endovasculaire behandeling van een ontleed aneurysma in de romp van de coeliakie gecompliceerd met daarop volgend Pseudoaneurysma: primaire behandeling en recidief na 5 jaar

Abstract

we rapporteren over een asymptomatische 56-jarige man met incidentele diagnose van aneurysma in de romp van de coeliakie, gediagnosticeerd tijdens een echografie uitgevoerd om polycysteuze nierziekte onder controle te houden. De CT-scan toonde een 3,8 cm sacculair aneurysma van de coeliakie slagader ontleed in de bovenste wand met een daaruit voortvloeiende 4,3 cm pseudoaneurysma; we kozen voor een endovasculaire aanpak om de laesie uit te sluiten door de coeliakie romp te katheteriseren en een vasculaire plug in de gemeenschappelijke leverslagader en een bedekte stent in de miltslagader te plaatsen; uiteindelijk voldeden we aan de aneurysma sac met Onyx. 30-dagen controle CT-scan onthulde procedurele succes. Vijf jaar later kwam hij terug naar onze afdeling voor een aneurysma terugval in de gemeenschappelijke leverslagader. We voerden een tweede endovasculaire benadering uit met een superselectieve katheterisatie van de arcade van de alvleesklier om de laesie met Onyx en microcoils uit te sluiten. Tegenwoordig verkeert de patiënt in goede klinische omstandigheden. Endovasculaire benadering is een waardevolle methode om viscerale aneurysma ‘ s te behandelen; echter, langdurige imaging follow-up is essentieel om het risico van terugval te controleren.

1. Inleiding

aneurysma ‘s van de romp van de coeliakie komen soms voor en vertegenwoordigen slechts 4% van alle viscerale aneurysma’ s .

om ruptuur te voorkomen, is behandeling geïndiceerd bij patiënten met aneurysma ‘ s >20 mm .

spontane dissectie van deze laesies is nog zeldzamer en, in aanwezigheid van een daaruit voortvloeiende pseudoaneurysma, is er de indicatie voor onmiddellijke behandeling vanwege het significante risico op bloedingen.Open chirurgie is de klassieke behandeling, maar heeft een postoperatieve mortaliteit van 5% .

de endovasculaire aanpak vermindert de postoperatieve complicaties en de duur van het verblijf in het ziekenhuis en vervangt open chirurgie als de voorkeursoptie, althans in geselecteerde gevallen .

we rapporteren hier over een 56-jarige patiënt die is getroffen door een ontleed sacculair aneurysma van de coeliakie romp met een daaropvolgend pseudoaneurysma, behandeld met endovasculaire techniek.

2. Case Presentation

in juni 2009 kwam een 56-jarige man met polycystische nierziekte (PKD) onder onze aandacht omdat tijdens een routinary renal ultrasound (US) controle het incidenteel werd gediagnosticeerd als een aneurysma van de coeliakie romp.

het computertomografie (CT) onderzoek(figuren 1(A) en 1 (b)) toonde een 3.8 cm sacculair aneurysma van de coeliakie romp ontleed in het craniale gedeelte van de laesie met een daaruit voortvloeiende 4,3 cm pseudoaneurysma; in hetzelfde onderzoek, een ectatische pancreasoduodenal arcade en een klein aneurysma van de linker nierslagader (1,3 cm) werden ook gedetecteerd.

(een)

b)

(a)
b)

Figuur 1

CT-scan. A) maximale intensiteitsprojectie (MIP) reconstructie van de arteriële fase in het coronale vlak met een aneurysma van 3,8 cm van de coeliakiestam (zwarte pijl) met een pseudoaneurysma van 4,3 cm (gestippelde zwarte pijl) afkomstig van de dissectie van de superieure marge van de aneurysma zak. Een ectasische pancreaticoduodenale arcade is gemarkeerd (grijze pijl). B) Volume rendering (VR) reconstructie in het sagittale vlak met aneurysma en pseudoaneurysma.

de patiënt was asymptomatisch en had geen abdominaal trauma. Vanwege PKD leed hij aan chronisch nierfalen, met geen andere relevante pathologieën in anamnese.

vanwege het significante risico op breuk , besloten we tot een endovasculaire benadering.

we oefenden een bilaterale femorale toegang.

aanvankelijk voerden we een diagnostische angiografie uit die de CT-bevindingen bevestigde (Figuur 2(a)).

