een overzicht van cognitieve hersteltherapie voor mensen met een ernstige psychische aandoening

Abstract

cognitieve herstel verwijst naar nietfarmacologische methoden voor het verbeteren van de cognitieve functie bij mensen met ernstige psychische stoornissen. Cognitieve hersteltherapie (CRT) kan worden geleverd via geautomatiseerde programma ‘ s, van verschillende lengte en complexiteit, of kan worden uitgevoerd een-op-een door een opgeleide arts. Er is een aanzienlijke interesse in cognitieve herstel, gedreven door de erkenning dat cognitieve tekorten zijn een belangrijke determinant van de uitkomst bij mensen met ernstige, chronische psychische aandoeningen. CRT is effectief gebleken, vooral in combinatie met beroepsrevalidatie.

1. Cognitieve stoornissen bij ernstige geestesziekte

de term “ernstige geestesziekte” (smi) wordt in het algemeen geacht chronische psychotische stoornissen te omvatten. Hoewel veel mensen in deze categorie lijden aan schizofrenie, worden stoornissen zoals schizoaffectieve stoornis, waanstoornis en bipolaire stoornis ook vaak geassocieerd met aanhoudende symptomen, cognitieve stoornissen en langdurige invaliditeit . Gegevens verzameld van 1875 mensen met SMI aangetoond dat hun huidige cognitieve vermogen was aanzienlijk verminderd, in vergelijking met de algemene bevolking. Gemiddeld scoorden mensen met psychose 1,6 standaarddeviaties onder de algemene bevolking op een test van de informatieverwerkingssnelheid .

er zijn enkele verschillen tussen de diagnostische groepen. Kinderen die later schizofrenie ontwikkelen, hebben meer kans om langzaam te leren spreken en een verminderd taal-en rekenvermogen te hebben tijdens hun kinderjaren , wat de neurologische ontwikkelingsprocessen weerspiegelt die ten grondslag liggen aan volwassen schizofrenie . In tegenstelling, mensen met bipolaire stoornis hebben de neiging om een gemiddelde of superieure educatieve prestatie als kinderen, suggereert een andere ziekte traject . Niettemin, ondanks premorbide verschillen, is cognitieve stoornis duidelijk in zowel affectieve psychoses (bipolaire stoornis en psychotische depressie) en niet-affectieve psychoses (schizofrenie) zelfs in de vroege stadia van de stoornis. Cognitieve stoornissen zijn over het algemeen het meest diepgaand en alomtegenwoordig bij schizofrenie .

de resultaten op het gebied van het beroepsonderwijs zijn slecht bij mensen met een SMI, waarvan velen langdurig werkloos zijn en afhankelijk zijn van bijstand, ondanks het feit dat er aanwijzingen zijn dat zij veel voordeel zouden kunnen halen uit een baan in loondienst . Talrijke studies hebben een verband aangetoond tussen de ernst van cognitieve stoornis en functionele, sociale en beroepsmatige resultaten bij schizofrenie . Evenzo, in bipolaire wanorde, zijn de cognitieve tekorten getoond om met verminderde psychosociale functie worden geassocieerd . Cognitieve stoornissen zijn een belangrijke determinant van slechte betrokkenheid bij beroepsrevalidatiediensten en het niet behouden van een vaste baan . Onderzoek naar Maatregelen ter verbetering van de cognitie wordt daarom gedreven door de hoop dat dergelijke verbeteringen kunnen leiden tot betere economische en functionele resultaten op lange termijn, samen met grotere mogelijkheden voor sociale integratie.

een aantal geneesmiddelen is getest, specifiek gericht op cognitieve functie . Behandeling met clozapine gaat gepaard met verbeteringen in het werkgeheugen, hoewel normale prestatieniveaus niet worden bereikt . Hoewel is aangetoond dat andere atypische antipsychotica geassocieerd zijn met een verbeterde cognitie, lijkt het erop dat veel van deze verbetering een artefact is van de studieopzet waarbij de praktijkeffecten niet goed worden aangepakt .

zeer hoge niveaus van tabaksgebruik worden aangetroffen bij mensen met schizofrenie , en interessant is dat nicotine hun vermogen verbetert om irrelevante informatie te filteren en complexe omgevingen te beheren . Geneesmiddelen die op nicotinereceptoren werken, kunnen daarom een rol spelen bij het verbeteren van de cognitie bij schizofrenie. Een aantal andere doelstellingen voor de ontwikkeling van geneesmiddelen zijn vastgesteld, maar tot nu toe heeft geen van de beschikbare geneesmiddelen een aanzienlijk voordeel aangetoond in klinische proeven . Dit gebrek aan vooruitgang in de psychofarmacologie heeft de behoefte aan effectieve nietfarmacologische methoden van cognitieve sanering aangetoond.

