde hyperplasia (BRLH) en lymfoom.
BRLH en lymfoom bevinden zich aan tegenovergestelde uiteinden van het spectrum, waarbij BRLH klinisch optreedt als een gelokaliseerde “zalmpleister” en histopathologisch benigne, terwijl lymfoom ook voorkomt als een “zalmpleister”, maar met agressievere histopathologische kenmerken, met mitotische activiteit en geclassificeerd als maligne.
oculaire adnexale lymfoïde tumoren zijn typisch van B-cel oorsprong. In een multicenter studie bij 268 patiënten met conjunctivaal lymfoom werden de vier meest voorkomende typen aangetroffen: extranodaal marginaal zone lymfoom (ENMZL, voorheen mucosaal geassocieerd lymfoïde weefsel genoemd) bij 68%, folliculair lymfoom (FL) bij 16%, mantelcellymfoom (MCL) bij 7% en diffuus groot B-cellymfoom (DLBCL) bij 5%.12 andere vormen van conjunctivaal lymfoom zijn lymfoplasmacytisch lymfoom en plasmacytoom.
klinische kenmerken. Conjunctivaal lymfoom presenteert meestal bij oudere patiënten tussen de leeftijd van 60 en 70. Deze tumor kan manifesteren als primair lymfoom, beperkt tot het perioculaire gebied, of als secundair lymfoom met ziekte elders. Het meeste primaire lymfoom komt voor met ENMZL en FL en secundair lymfoom met DLBCL en MCL. Eén analyse van 117 patiënten met conjunctivaal lymfoom vond systemische betrokkenheid bij 31%, meestal bij degenen met bilateraal multifocaal oculair adnexaal lymfoom.13
conjunctivaal lymfoom manifesteert zich klassiek als een roze zalmkleurige, gladde subconjunctivale massa, soms met feedervaten (Figuur 2). Deze vlotte, multilobulated massa kan folliculaire of papillaire conjunctivitis lijken. Deze tumor bevindt zich meestal in de conjunctivale fornix (44%) of midbulbar (42%) regio en, zelden, in de karunkel (7%) of limbus (7%).13 naast het bindvlies, lymfoom kan worden gevonden infiltreren in de baan, ooglid of uvea.De meeste patiënten met conjunctivaal lymfoom vertonen geen intraoculaire component, maar indien aanwezig, bevindt het zich over het algemeen in de uvea en niet in het netvlies of glasvocht.
Fig. 2. Conjunctival lymphoma can be salmon-pink (A) or multilobulated forniceal (B). Medial forniceal conjunctival lymphoma before (C) and after (D) ritiximab. Click image to enlarge.
Predisposing factors. Immune dysfunction and autoimmune conditions, as well as infective etiologies such as Helicobacter pylori and Chlamydia psittaci are all predisposing factors for conjunctival lymphoma. BRLH kan een potentiële voorloper van lymfoom en, hoewel voornamelijk gevonden in volwassenen, kan af en toe optreden bij kinderen.5 in feite, hoe jonger de patiënt op het moment van de diagnose van een conjunctivale lymfoïde tumor, hoe waarschijnlijker het is BRLH en niet lymfoom.
classificatie. Verschillende classificaties voor conjunctivaal lymfoom bestaan, waaronder de Ann Arbor, World Health Organization en AJCC 8e editie staging (Tabel 3).8 de AJCC klinische enscenering is gebaseerd op tumorlocatie, regionale lymfeklieren en betrokkenheid op afstand.8
klik op tabel om te vergroten.
Management. De zorg voor patiënten met conjunctivaal lymfoom hangt voornamelijk af van de mate van perioculaire betrokkenheid, systemische betrokkenheid en hun algemene gezondheid. Bij patiënten met alleen conjunctivaal lymfoom en geen systemische betrokkenheid, is de behandeling gericht op volledige chirurgische resectie. Behandeling met externe beam radiotherapie of rituximab zijn opties als de tumor niet reseceerbaar is. Voor patiënten met perioculair en systemisch lymfoom zijn behandeling met systemische rituximab of de toevoeging van chemotherapie overwegingen.
