geïsoleerde primaire koude abces van het borstbeen: een case report

TB kan verspreiden naar bijna elk orgaan na een primaire infectie of reactivering van latente foci. Volgens het Global TB report 2018, 10 miljoen nieuwe gevallen deden zich voor in 2017 en tien landen waren goed voor 80% van de gevallen met de top drie India (26%), Indonesië (11%), en Nigeria (9%) . Dit betekent dat India goed is voor ongeveer een kwart van de gevallen van TB in de wereld . Het percentage extrapulmonale TB (EPTB) wereldwijd is 10-15% geworden met jonge patiënten, vrouwen en mensen uit Afrika of Azië die een hoger risico lijken te hebben . Van alle gevallen van eptb, 10-25% hebben musculoskeletale TB met de meest voorkomende getroffen plaats is de wervelkolom (50-69%), gevolgd door de heup, knie, en enkel/voet (10-13% elk) .

bij ongeveer 60 tot 80% van de gevallen van skelettuberculose zijn de wervelkolom of de gewichtsdragende gewrichten betrokken, terwijl bij ongeveer 1% van de gevallen het borstbeen betrokken is . TB van het borstbeen is een zeldzame vorm van platte bottb die kan optreden in isolatie of in samenhang met pleuropulmonale of lymfeklieren betrokkenheid. Geïsoleerde primaire koude abces van het borstbeen wordt een diagnostische puzzel vooral als pulmonale TB is niet geassocieerd. De meeste gevallen zijn een uitbreiding van een primaire focus in de borst en aanwezig met ulceratie, ontlading sinus, of een zwelling met constitutionele symptomen, terwijl een grote koude abces zonder constitutionele symptomen aanwezig was in ons geval.

sternale mycobacteriële infecties zijn onderverdeeld in drie typen: primair (67,3%), secundair (20,8%) en postoperatief verworven (11,9%). Tuli en Sinha rapporteerden 14 gevallen van sternale TB in een reeks van 980 gevallen van osteoarticulaire TB (1,5%) . Het betreft voornamelijk jonge mannen met een gemiddelde leeftijd van 36 jaar (bereik 11 tot 59 jaar), hoewel gevallen zijn gevonden in de pediatrische populatie ook . De incidentie bij mannen is 65%, terwijl bij vrouwen 34% . Eyer et al. 27 artikelen beoordeeld waarin 32 gevallen werden gerapporteerd van 1966 tot 2013 en bleek dat primaire sternale TBC vaker voorkwam bij mannen (76%) en op relatief jonge leeftijd optrad .

de reactivering van latente loci gevormd tijdens hematogene of lymfatische verspreiding van primaire TB is de primaire oorzaak van tuberculaire sternale osteomyelitis. Directe uitbreiding van aangrenzende mediastinale lymfeklieren of infectie van retrosternale lymfeklieren die eroderen in het borstbeen na verloop van tijd zijn andere mechanismen . Thoracale TBC-ziekte het meest omvat de schachten van de ribben of de costovertebrale of costochondrale kruisingen terwijl laesies van het borstbeen wanneer gevonden vaker in het manubrium (bijna 70%) dan van het lichaam . Yuan vond dat geïsoleerde sternale TB werd waargenomen in 60.4% patiënten, sternale TB met peristernale weefselinvasies (spieren, kraakbeen, en gewrichten) in 20.1% patiënten, en sternale TB met gelijktijdige TB van andere organen in 19.5% patiënten .

de ziekte wordt vaak laat gedetecteerd als gevolg van niet-specifieke symptomen en een traag verraderlijk verloop. De gemiddelde duur van de symptomen voorafgaand aan de diagnose was 6,3 maanden . De klinische presentatie van de ziekte is variabel. Zwelling en pijn gelokaliseerd aan het borstbeen zijn de meest voorkomende symptomen gemeld. Anderen aanwezig met ulceratie van de huid of ontlading sinus. Constitutionele symptomen worden minder vaak gezien, maar omvatten malaise, koorts, nachtelijk zweten, of gewichtsverlies . Bij onze patiënt waren constitutionele symptomen afwezig en ze had een pijnloze zwelling om mee te beginnen, die ongemakkelijk werd in de afgelopen maand als gevolg van snelle progressie in grootte. Een onderzoek wees op primaire sternale TB osteomyelitis en koud abces.

