een ongewoon geval van Clear Cell chondrosarcoom met zeer laat recidief en longmetastasen, 29 jaar na primaire operatie

Abstract

Clear cell chondrosarcoom is een zeldzaam botneoplasma met een laaggradig klinisch verloop en de mogelijkheid om metastaseren naar het skelet en de longen. Het doel van dit rapport is om een geval te presenteren dat uiterst zeldzaam is, maar in overeenstemming met de literatuur waar het clear cell chondrosarcoom naar verluidt een neiging heeft voor late metastasen. Bij onze patiënt was de primaire operatie intralesionaal, omdat deze ten onrechte werd geïnterpreteerd als een goedaardige tumor in het begin van de jaren ‘ 80. de lokale recidieven en longmetastasen traden echter 29 jaar na de eerste behandeling op. De lokale recidief werd verwijderd met brede marges, er werden geen extra chirurgie of oncologische behandelingen gegeven, en twee en een half jaar postoperatief patiënt doet het goed en er is geen progressie in de ziekte. Concluderend, is het belangrijk om een lange follow-up aan de patiënten van het duidelijke celchondrosarcoom zelfs decennia of levenslang te hebben, omdat de maligniteit neigt om metastaseren of na een langere periode terug te keren. Het verloop van uitgezaaide ziekte kan ongewoon traag, dus relatief agressieve behandeling in uitgezaaide en terugkerende gevallen is gerechtvaardigd.

1. Inleiding

Clear cell chondrosarcoom (CCC’ s) is een zeldzame laaggradige kwaadaardige tumor van het bot die ongeveer 1,6% -5,4% van alle chondrosarcoomen uitmaakt . Het is een ongewone variant van chondrosarcoom en werd voor het eerst beschreven door Unni et al. in 1976 en sindsdien zijn meer dan tweehonderd gevallen gemeld in de literatuur. Voordat de diagnose werd gesteld, werd de tumor vaak ten onrechte gekarakteriseerd als goedaardig. Ondanks het feit dat de tumor laag maligne is, heeft de tumor een gemetastaseerd potentieel en een totale mortaliteit van 15% . Recidieven zijn niet ongewoon, zelfs in gevallen met brede resectie en metastasen kunnen optreden na intralesionale of brede resectie .

we rapporteren een zeer ongebruikelijk geval van CCC ‘ s waarbij de lokale recidief en niet-symptomatische longmetastasen 29 jaar na de primaire operatie optraden. We hebben ook 41 artikelen in het Engels beoordeeld, waarvan 22 casusrapporten en 13 rapporten met beperkte klinische gegevens . Zes artikelen hadden meer dan vijf gevallen en klinische gegevens en deze rapporten werden zorgvuldiger bestudeerd (Tabel 1).

2. Case Presentation

in 1982 had een 33-jarige mannelijke patiënt een pathologische fractuur van het linker proximale dijbeen. Röntgenfoto ‘ s van het proximale femur toonden een grote lytische laesie die het hele intertrochanterische gebied betrof. De laesie was expansief en bubby (figuur 1). Een open biopsie werd genomen de dag nadat de patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis. De histologie was moeilijk. Bladen van ronde cellen met matig nucleair pleomorfisme werden gezien. Hun cytoplasma was overwegend helder tot korrelig (Figuur 2). De laesie werd aanvankelijk verward met goedaardig osteoblastoom. Aangezien de laesie als goedaardig werd gediagnosticeerd, werden geen verdere onderzoeken uitgevoerd. De breuk werd ondersteund met intramedullaire nagels totdat een op maat gemaakte endoprothese beschikbaar was. Twee maanden later werd de definitieve intralesionale resectie gedaan en op maat gemaakte Link endoprosthesis toegepast. Later was het definitieve pathologische rapport van de resectie nog steeds moeilijk, maar de behandelend arts concludeerde dat het een osteoblastoom of low-grade osteosarcoom kon zijn. De operatie kon worden gedefinieerd als intralesional en follow-up werd uitgevoerd. De patiënt keerde vervolgens terug naar bijna normale activiteiten. Hij werkte 30 jaar met matige fysieke kracht, maar was niet in staat om enige sport te spelen.

figuur 1

röntgenfoto van de originele tumor.

Figuur 2

typisch gebied van clear cell chondrosarcoom later gediagnosticeerd uit de oorspronkelijke tumor specimen.

hij werd gedurende tien jaar gevolgd met zowel lokale röntgenfoto ‘s als longfoto’ s en er werd geen bewijs gevonden van lokale recidief of verre metastase. De laatste röntgenfoto van het operatieve dijbeen werd genomen in 1993 en van de long in 1994.