2. Cognitieve Sanering: Studiepopulaties

vrijwel al het onderzoek naar cognitieve herstel bij SMI is uitgevoerd bij mensen met schizofrenie, misschien omdat, zoals hierboven beschreven, is aangetoond dat schizofrenie geassocieerd is met de ernstigste cognitieve stoornissen. Er is één studie geweest die cognitieve sanering in schizofrenie en schizoaffective wanorde vergelijkt die vond dat cognitieve verhogingstherapie, een twee jaar durende interventie met inbegrip van zowel computeropleiding als sociale cognitieve groepsessies, in beide groepen even efficiënt was. Harvey et al. (2010) suggereren dat mensen met een bipolaire stoornis ook kunnen profiteren van de behandelingen die worden gebruikt om cognitieve tekorten bij schizofrenie aan te pakken . Deckersbach et al. (2010) hebben gemeld dat een 14-sessie cognitieve sanering programma ontworpen om zowel resterende depressieve symptomen en cognitieve stoornis bij mensen met een bipolaire stoornis te behandelen, en geleverd aan elke deelnemer individueel, effectief was in het verminderen van depressie en het verbeteren van beroeps-en psychosociaal functioneren. Dit was een kleine studie () zonder controlegroep, maar het verstrekt een aanwijzing dat verder onderzoek naar cognitieve sanering in bipolaire wanorde gerechtvaardigd is .

3. Methods of Cognitive Remediation

een consensusgroep van deskundigen heeft cognitive remediation Therapy (CRT) gedefinieerd als “een op gedragstraining gebaseerde interventie die gericht is op het verbeteren van cognitieve processen (aandacht, geheugen, uitvoerende functie, sociale cognitie of metacognitie) met als doel duurzaamheid en generalisatie” . Een verscheidenheid van verschillende methoden van cognitieve sanering zijn beschreven in de onderzoeksliteratuur. Het uitgangspunt voor dit onderzoek was om vast te stellen of het mogelijk is om een verbetering van de cognitieve functie bij schizofrenie te bereiken met behulp van niet-farmacologische methoden. Sommige van de vroegste studies toonden aan dat mensen met schizofrenie konden worden geleerd om hun prestaties te verbeteren op de Wisconsin Card Sorting Test . Eenvoudige strategieën zoals vocalisatie (hardop spreken tijdens het uitvoeren van de taak) hebben aangetoond dat het verbeteren van de prestaties op complexe taken . In andere vroege studies, computerprogramma ‘ s ontwikkeld om aandachtstekorten als gevolg van gesloten hoofd letsel om te scholen werden gebruikt bij mensen met schizofrenie. De resultaten waren gemengd, waarbij in sommige studies verbetering werd gemeld, terwijl in andere studies geen verandering werd vastgesteld .

vervolgens werden programma ‘ s ontwikkeld om de cognitieve tekorten die kenmerkend zijn voor schizofrenie aan te pakken. Deze programma ‘ s verschillen aanzienlijk in hun theoretische onderbouwing, methoden, duur, en doelresultaten. CRT-programma ‘ s nemen over het algemeen een van de twee benaderingen, ofwel repetitie leren, ook wel drill and practice genoemd, of strategie coaching, waar de deelnemers worden geholpen om effectieve strategieën te ontwikkelen om cognitieve taken uit te voeren. Combinaties van deze twee benaderingen kunnen worden gebruikt .