systemische prognose met conjunctivaal lymfoom is direct gerelateerd aan elk subtype, aangezien uit één studie bleek dat de overleving na vijf jaar 97% was voor ENMZL, 82% voor FL, 55% voor DLBCL en slechts 9% voor MCL.12
conjunctivaal melanoom
conjunctivaal melanocytaire tumoren komen zonder twijfel vaak voor en vertegenwoordigen meer dan 50% van de gevallen in een grote reeks conjunctivale tumoren van een oculaire oncologie-eenheid.1,2 deze klasse van melanocytische tumoren omvat vele types zoals nevus, teint-gerelateerde melanose, PAM, secundaire verworven melanose, melanoom en metastasen.1-5 op sommige continenten waar patiënten een donkere huidskleur hebben, kan zelfs Ossn melanocytisch lijken. Van deze letsels, vertegenwoordigt conjunctivale nevus 45% en primaire conjunctivale melanoom vertegenwoordigt 23% van alle melanocytic tumors in een oculaire oncologiepraktijk.2
in de Verenigde Staten verdubbelde de voor leeftijd gecorrigeerde incidentie van conjunctivaal melanoom tussen 1973 en 1999 van 0,27 per miljoen tot 0,54 per miljoen.De incidentie steeg 295% bij blanke mannen in de Verenigde Staten gedurende dezelfde periode van 27 jaar, vooral bij mannen van 60 jaar of ouder.14 onderzoekers speculeren de stijgende snelheid kan worden gerelateerd aan blootstelling aan ultraviolet licht.
klinische kenmerken. Conjunctivaal melanoom is een gepigmenteerde of niet-gepigmenteerde maligniteit die kan ontstaan uit PAM, nevus of de novo.16 melanoom kan worden gevonden op de limbale, bulbar, forniceale of palpebrale conjunctiva en vertoont vaak gedilateerde, kronkelige feeder en intrinsieke vaten meestal omgeven door platte PAM (Figuur 3). In het algemeen, tumoren meten groter dan 2mm in dikte zijn op significant risico voor lymfeknoop metastase. Tumor invasie in de baan is bijzonder ernstig met aanzienlijke metastatische risico.
lokale tumor recidief of nieuwe tumor wordt gevonden in 50% van de gevallen, vaak gerelateerd aan nieuwe PAM transformatie. Verre metastase-vaak aan de preauriculaire, submandibulaire of cervicale lymfeknoop keten-wordt gevonden in 25% van de patiënten. Sentinel lymfeklieren biopsie kan helpen artsen evalueren voor subklinische lymfeklieren infiltratie. Meerdere herhalingen, vooral die met betrekking tot de baan, vereisen orbitale uitbreiding.
predisponerende factoren. De belangrijkste predisponerende factor voor conjunctivaal melanoom is de aanwezigheid van langdurige conjunctivale nevus of PAM.16-18 toen het bestuderen van conjunctival melanoma oorsprong door histopathologie, vonden de onderzoekers de oorsprong PAM in 74%, De novo in 19% en nevus in 7% was.16 klinische studies schatten dat één op de 300 nevi zich ontwikkelt tot melanoom.17,18
Fig. 3. Gepigmenteerd conjunctivaal melanoom kan ontstaan uit PAM (A). Niet-gepigmenteerd conjunctivaal melanoom kan intense vasculariteit (B). PAM kan ook gemengd gepigmenteerd/niet-gepigmenteerd conjunctivaal melanoom (C) veroorzaken. PAM veroorzaakte limbale melanoom bij deze Afro-Amerikaanse patiënt (D). Klik op de afbeelding om te vergroten.
een grote klinische studie vond dat het 10 jaar risico voor PAM transformatie in melanoom was ongeveer 9%, en de grotere mate van PAM bevorderde een groter risico voor transformatie in melanoom.Daarom is het belangrijk om PAM te identificeren en deze aandoening te behandelen met chirurgische excisie, cryotherapie en zelfs oppervlakkige keratectomie (als er cornea betrokkenheid is) met de bedoeling om melanoom te voorkomen.
de differentiatie van conjunctivale nevus van melanoom kan een uitdaging zijn. In een recente analyse van 510 gevallen van conjunctivale nevus vs. melanoom bij kinderen kwam melanoom vaker voor bij oudere kinderen, met een relatief risico (RR) van 4,80, Grotere tumordikte (RR van 1,14), Grotere base (RR van 4,92), tumor bloeding (rr van 25,30) en gebrek aan intrinsieke cysten (rr van 5,06).5 de onderzoekers toegewezen deze kenmerken, voorspellend van conjunctivale melanoom bij kinderen, aan een ezelsbruggetje: CATCH melanoom, die: kinderen ouder, dikte/basis groter, cyste ontbreekt, bloeding voor melanoom.5
differentiatie van PAM van melanoom kan ook een uitdaging zijn; melanoom heeft echter dikte en PAM is volledig vlak. In een analyse van 1.224 gevallen van PAM vs.melanoom in alle leeftijden, melanoom met significant groter gebaseerd op de mediane leeftijd van de patiënt (54 vs. 61 jaar); mannelijk geslacht (35% vs. 49%); locatie in fornix (2% vs. 6%) en tarsus (1% vs. 4%); Grotere mediane basale diameter (6mm vs. 8mm), dikte (<1mm vs. 1mm), feedervaten (10% vs. 48%) en intrinsieke vaten (4% vs. 33%); en bloeding (<1% vs. 3%).2
Weefselbiomarkers zijn belangrijk voor de beoordeling van conjunctivaal melanoom en omvatten BRAF-mutatie, TERT-promoter-mutatie en PTEN-mutatie.1 Het identificeren van deze biomarkers is cruciaal bij het plannen van systemische therapie voor behandeling of preventie van metastase, aangezien gerichte therapieën tegen bepaalde biomarkers beschikbaar zijn, zoals vemurafenib voor BRAF-gemuteerde maligniteit.