In November 2011, 29 jaar na de primaire operatie, werd de patiënt doorverwezen naar onze instelling vanwege symptomen die wijzen op het loskomen van de prothese. Hij had symptomen zoals pijn en onzekerheid in elke stap, maar verder was zijn algehele gezondheidstoestand uitstekend. Vanwege lokaal toenemende symptomen had hij één stok als ondersteuning genomen, maar verder kon hij onbeperkte afstanden lopen. X-ray toonde een typische aseptische losmaken van de prothese met aanzienlijke verzakking. Op de laterale röntgenfoto kon enige ectopische ossificatie worden waargenomen bij de prothese-botverbinding (Figuur 3). Magnetic resonance imaging (MRI) bleek een tumorachtige laesie anterior aan de endoprothese in de prothese-botverbinding. Een Tru-Cut biopsie van de laesie werd genomen en dit bevestigde de CCC ‘ s. De oorspronkelijke resected specimens werden vergeleken met deze nieuwe laesie en histologisch was de primaire tumor verwijderd 29 jaar eerder identiek aan de nieuwe biopsie (Figuur 4). Zowel het Open biopsiemonster als het resected tumormonster uit 1982 werden nu gediagnosticeerd als een CCCS. Alle laesies werden gekenmerkt door de aanwezigheid van duidelijke cellen gerangschikt in een microlobulair patroon. Het constante kenmerk was de aanwezigheid van grote tumorcellen, rond tot ovaal van vorm, met overvloedig helder cytoplasma en centraal gelegen ronde kern. Verdere stadiëring studies werden gedaan en verrassend in Long geautomatiseerde tomografie (CT) meerdere grote tumoren en kleinere knobbeltjes werden gevonden. De grootste tumor was meer dan 7 cm in diameter en in totaal werden 20 knobbeltjes bilateraal gevonden. Een biopsie van één longnodule werd genomen om de oorsprong van de longmetastase te bevestigen CCC ‘ s te zijn. Sommige van de longmetastasen werden zo mediaal gelokaliseerd dat het onmogelijk was om alle metastasen te verwijderen zonder een substantieel risico op grote complicaties.

(een)

b)

(a)
b)

Figuur 3

(a) Röntgenfoto ‘ s tonen een buitenbaarmoederlijke verbening op de laterale bekijk het openbaren van lokaal recidief. b) Ap-weergave.

Figuur 4

een zicht op clear cell chondrosarcoom met grote tumorcellen, rond tot ovaal van vorm, overvloedig helder cytoplasma en centraal gelegen ronde kern.

de lokale recidief gelegen in weke delen gebied grenzend aan de prothese-bot kruising (Figuur 5). Benige structuren: distale femur en acetabulum vertoonden geen tekenen van tumorgroei in MR-beelden, hoewel ze beide werden afgeroomd tijdens de oorspronkelijke intralesionale procedure. Lokale recidief samen met de primaire endoprothese werd en bloc verwijderd met brede marges. De terugkerende tumor was solitair en goed omschreven en er waren geen satelliet tumorclusters te vinden. Weefselmonsters werden intramedullair genomen van distale femur en van acetabulum en beide bleken vrij te zijn van tumor. De reconstructie werd gemaakt met nieuwe modulaire tumorprothese. Er werd geen verdere behandeling gegeven.

Figuur 5

Sagittal T1-gewogen MR afbeelding. De laesie is goed gedefinieerd bij de prothese botverbinding.

twee en een half jaar later is er geen herhaling in het dijbeen en alle knobbeltjes in de longen zijn in grootte en aantal precies hetzelfde gebleven (Figuur 6(A) en 6(b)). De patiënt blijft het goed doen en hij beweegt zich ongehinderd.

(een)

b)

(a)
b)

Figuur 6

(a) Primaire CT van de longen. b) controle van de CT van de long na twee en een half jaar follow-up.