(een)

b)

c)

d)

e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figuur 2

Diagnostische en procedurele angiografie. (a) Contrast injectie uit de coeliakie romp bevestiging CT scan rapport: aneurysma van de buikholte stam (zwarte pijl), cranio-ontleding, en de daaruit voortvloeiende pseudoaneurysm (asterix) presenteren met vertraagde uitbreiding en ectatic pancreaticoduodenal arcade (gestippelde zwarte pijl); (b) de introductie van een 12 mm vasculaire stekker in het proximale derde van de gemeenschappelijke leverslagader; (c)-(d)) positionering van een microcatheter (asterix) in het aneurysma zelf en van een voerdraad in de splenic slagader voor de volgende release van een 12 × 80 mm bedekt stentgraft (zwarte pijl); (e) contrast injectie van de a. mesenterica superior tonen van de pancreaticoduodenal arcade (zwarte pijl) het ondersteunen van de lever vascularisatie na occlusie van de leverslagader met een vasculaire plug (witte asterix), stent in de splenic slagader (zwart asterix), en microcatheter in het aneurysma zelf (gestippelde zwarte pijl); (f) aortography het tonen van de volledige uitsluiting van het aneurysma zelf vervuld met Onyx (gestippelde zwarte pijl), de doorgankelijkheid van de beklede stent geplaatst in de splenic slagader (zwart asterix), en occlusie van de leverslagader met een vasculaire plug (witte asterix).

eerst katheteriseerden we de coeliakie romp en lieten we een 12 mm Amplatzer vasculaire Plug II (St.Jude Medical) los in het proximale derde van de gemeenschappelijke leverslagader (Figuur 2(b)).

vervolgens plaatsten we een 2,4-Franse (Fr) microcatheter in de aneurysma zak om de aneurysma laesie te vervullen met een vloeibaar embolisch middel, dat wil zeggen, Onyx 34 (ev3-Covidien) (Figuur 2 (c)); alvorens Onyx te leveren, plaatsten we een 12 × 80 mm bedekte stentgraft (vloeiend, Bard perifere vasculaire) in de miltslagader met de proximale extremiteit in de aorta om de milt vascularisatie te behouden (Figuur 2(d)).

na het plaatsen van de stent vulden we de aneurysma zak met Onyx 34.

de laatste controles toonden uitsluiting van de aneurysma zak met doorgankelijkheid van de miltslagader en de hepatische vasculaire stroom voldoende ondersteund door de arcade van de alvleesklier (Figuur 2(e) en 2(f)).

de CT-scan die 30 dagen na de interventie werd uitgevoerd, bevestigde het procedurele succes (Figuur 3).

Figuur 3

CT-scan uitgevoerd 30 dagen na de procedure bevestigen procedure succes. MIP reconstructie: volledige uitsluiting van het aneurysma met doorgankelijkheid van de vloeiende stent in de miltslagader en occlusie van de gemeenschappelijke leverslagader met Amplatzer vasculaire Plug en Onyx om de aneurysma zak te vullen. Een 1,3 cm van de linker nierslagader is herkenbaar.

vijf jaar later kwam de patiënt terug naar onze afdeling vanwege terugval van de ziekte; hij stond in goede klinische omstandigheden zonder symptomen; echter, zijn laatste CT-scan bleek opnieuw een 3 cm aneurysma laesie in overeenstemming met de vorige plaats van de behandeling van de gemeenschappelijke leverslagader (Figuur 4). Het linker nier aneurysma was onveranderd.

(een)

b)

c)

(a)
b)
c)

Figuur 4

CT-scan na 5 jaar van de interventie. (a) MIP reconstructie in het axiale vlak met aneurysma terugval in de leverslagader; doorgankelijkheid van de stent in de miltslagader is ook duidelijk; MIP (b) en VR (c) reconstructies in coronale en sagittale schuine vlakken die de arcade van de alvleesklier aantonen die het aneurysma terugval levert; de vasculaire plug, eerder gepositioneerd, wordt opgemerkt. Nier-en levercysten zijn waarneembaar in figuur (b).

deze nieuwe laesie werd retrogradely geleverd door de pancreaticoduodenal arcade.

dus voerden we een nieuwe endovasculaire benadering uit: we katheteriseerden de bovenste mesenterische arterie en de arcade van de pancreasoduodenal met een 2,7 Fr microcatheter om de leverarterie retrogradely te bereiken; tenslotte hebben we de zak geëmboliseerd met Onyx 34 en 8 mm microcoils (MicroNester, Cook Medical) (figuren 5(A) en 5(b)).

(een)

b)

(a)
b)

Figuur 5

Diagnostische en procedurele angiografie. Benadering van superieure mesenterische arterie katheterisatie. (a) Superselectieve microcatheterisatie van de arcade van de alvleesklierduodenal om Onyx en microcoils vrij te geven in de recidiverende aneurysma sac; kleine fragmenten van Onyx zijn merkbaar in de linker leverslagader als gevolg van onvrijwillige migratie; b) de uiteindelijke controle van de injectie toont volledige uitsluiting van de laesie met behoud van de hepatische vasculaire stroom.

de uiteindelijke controle toonde de goede procedurele uitkomst met volledige uitsluiting van de aneurysma zak en behouden doorgankelijkheid van de belangrijkste hepatische vasculaire stroom; kleine fragmenten van Onyx migreerden in de linker leverslagader zonder gevolgen.

de patiënt verkeert tegenwoordig in goede klinische omstandigheden.