klik op tabel om te vergroten.
classificatie. De klinische classificatie van het AJCC voor conjunctivaal melanoom is gebaseerd op tumoromvang door kwadranten, tumorlocatie en invasieve kenmerken (Tabel 4).8 ons team bestudeerde uitkomsten van conjunctivaal melanoom op basis van de 7e editie van AJCC en vond deze enscenering zeer voorspellend voor prognose.Melanoom geclassificeerd als T2 en T3 (vergeleken met T1) toonde significant hogere tarieven van lokale recidief, regionale lymfeknoopmetastase, verre metastase en dood.
Management. Zorg voor conjunctivale melanoom omvat in principe volledige chirurgische resectie met behulp van de no-touch techniek om tumor zaaien te voorkomen. De eerste operatie is de belangrijkste, als delicate verwijdering van de gehele tumor zonder tumor zaaien is de sleutel tot het voorkomen van toekomstige recidieven en metastasen.16
melanoom aan de corneosclerale limbus wordt onder de microscoop verwijderd, ook met de no-touch techniek. Het platte hoornvlies wordt verwijderd met absolute alcohol, oppervlakkige epitheliectomie zonder verstoring van Bowman ‘ s membraan. Het conjunctivale gedeelte wordt verwijderd met 2mm tot 3mm marges en vrijgegeven aan de limbus met behulp van platte episclerale dissectie. Als sclerale invasie aanwezig is, plaque radiotherapie wordt toegepast. Alle conjunctivale randen worden behandeld met dubbele vries-dooi cryotherapie.
de reconstructie omvat primaire sluitingstechnieken, rotatieflap of amnionmembraan transplantatie, vaak met symblefaron ring met amnionmembraan draperen. Melanoom dat zich uitstrekt in de baan vereist orbitale exenteratie of, meer recent, immunotherapie met Checkpoint remming.
patiënten met conjunctivaal melanoom dienen te worden gecontroleerd door een oculaire oncoloog op lokaal recidief en door een systemische melanoom-oncoloog op gemetastaseerde ziekte, in het bijzonder met regionale lymfeklieren palpatie en sentinel lymfeklieren biopsie. Metastasen verschijnen aanvankelijk in de preauriculaire of submandibulaire lymfeklieren, dan later in de longen en hersenen. Nieuw bewijs suggereert dat melanoommetastase gevoelig kan zijn voor BRAF-remmers of immuuncheckpoint-remmers.21,22
conjunctivale tumoren omvatten een breed spectrum van tumoren. De meest voorkomende maligniteiten zijn OSSN, lymfoom en melanoom. Het herkennen van de klassieke klinische kenmerken, het begrijpen van precursoren en een snelle en passende behandeling van deze maligniteiten zijn belangrijk voor de beste patiëntresultaten. Shields, Lally en Shields werken in de Ocular Oncology Service bij Wills Eye Hospital, Thomas Jefferson University, Philadelphia. Ondersteuning door Eye Tumor Research Foundation, Philadelphia.
1. Shields CL, Chien JL, Surakiatchanukul T, et al. Conjunctivale tumoren: overzicht van klinische kenmerken, risico’ s, biomarkers en resultaten. De 2017 J. Donald M. Gass Lezing. Asia Pac J Ophthalmol. 2017;6:109-20.
2. Shields CL, Alset AE, Boal NS, et al. Conjunctivale tumoren in 5002 gevallen. Vergelijkende analyse van goedaardige versus kwaadaardige tegenhangers. De 2016 James D. Allen Lezing. Am J Ophthalmol. 2017;173:106-33.