terwijl in eerdere studies vaak gebruik werd gemaakt van door artsen toegediend CRT, wordt in recente studies meestal gebruik gemaakt van geautomatiseerde CRT. Geautomatiseerde methoden hebben het voordeel dat ze gestandaardiseerd en efficiënter zijn. Er is minder personeelstijd nodig omdat één personeelslid meerdere deelnemers kan begeleiden en het personeel geen gespecialiseerde vaardigheden nodig heeft. De grotere en meer succesvolle studies hebben programma ‘ s zoals cogpack en CogRehab gebruikt . Cogpack en Cogrehab bestaan uit een reeks computerprogramma ‘ s die zich richten op een reeks cognitieve functies. Cognitieve domeinen zoals geheugen, aandacht, visuele informatieverwerking, taal en motorische functie worden gericht met behulp van interactieve trainingsprogramma ‘ s. Genevsky et al. (2010) willekeurig toegewezen deelnemers aan ofwel 50 uur computerspelletjes spelen, of aan 50 uur geautomatiseerde training van auditieve perceptie en auditieve spraakontvangst gedurende 10 weken. Deze oefeningen werden gebruikt aangezien men denkt dat de vroege auditieve tekorten van de verwerking met verminderd mondeling geheugen, het lezen capaciteit en emotionele erkenning worden geassocieerd. Proefpersonen die deze training ondernamen, toonden verbeteringen in werkgeheugen, verbaal leren en geheugen, en globale cognitie in vergelijking met de vergelijkingsgroep . Deze programma ‘ s kunnen therapie worden uitgebreid door middel van onafhankelijke oefening op een thuiscomputer. Computer-geleverde programma ‘s zijn over het algemeen aanvaardbaar voor de deelnemers, vooral jongere mensen voor wie deze programma’ s lijken op recreatieve computerspelletjes. Sommige studies maken gebruik van een combinatie van de twee methoden; bijvoorbeeld, Royer et al. (2012) beschrijf een combinatie van psycholoog-geassisteerde potlood en papier oefeningen en een geautomatiseerd trainingsprogramma .

4. Outcome Measures

er is een aanzienlijke variatie in outcome measures, en dit maakt vergelijking tussen studies moeilijk. Het National Institute of Mental Health (NIMH) MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) initiatief probeerde het gebrek aan standaardisatie van instrumenten om cognitie bij schizofrenie te meten aan te pakken. Een consensus neuropsychologische batterij van 10 tests werd ontwikkeld om de prestaties te evalueren over zeven domeinen eerder aangetoond te zijn aangetast bij schizofrenie. Deze domeinen zijn snelheid van verwerking, aandacht/waakzaamheid, werkgeheugen, verbaal leren, visueel leren; redeneren en probleemoplossing; en sociale cognitie. Normatieve gegevens voor de MATRICS testbatterij zijn verkregen bij 300 volwassenen . Echter, ondanks de beschikbaarheid van de MATRICS batterij, een breed scala van uitkomstmaatregelen blijven worden gebruikt in onderzoek evaluatie CRT .

5. Werkzaamheid van CRT

Wykes et al. (2007) beschreef een studie met behulp van een door artsen aangeleverde CRT-programma bij jongeren met schizofrenie. Het programma vereiste 40 uur individueel werk met elke patiënt . Taken werden ontworpen om informatieverwerkingsstrategieën te verbeteren en omvatten geheugen, complexe planning en probleemoplossing. Er werden drie cognitieve uitkomstmetingen geselecteerd en vergelijkingen tussen de CRT-groep en de controlegroep vonden statistisch significante verbetering in slechts één van deze metingen, zonder significant effect van CRT op de ernst van de symptomen of het sociaal functioneren. Er was enige controverse over de vraag of dergelijke bescheiden winsten de investering van tijd en expertise waard zijn .

echter, in een meta-analyse van 40 studies van cognitieve herstel bij schizofrenie, Wykes et al. (2011) vond dat CRT resulteerde in significante verbeteringen in globale cognitie met een gemiddelde effectgrootte van 0,45. Bijna alle cognitieve domeinen, inclusief aandacht en waakzaamheid, snelheid van verwerking, werkgeheugen, redeneren, probleemoplossing en sociale cognitie vertoonden significante effectgroottes variërend van 0,25 tot 0,65. Belangrijk is dat de effecten op de Globale cognitie 3-12 maanden na voltooiing van de CRT bleven aanhouden (effectgrootte = 0,43). De gemiddelde duur van de behandeling was 32,3 uur in 16,7 weken; de steekproefgrootte in de meeste studies was echter klein, variërend van 10 tot 145 personen. Wykes et al. (2011) concludeerde dat CRT voordelen kan bieden aan patiënten met cognitieve problemen, onafhankelijk van therapiekarakteristieken zoals individuele versus groepstherapie, patiëntkenmerken of steekproefgrootte .

