evaluatie van de clonidinesuppressie-test bij de diagnose van feochromocytoom
bij de meerderheid van de patiënten met typische tekenen en symptomen van feochromocytoom wijst het aantonen van duidelijk verhoogde plasma-of urinaire catecholamines en hun metabolieten sterk op de aanwezigheid van feochromocytoom. Bewijs toont aan dat bij afwezigheid van aandoeningen die significante stress kunnen veroorzaken, plasma noradrenaline plus adrenaline >11.82 nmol l-1 (2000 ng l–1) is kenmerkend voor een feochromocytoom.9, 13 zes van de 15 patiënten met feochromocytoom voldeden aan dit criterium, terwijl de 41 patiënten zonder feochromocytoom dat niet deden.
wanneer biochemische tests onduidelijk zijn, moet een onderscheid worden gemaakt tussen patiënten met een borderline toename van catecholamines en patiënten met een onderliggend feochromocytoom. Voordat aanvullende tests worden gebruikt, moet rekening worden gehouden met mogelijke oorzaken van vals-positieve resultaten en dit werd voltooid in onze cohort. Bepaalde klinische aandoeningen kunnen zowel plasma-als urinaire catecholamines en hun metabolieten verhogen tot niveaus die gewoonlijk worden waargenomen bij feochromocytoom. Deze omvatten acute onttrekking aan clonidine, acute onttrekking aan alcohol, vasodilatatietherapie met hydralazine of minoxidil, acute myocardiale ischemie of-infarct, acuut cerebraal vasculair ongeval, cocaïnemisbruik, acidose, hypoglykemie, hypotensie in shock en ernstig congestief hartfalen.8 dieet kan ook bijdragen aan vals-positief resultaat. Bijvoorbeeld, caffeic zuur, een catechol gevonden in koffie, is bekend dat interfereren met de tests van plasma catecholamines.Dit effect werd geëlimineerd bij onze patiënten omdat degenen die werden getest ‘ s nachts werden gevast.Biochemische tests op feochromocytoom moeten idealiter worden uitgevoerd na stopzetting van geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de concentratie catecholamines en hun metabolieten verhogen of rechtstreeks interfereren met biochemische analyses. Antidepressiva veranderen de alfa-2-imidazol autoreceptor gevoeligheid, waardoor de clonidine onderdrukkende effecten worden geëlimineerd 7 terwijl bètablokkers het metabolisme van vrije noradrenaline kunnen remmen en daarom vals-positieve resultaten kunnen veroorzaken.15 Eisenhofer et al.6 vonden dat tricyclische antidepressiva en fenoxybenzamine verantwoordelijk waren voor 44-45% van de vals-positieve verhoging in plasma en urinaire noradrenaline.
toen we criterium 2 toepasten (plasma noradrenaline plus adrenaline >2,96 nmol l–1 bij 3 uur), waren er twee fout-positieve resultaten. Bij de eerste patiënt was er geen duidelijke verklaring voor dit resultaat. Hij was een 46-jarige man met een 2-jarige voorgeschiedenis van hypertensie die slecht onder controle was met drie antihypertensiva. Thoraxfoto ‘ s toonden een rechter hilar massa, wat sarcoide bleek te zijn. Computertomografie was negatief voor een bijniermassa en na 10 jaar follow-up is feochromocytoom niet gediagnosticeerd. De tweede patiënt met een vals-positief resultaat was een 58-jarige man met type II diabetes, hypertensie en een langdurige voorgeschiedenis van zweten. Hij bleef reboxetine innemen, een noradrenaline heropnameremmer, voor en tijdens de clonidineonderdrukkingstest. Hij had ons hier in geen enkel stadium van op de hoogte gebracht. Abdominale computertomografie toonde geen bewijs van feochromocytoom. Hij wordt voortdurend gecontroleerd in de diabeteskliniek en de bloeddruk is goed onder controle met drie antihypertensiva.
het is belangrijk op te merken dat het type catecholamine dat door de tumor wordt uitgescheiden, de nauwkeurigheid van de clonidinetest kan beïnvloeden. Tumoren, die voornamelijk adrenaline uitscheiden, kunnen vals-negatieve resultaten geven als de diagnose uitsluitend gebaseerd is op de concentratie noradrenaline in het plasma. Dit wordt bevestigd in onze serie. Als Bravo ‘ s verfijnde criterium met zowel adrenaline als noradrenaline wordt toegepast, neemt de gevoeligheid toe. Slechts één patiënt had een voornamelijk adrenaline-afscheidende tumor, die misschien gemist was als de adrenaline niet tijdens de test was gemeten. Ook patiënten met uitzonderlijk zeldzame tumoren die alleen dopamine afscheiden, waarvan de meeste kwaadaardig zijn, zullen niet gebaat zijn bij het testen van clonidinesuppressie.Alleen significante verhogingen van dopamine in het plasma kunnen deze tumoren identificeren. Tumoren die niet voornamelijk noradrenaline uitscheiden komen vaker voor bij patiënten met een erfelijke genetische basis. In onze serie had een patiënt mannen-2B en een andere had Neurofibromatose. In beide gevallen werden tumoren voornamelijk uitgescheiden door noradrenaline.