3. Chondrosarcoom van Clear cell is bekend als een laaggradige kwaadaardige tumor. Tot op heden zijn ongeveer 200 gevallen met klinische gegevens gemeld in de literatuur. De voorgediagnosticeerde symptomen zijn bekend dat lang duren en vertraging tot definitieve diagnose is gemeld om te variëren van een paar maanden tot vele jaren . De femurkop is de meest typische site, gevolgd door tal van andere locaties. We verzamelden informatie over de anatomische verdeling van 44 artikelen en 239 gevallen en stelden vast dat, zoals bekend, de meest voorkomende plaats voor de tumor het proximale femur is (in 44,4%), gevolgd door het proximale opperarmbeen (18,0%), de wervelkolom (7,5%), het distale femur (7,1%), de rib (5,9%) en het bekken (5,0%) (Figuur 7).

Figuur 7

anatomische verdeling van 239 clear cell chondrosarcomen gerapporteerd in 44 artikelen.

de zeldzaamheid en het langzaam groeiende potentieel van deze tumor leidt vaak tot langdurige symptomen en ook tot een eerste verkeerde diagnose. Het aandeel van intralesionale chirurgie is in de loop van de tijd afgenomen, omdat het bewustzijn van deze tumor is toegenomen. Echter, het aantal intralesionale operaties is nog steeds vrij hoog en leidt tot een groot risico van lokale herhaling. Het risico op recidief varieert tussen 40% en 100%, en neemt toe bij langdurige follow-up. Het risico op lokaal recidief is aanzienlijk verminderd door brede resectie, maar recidieven zijn nog steeds frequent met gemelde percentages tussen 0 en 33%. Lokale recidief kan extreem laat zijn, ongeacht of intralesionaal behandeld of met brede resectie . Lokale recidieven zijn gemeld 24 jaar na de oorspronkelijke diagnose en skeletmetastasen 23 jaar na de initiële diagnose . Ons geval zelfs als een extreem voorbeeld van late recidief en metastase is in overeenstemming met de literatuur, waar laat optreden van lokale recidief en metastasen is frequent en daarom aanbevelingen dat dergelijke patiënten moeten worden opgevolgd voor langere periodes of zelfs levenslang niet overdreven.

de progressie van de ziekte lijkt traag te zijn, zelfs na lokaal recidief. Meerdere resecties toe te schrijven aan talrijke herhalingen kunnen worden gedaan en overleving kan nog vele jaren of zelfs decennia zijn . Een agressieve aanpak lijkt dan ook gerechtvaardigd in lokale herhalingen. CCC ‘ s metastasen hebben twee voorkeursplaatsen, het benige skelet en de longen. Metastasen kunnen kort na de diagnose optreden, maar ook late voorvallen zijn gemeld. Meestal metastasen worden gezien na de eerste of meerdere lokale recidieven maar ze kunnen voorkomen met geen eerdere geschiedenis van recidieven vooral in gevallen van brede resectie . De meerderheid van de metastasen wordt gezien in botten of longen, maar sommige gevallen van weke delen en hersenen metastasen zijn gemeld . Ziekteprogressie vooral na botmetastase kan verrassend langzaam. Meldingen van operatief resecteerde longmetastasen zijn niet gevonden in de literatuur, maar agressieve behandeling van botmetastasen is vaak gemeld . Een of andere manier, de langzame klinische progressie van zelfs longmetastase kan leiden tot de overweging van meer agressieve behandeling. Na twee en een half jaar van follow-up, long CT toonde geen toename in de grootte of het aantal longmetastasen in onze patiënt. De fysieke gezondheid is nog steeds niet aangetast. Dit roept vragen op over systemische behandeling. Chemotherapie of radiotherapie bij de behandeling van CCC ‘ s is controversieel. Chondrosarcomen reageren over het algemeen slecht op chemotherapie en bestraling, en de literatuur ondersteunt het gebruik ervan in oncologische behandeling niet. Sommige gevallen zijn behandeld met radiotherapie, met of zonder succes . Chemotherapie werd nooit met succes gebruikt in de gemelde gevallen.

4. Conclusie

CCC ‘ s is een laaggradige tumor met een sterk verhoogd risico op recidief na intralesionale chirurgie en daarom is brede resectie de voorgestelde adequate chirurgische methode. Metastasen komen meestal voor in benig skelet of longen en skeletmetastasen lijken minder agressief te zijn in het klinische verloop. Lokale herhaling en metastasen kunnen ook optreden na een langere periode van tijd en follow-up is noodzakelijk voor decennia of levenslang. Agressieve behandeling van lokale recidieven en eventueel ook metastasen kan aanvaardbaar zijn.

belangenconflicten

de auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Dankbetuigingen

de auteurs danken Pentti Mattila, M. D., en Kaija Vasama, M. D., voor hun bijdrage.