Wykes et al. (2011) stelde ook voor dat bijna alle cognitieve domeinen reageren op herstel bij de behandeling van schizofrenie. Aangezien cognitieve sanering niet domeinspecifiek is, stellen zij voor dat de uitkomstmaat van om het even welke cognitieve hersteltherapie het effect zou moeten zijn dat het op het functioneren van de Gemeenschap heeft .

6. Real-World toepassingen van CRT

verbetering van de prestaties op cognitieve tests is op zichzelf niet van nut; de doelstellingen van CRT zijn het verbeteren van Real-world resultaten zoals werk, socialisatie, en zelfstandig wonen vaardigheden. Een van de tekortkomingen in CRT-onderzoek is dat deze therapie vaak zonder gelijktijdige revalidatieprogramma ‘ s is verstrekt, en de meer succesvolle studies combineren CRT en psychosociale en/of beroepsrevalidatie. McGurk en Meltzer (2000) vonden bijvoorbeeld dat een combinatie van computerondersteunde CRT en beroepsrevalidatie meer succes had bij het terugbrengen van mensen naar het werk dan alleen beroepsrevalidatie . Een meta-analyse door McGurk et al. (2007) gemeld dat studies die adjuvante psychiatrische revalidatie opgenomen had significant betere resultaten, in vergelijking met cognitieve sanering alleen . Dit is zinvol omdat deelnemers de mogelijkheid hebben om hun verbeterde cognitieve vaardigheden direct toe te passen op de uitdagingen van de werkplek, wat resulteert in iteratieve leermogelijkheden.

dit wordt ondersteund door een meta-analyse die concludeerde dat CRT effectiever was wanneer het werd voorzien van andere aanvullende psychiatrische revalidatie . Op korte termijn hadden de CRT-programma ‘ s die uitsluitend op cognitieve vaardigheden waren gericht, een klein tot middelgroot effect, maar vertoonden zij geen significant verschil bij de follow-upbeoordeling . Uit deze resultaten blijkt dat om de voordelen van CRT te maximaliseren, de deelnemers moeten werken of betrokken moeten zijn bij op werkgelegenheid gerichte rehabilitatie. Deze belangrijke bevinding, meer dan tien jaar geleden gemeld, is echter niet op grote schaal vertaald in diensten voor mensen met SMI.

CRT bleek ook de symptomen bij schizofrenie te verbeteren. Deelnemers aan een studie van Lecardeur et al. (2009) ontving 2 nieuwe CRT ‘ s, een gericht mentale toestand attributie, en de andere, mentale flexibiliteit, en vergeleek beide groepen met een controlegroep gegeven behandeling zoals gebruikelijk. De symptomen namen af na de behandeling, maar niet in de controlegroep. De groep mentale flexibiliteit toonde de meeste verbetering . Bovendien, deze studie gemeld dat de deelnemers beschreven een subjectieve vermindering van hun cognitieve tekorten.

over het algemeen is aangetoond dat CRT matige verbeteringen heeft in de mondiale cognitie en in mindere mate functioneert. Echter, een grotere verbetering van de functionele resultaten kan worden bereikt door het combineren van psychosociale revalidatie en CRT .

7. Herstel van sociale cognitieve tekorten

sociale cognitie is een domein van cognitieve functie dat het vermogen omvat om sociale interacties te begrijpen en te beheren. Sociale cognitie verwijst naar aspecten van cognitie die cruciaal zijn voor sociaal functioneren en interpersoonlijke relaties, zoals accurate perceptie van de emoties van anderen, het vermogen om belangrijke sociale signalen te herkennen, theory of mind (TOM), en het beheer van emoties in sociale situaties . Verschillende componenten van sociale cognitie zijn gebleken te zijn aangetast bij mensen met schizofrenie . Lindenmayer et al. (2012) concludeerde dat CRT gecombineerd met emotieperceptie herstel grotere verbeteringen in emotie herkenning, emotie discriminatie, sociaal functioneren, en neurocognitie in vergelijking met CRT alleen bij chronische schizofrenie . Verder, zoals eerder is aangetoond in cognitief herstelonderzoek, kan de opleiding op een gebied van cognitie generaliseren naar andere sociale cognitiedomeinen die niet de primaire focus van de behandeling waren . Penadés et al. (2010) rapporteerde dat verbetering van het uitvoerend functioneren voorspelde verbeterde dagelijkse werking en sociale cognitie bij mensen met schizofrenie die negatieve symptomen en neuropsychologische stoornis hadden . Dit biedt verdere ondersteuning voor de veralgemening van CRT-training naar een verscheidenheid aan cognitieve domeinen. Een meta-analyse van geautomatiseerde CRT vond een significante gemiddelde effectgrootte van 0,64 (CI 0,29-0,99) voor sociale cognitie .