bloedonderzoeken zijn in de meeste gevallen in wezen normaal, afgezien van verhoogde ESR. De röntgenfoto ‘ s van de borst zijn normaal in ongeveer 70% van deze gevallen, en ongeveer 40% hebben bewijsmateriaal van TB in plaatsen anders dan het borstbeen, met het lymfestelsel die het gemeenschappelijkst zijn. Meer dan 81% van de gevallen van sternale TB osteomyelitis hebben een abnormale uitslag van de tuberculinehuid .

volgens een studie van Vijay et al., radiologische tekenen kunnen niet aanwezig zijn in eerste instantie op het moment van presentatie, en symptomen, abcessen, of sinussen kunnen aanwezig zijn lang voordat beeldvormingsmodaliteiten hen detecteren . Gewone röntgenfoto ‘ s zijn vaak normaal, maar radiografische technieken zoals computertomografie (CT) en MRI zijn waardevoller voor lokalisatie en detectie van botvernietiging en afwijkingen van zachte weefsels. De gemeenschappelijke kenmerken op CT van sternoclaviculaire TB omvatten bot-en kraakbeendestructie, weke weefselmassa ‘ s die fasciale vlakken met rand (abces) en diffuse versterking (granulatieweefsel) kruisen, calcificaties, en onderliggende pleuroparenchymale tuberculaire betrokkenheid . MRI omlijnt abcessen beter in de zachte weefsels, en benadrukt beenmerg betrokkenheid . Atasoy et al. demonstreerde de rol van MRI voor vroege opsporing van merg en weke delen betrokkenheid bij sternale TB als gevolg van de hoge contrastresolutie van MRI . Vroege veranderingen van cellulitis (gezien als vervanging van onderhuids vet signaal op T1-gewogen beelden met oedeem en verbetering) en myositis (die hyperintensiteiten van de betrokken spieren op T2-gewogen beelden met hun vergroting) worden ook vaak gezien. Late veranderingen zijn osteomyelitis, gewrichtsuitvloeiing en botvernietiging. Sinus tract formatie, die verschijnt als linear high signal intensity (SI) op T2-gewogen beelden met marginale “tram-track enhancement”, kan ook worden gezien . Echografie is van beperkte waarde in vroege stadia, maar pikt abcessen, osteolytische sternale laesies, of rib laesies later op .

een aspiratie-of excisiebiopsie van de naald is verplicht voor de histopathologische diagnose van sternale osteomyelitis omdat radiologische bevindingen de oorzaak van osteomyelitis niet kunnen onderscheiden en soms zelfs neoplastisch kunnen lijken . De diagnose wordt gewoonlijk bevestigd door het vinden van AFB en positieve Afb culturen, en caseous necrose en granuloma op histopathologie . De frequentie van positieve culturen is tot 75%. De nieuwere tests zoals polymerasekettingreactie (PCR) versterking en GeneXpert nucleic acid amplification test (NAAT) kunnen ook helpen de diagnose in gevallen van negatieve uitstrijkje of cultuur.

voor een vroege diagnose en een snelle behandeling die complicaties kan voorkomen, is een hoge verdenking nodig. ATT is de steunpilaar van de behandeling met standaard vier-drug regime voor 6-9 maanden. Koud abces of collecties kunnen worden aangezogen. Khan et al. vond dat chirurgische interventie alleen nodig was als er: een behoefte aan een open biopsie wanneer aspiratie van de naald niet overtuigend is; drainerende sinussen; debridement om vroege genezing te bevorderen voor duidelijk beschadigde of sequestrated botten of gewricht op röntgenfoto ‘ s, zoals pectus excavatum; uitgebreide mediastinale ziekte of verergerende ziekte; tekenen van secundaire infectie of mediastinitis; of ziekte die niet reageert op een effectief verloop van ATT . De chirurgische opties zijn alleen nodig voor aanhoudende drainage sinus en botvernietiging die grondige debridement gevolgd door pectoralis major, rectus abdominis, latissimus dorsi, of omental flap sluiting, met of zonder borstwand reconstructie of vacuüm-geassisteerde sluiting omvat . De prognose van de patiënten is meestal goed met de behandeling.