vals-negatieve resultaten kunnen theoretisch optreden als de tumor een intermitterende secretoire activiteit heeft, aangezien de meting van de plasmacatecholaminen op de verschillende tijdstippen kan verwijzen naar verschillende biochemische activiteitstoestanden.8 onze serie heeft aangetoond dat dit geen groot probleem is. Als het zo wordt, kan het probleem worden overwonnen door het meten van niveaus van catecholaminemetabolieten, de metanefrines. Deze worden voortdurend geproduceerd door de werking van catechol-o-methyltransferase op catecholamines die lekken uit de opslagplaatsen in tumorcellen en vertonen daarom consistentere stijgingen boven normaal bij patiënten met feochromocytoom dan plasmacatecholamines, waardoor deze test onder deze omstandigheden betrouwbaarder is.17, 18, 19, 20 er is echter nog steeds de mogelijkheid van vals-positieve resultaten waarbij de niveaus van metabolieten boven de bovengrens van normaal zijn, maar niet hoog genoeg om feochromocytoom definitief te diagnosticeren. Eisenhofer et al.6 hebben aangetoond dat in dergelijke gevallen clonidinesuppressie testen in combinatie met het meten van plasmametanefrines true – Van false-positieve resultaten kunnen onderscheiden. Bij een reeks van 48 patiënten met feochromocytoom die een clonidine-test ondergingen, hadden 16 na clonidine normale waarden of dalingen van noradrenaline. In tegenstelling daarmee bleven de plasma noradrenaline spiegels bij alle patiënten verhoogd, op twee patiënten na. Verdere studies die metanefrines gebruiken tijdens het testen van clonidine zijn vereist en dit is een stap, die wij zelf ondernemen. Momenteel vergelijken we, in een nieuwe reeks, de gevoeligheid en specificiteit van de meting van basale en 3 uur post-clonidine plasmacatecholamines en plasmametaanfrines. Deze studie moet nieuwe gegevens opleveren waarover de meest geschikte test is.
Grossman et al.Het klinisch nut van het combineren van clonidinesuppressietesten en glucagonprovocatietesten hebben beoordeeld. Wanneer zowel de glucagon-als de clonidinetests negatief zijn, is een diagnose van feochromocytoom hoogst onwaarschijnlijk. Glucagontesten moeten echter worden uitgevoerd bij zorgvuldig geselecteerde patiënten vanwege het potentieel gevaarlijke effect ervan.21, 22 in de Grossman-serie had de clonidinesuppressie-test een hoge gevoeligheid (97%), maar een lage specificiteit (67%), terwijl de glucagon-test een lage gevoeligheid had (81%), maar een hoge specificiteit (100%).Het kan zijn dat de lage specificiteit van de clonidinetest in hun reeks verband hield met de uitvoering van de test bij patiënten met lagere catecholaminespiegels in rust, en hun belangrijke onderzoek kan van het grootste belang zijn voor de screening van patiënten met genmutaties geassocieerd met feochromocytomen. Vaak zijn deze tumoren relatief rustig.
in onze Analyse van de drie op literatuur gebaseerde criteria voor een positieve clonidinesuppressie test (Tabel 2), hebben we duidelijk aangetoond dat het gebruik van criterium 2 (plasma noradrenaline plus adrenaline >2.96 nmol l–1 bij 3 uur na toediening van clonidine of een baseline-plasma noradrenaline plus adrenaline >11,82 nmol l-1) gaf de beste diagnostische nauwkeurigheid met een gevoeligheid van 93% en een specificiteit van 95%. De diagnostische nauwkeurigheid met behulp van dit criterium zou verder worden verbeterd als de patiënt op antidepressiva uit de analyse werd verwijderd, wat een gevoeligheid van 100% en specificiteit van 98% oplevert.
samengevat, in ons regionaal endocriene centrum, hebben we vastgesteld dat onder zorgvuldig gecontroleerde omstandigheden en met behulp van criteria gebaseerd op het absolute niveau van noradrenaline plus adrenaline 3 uur na toediening van het geneesmiddel volgens Bravo et al. de clonidinesuppressie test was zowel veilig als nauwkeurig in het onderzoek bij patiënten die naar ons verwezen werden met een klinisch vermoeden van feochromocytoom en/of met abnormale catecholamines in de urine. Verdere studies van de clonidinetest met behulp van metingen van plasmametabolieten zijn nodig en vergelijking van deze met vrije catecholamines zou waardevol zijn.