8. Herstel van cognitieve vooroordelen

cognitieve illusies of vooroordelen zijn percepties of oordelen die op systematische wijze afwijken van de werkelijkheid en die inherente denkfouten weerspiegelen die zijn gemaakt bij het verwerken van informatie. Metacognitieve training (MCT) is ontwikkeld als een behandeling voor mensen met schizofrenie om cognitieve vooroordelen aan te pakken die zouden bijdragen aan waanvoorstellingen . MCT is een combinatie van psycho-educatie, cognitieve sanering en cognitieve gedragstherapie (CBT). CBT is een gerichte benadering van therapie die individuen helpt om onbehulpzame gedachten of gedragingen te identificeren en om gezonde gedachtepatronen en gewoonten te leren. CRT wordt daarentegen geconceptualiseerd als een op gedrag gebaseerd trainingsprogramma voor verschillende gebieden van neurocognitie en executive functioning dat generaliseerbare effecten heeft op het functioneren. Door het combineren van deze twee therapeutische benaderingen MCT onderwijst mensen over hun cognitieve vooroordelen en leert hen strategieën om te gaan met vooroordelen die van invloed kunnen zijn op het functioneren .

MCT bleek effectief te zijn bij het omscholen van de “overhaaste conclusies” vooringenomenheid en in de theorie van de geest . Balzan et al. 24 deelnemers met schizofrenie en een geschiedenis van waanideeën voor een metacognitief trainingsprogramma. In individuele sessies van één uur werden de deelnemers aangemoedigd om na te denken over de cognitieve onderbouwing van waanideeën en om te overwegen dat hun waanideeën kunnen worden gehandhaafd door een hyperkalience van evidence-hypothesis matches . Hypersalience van evidence-hypothese wedstrijden is een type van” springen om conclusies ” bias, waar mensen sterke verbindingen tussen bestaande overtuigingen en zwak bewijs . Na twee weken MCT was de ernst van de waanvoorstellingen en de mate van preoccupatie en overtuiging afgenomen in vergelijking met een vergelijkingsgroep die volgens de gebruikelijke behandelmethode werd behandeld .

9. De toekomst van CRT

tot nu toe is CRT niet algemeen toegepast in de klinische praktijk. Wykes, writing in Nature (2010), stelt voor dat de toekomst van CRT ligt in een meer gepersonaliseerde aanpak. Ze stelt voor dat onderzoeksdeelnemers worden gestratificeerd, misschien op basis van leeftijd of leerstijl, om de methoden te identificeren die het meest effectief zijn volgens deze individuele factoren . Het doel zou zijn om een optimaal saneringsprogramma op maat voor elk individu. Uiteindelijk, zouden de biologische onderzoeksmethoden die biomarkers of hersenenweergave gebruiken een rol kunnen hebben in het onderzoeken van de gevolgen van CRT op hersenenfunctie, en uiteindelijk in het aanpassen van de behandelingsbenadering aan de individuele patiënt. Klinisch de toekomst van CRT ligt hoogstwaarschijnlijk in het ontwikkelen van effectieve programma ‘ s die CRT en psychosociale en beroepsrevalidatie combineren. Hoewel de uitkomstmaatregelen verschillen, lijkt een vergelijking tussen de resultaten van door artsen aangeleverde programma ‘s en gecomputeriseerde CRT-programma’ s erop te wijzen dat de gecomputeriseerde programma ‘ s over het algemeen even effectief zijn . Geautomatiseerde programma ‘s zijn meer kans om te worden aangenomen in de klinische praktijk, met clinician-delivered programma’ s voornamelijk gebruikt voor onderzoek. CRT-programma ‘ s zouden moeten worden gestandaardiseerd met ingebouwde maatregelen voor de effectiviteit, zodat ze gemakkelijk kunnen worden opgezet in de gemeenschap geestelijke gezondheidszorg, vereisen minimaal personeel toezicht, en aantonen voldoende verbetering om de voortdurende inzet van middelen te rechtvaardigen. Toekomstig onderzoek op dit gebied moet blijven kijken naar de optimale modaliteit voor CRT en de effecten op bepaalde domeinen van cognitie, evenals het evalueren van de impact op de algemene functionele uitkomst.