3. Viscerale slagaderaneurysma ‘ s komen zelden voor en het meest voorkomende betrokken district is de miltslagader (60%). In ongeveer 40% van de gevallen is de pathologie polidistrectual en in 20% van de gevallen wordt geassocieerd met abdominaal aortaaneurisma .

betrokkenheid van de romp van de coeliakie wordt slechts gemeld bij 4% van de patiënten en in veel gevallen zijn de patiënten die hierbij betrokken zijn asymptomatisch .

ongeacht de aanwezigheid van symptomen is de diagnose gebaseerd op een Amerikaanse en/of CT-scan.

het risico op breuk is significant wanneer de diameter van het aneurysma groter is dan 20 mm en dit is dus de belangrijkste indicatie voor de behandeling ; de mortaliteit van gescheurd aneurysma ligt tussen 40% en 100% .

dit soort laesie kan worden benaderd door conventionele chirurgie of endovasculaire behandeling.

de keuze hangt voornamelijk af van de algemene en lokale omstandigheden, dat wil zeggen de comorbiditeit van de patiënt, de grootte van het aneurysma, de expertise op het gebied van interventieradiologie, enzovoort.

onze patiënt was asymptomatisch en had een polidistrectuele ziekte (aneurysma ‘ s van de coeliakie romp en van de linker nierslagader); vanwege het verhoogde risico op breuk als gevolg van grootte en dissectie met de daaruit voortvloeiende vorming van een pseudoaneurysma, besloten we deze patiënt te behandelen. De unieke relevante pathologieën in anamnese waren PKD en chronisch nierfalen; onze patiënt voerde ook een huidbiopsie uit om de aanwezigheid van collageenziekte te beoordelen, maar de resultaten waren negatief.

verschillende endovasculaire behandelingen van ontleed coeliakie rompaneurysma ‘ s zijn gemeld, maar uit literatuurgegevens komt geen standaardbenadering naar voren.

in ieder geval dient het doel van de behandeling te zijn de aneurysma sac uit te sluiten waarbij de vascularisatie naar de buikorganen behouden blijft. Dit kan worden bereikt dankzij het arteriële netwerk van de abdominale ingewanden die het bereik van vasculaire anastomose is, waardoor meerdere schepen zonder ischemische schade kunnen worden geëmboliseerd.

om hiervan te profiteren, is een nauwkeurige preproceduele planning essentieel; dit moet worden uitgevoerd op een CT-scan met behulp van de meerdere nabewerkingssoftware voor reconstructie die algemeen beschikbaar is in de radiologieafdelingen.

we richtten ons op de ectatische arcade van de alvleesklier en dit stelde ons in staat de leverslagader te emboliseren zonder risico op ischemische leverbeschadiging; om de miltvascularisatie te behouden, besloten we een bedekte stent in de miltslagader vrij te geven. Dit maakte ook injectie van emboliserende materialen mogelijk zonder risico van migratie.

we kozen ervoor om de aneurysma zak te emboliseren met vloeibaar embolisch middel vanwege de grootte van de laesie; we injecteerden Onyx 34 omdat het een veiliger controle biedt in vergelijking met lijm die distale migratie vermijdt, vanwege de nauwe positie van de microcatheter in de laesie.

Emboliserend het aneurysma werd ook het pseudoaneurysma uitgesloten, zoals aangetoond door de 30-dagen controle CT.

de patiënt kwam 5 jaar later terug naar onze afdeling, na het uitvoeren van een CT-scan met een terugval van de ziekte met een nieuw aneurysma zak opnieuw ingericht met arteriële flow afkomstig uit de arcade van de alvleesklier. Dus, we embolizeerden de nieuwe laesie met zowel spoelen en Onyx. De migratie van kleine Onyx-fragmenten hield geen risico in voor de vascularisatie van de lever; indien mogelijk moet dit echter worden vermeden door het embolische middel voorzichtig te injecteren.

we kiezen ervoor om het aneurysma van de linker nierslagader niet te behandelen vanwege zijn kleine omvang (1,3 cm); de laatste CT-scan toonde inderdaad geen veranderingen in de laesie.

op basis van onze kennis is dit het eerste geval dat in de literatuur wordt gerapporteerd van een aneurysma van de coeliakiestam, ontleed met een pseudoaneurysma.

4. Conclusie

endovasculaire benadering is een waardevolle techniek voor de behandeling van viscerale aneurysma ‘ s.

de laesiegrootte en de aanwezigheid van complicaties, dat wil zeggen dissectie, pseudoaneurysma, enzovoort, vormen een sterke indicatie voor de behandeling.

echter, een strikte en continue follow-up van de beeldvorming moet worden uitgevoerd om mogelijke terugval van de ziekte te controleren.

belangenconflicten

de auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.