3. Schilden CL, schilden JA. Tumoren van het bindvlies en het hoornvlies. Surv Ophthalmol. 2004;49:3-24.
4. Grossniklaus HE, Green WR, Luckenbach M, et al. Conjunctivale laesies bij volwassenen. Een klinisch en histopathologisch overzicht. Hoornvlies. 1987;6:78-116.
5. Shields CL, Sioufi K, Alset AE, et al. Conjunctivale tumoren bij kinderen. Kenmerken onderscheiden goedaardige van kwaadaardige tumoren. JAMA Ophthalmol. 2017;135:215-24.
6. Gichuhi S, Sagoo MS, Weiss HA, et al. Epidemiologie van oculaire oppervlakte plaveiselneoplasie in Afrika. Trop Med Int Health. 2013;18:1424-43.
7. Shields CL, Ramasubramanian A, Mellen P, Shields JA. Conjunctivaal plaveiselcelcarcinoom dat optreedt bij patiënten met immunosuppressie (orgaantransplantatie, infectie met het humaan immunodeficiëntievirus). Oogheelkunde. 2011;118:2133-7.
8. Amin MB, Edge S, Greene F, et al., EDS. AJCC Cancer Staging Manual. 8e ed. Chicago; Springer International Publishing: 2017.
9. Shields JA, Shields CL, de Potter PV. Chirurgische aanpak van conjunctivale tumoren. De Lezing Van Lynn B. McMahan Uit 1994. Arch Ophthalmol. 1997;115:808-15.
10. Shields CL, Kaliki S, Kim HJ, et al. Interferon voor plaveiselneoplasie van het oculaire oppervlak in 81 gevallen: resultaten gebaseerd op de American Joint Committee on Cancer classification. Hoornvlies. 2013;32(3):248-56.
11. Karp CL, Galor A, Chhabra S, et al. Subconjunctivaal / gevaarlijk recombinant interferon A2B voor plaveiselneoplasie van het oculaire oppervlak: een 10-jarige beoordeling. Oogheelkunde. 2010;117(12):2241-6.
12. Kirkegaard MM, Rasmussen PK, Coupland SE, et al. Conjunctivaal lymfoom – een internationale multicenter retrospectieve studie. JAMA Ophthalmol. 2016;134:406-14.
13. Shields CL, Shields JA, Carvalho C, et al. Conjunctivale lymfoïde tumoren: klinische analyse van 117 gevallen en relatie tot systemisch lymfoom. Oogheelkunde. 2001;108:979-84.
14. Yu GP, Hu DN, McCormick S, Finger PT. Conjunctivaal melanoom: Neemt het in de Verenigde Staten toe? Am J Ophthalmol. 2003;135:800-6.
15. Tuomaala S, Kivela T. correspondentie over conjunctivaal melanoom: neemt het toe in de Verenigde Staten? Am J Ophthalmol. 2003;136:1189-90.
16. Shields CL, Markowitz JS, Belinsky I, et al. Conjunctivaal melanoom. Resultaten gebaseerd op tumor oorsprong in 382 opeenvolgende gevallen. Oogheelkunde. 2011;118:389-95.
17. Shields CL, Fasiuddin AF, Mashayekhi A, et al. Conjunctivale nevi: klinische kenmerken en natuurlijk verloop bij 410 opeenvolgende patiënten. Arch Ophthalmol. 2004;122:167-75.
18. Gerner N, Norregaard JC, Jensen OA, Prause JU. Conjunctivale naevi in Denemarken 1960-1980. Een vervolgstudie van 21 jaar. Acta Ophthalmol Scand. 1996;74:334-7.
19. Shields JA, Shields CL, Mashayekhi A, et al. Primaire verworven melanose van de conjunctiva: risico ‘ s voor progressie tot melanoom in 311 ogen. De 2006 Lorenz E. Zimmerman lezing. Oogheelkunde. 2008;115:511-9.
20. Shields CL, Kaliki s, Al-Dahmash s, et al. American Joint Committee on Cancer (AJCC) klinische classificatie voorspelt conjunctivale melanoom uitkomsten. Ophthalm Plast Reconstr Sur. 2012; 5:313-23.
21. Sagiv O, Thakar SD, Kandl TJ, et al. Immunotherapie met geprogrammeerde celdood 1 remmers voor 5 patiënten met conjunctivaal melanoom. JAMA Ophthalmol. 2018 Nov 1; 136 (11): 1236-41.
22. Dalvin LA, Shields CL, Orloff M, et al. Controlepost remmer immuuntherapie. Systemische indicaties en oftalmische bijwerkingen. Netvlies. 2018;6:1063-78.
