Gebruik van scheiding van de posterieure componenten en het vrijkomen van transversus abdominis bij patiënten met trauma en algemene chirurgie in noodgevallen: een case report and review of the literature | Trauma Surgery & Acute Care Open

discussie

er zijn verschillende voordelen van PCS/teer ten opzichte van andere benaderingen voor het herstellen van complexe buikwandhernia ‘ s.3 Eerst, vereist het geen grote huid en onderhuidse weefselkleppen, die vaak in hoge gekronkelde morbiditeit resulteren. Ten tweede kan, aangezien de achterste rectusschede gesloten is, een groot gaas als onderverblijf worden geplaatst zonder zich zorgen te maken voor contact met de onderliggende ingewanden. Andere benaderingen toestaan slechts beperkte opties voor mesh plaatsing-onlay of underlay. De sublay positie gebruikt in PCS/ teer, waarin inheemse weefsel aanwezig is aan beide zijden van het gaas, resulteert in de laagste kans op zowel herhaling en chirurgische plaats infecties.11

er zijn veel recente studies geweest waarin PCS/TAR werden geëvalueerd, maar slechts een paar waarbij specifiek spoedeisende algemene chirurgie patiënten betrokken waren en in wezen geen bij traumapatiënten. In 2013 beoordeelden Carbonell et al 100 patiënten met verontreinigde (58%) en schone-verontreinigde hernia retrorctus mesh hernia reparaties met of zonder teer en rapporteerden een 7,1% incidentie van operatieplaats infectie voor Schone verontreinigde gevallen en 19,0% voor verontreinigde gevallen, met slechts zeven recidieven, waarvan vier mesh verwijdering vereist.12 de auteurs merkten op dat één stuk biologisch transplantaat dezelfde kosten had als 100 stukken synthetisch gaas. De auteurs concludeerden dat de chirurgische uitspraak dat een synthetisch gaas is gecontra-indiceerd in een verontreinigd veld tijdens open buikwand reconstructies is niet geldig.

Krpata et al vergeleken 111 patiënten die een scheiding van de anterieure componenten of een PCS ondergingen.2 van nota, werd een biologische prothese gebruikt in 83,9% van die die een anterior componentenscheiding ontvangen en in slechts 25% van die die een PCS ontvingen. Er was geen verschil in het percentage van fasciale sluiting tussen de groepen (~91%). De anterior groep had echter meer recidieven (14,3% vs. 3.6%) en meer wondcomplicaties (48,2% vs. 25,4%). Er werd gesteld dat de lagere wondmorbiditeit gerelateerd was aan het behoud van de buikwandbloedtoevoer door het elimineren van de huid-en onderhuidse weefselkleppen die nodig zijn voor de voorafgaande benadering.In 2014 publiceerden Lee en collega ‘ s een systematisch overzicht van 32 studies en vonden dat gepoolde infectiepercentages 31,6% waren met Biologica en 6,4% met synthetische niet-absorbeerbare protheses in schone besmette gevallen, met vergelijkbare hernia-percentages.In verontreinigde en / of vuile velden waren de wondinfecties vergelijkbaar (~40%), maar gepoolde hernia ‘ s waren 27,2% bij biologische geneesmiddelen en 3,2% bij synthetische stoffen. De auteurs concludeerden dat het beschikbare bewijs, hoewel beperkt, niet de superioriteit van biologische ten opzichte van synthetische absorbeerbare protheses in verontreinigde velden aantoont.Majumder et al publiceerden in 2016 een retrospectieve multicenter review waarin 126 patiënten een groot herstel van ventrale hernia ondergingen in schone of verontreinigde velden.14 negenenzestig hadden implantatie van een biologische prothese en 57 hadden een synthetisch gaas geplaatst. Van de 126 patiënten ondergingen 112 (89%) PCS/TAR. Chirurgische plaatsinfecties kwamen voor in 12,3% van de synthetische groep en in 31,9% van de biologische groep, terwijl recidieven optraden in 8,9% van de synthetische groep en in 26,3% van de biologische groep. De auteurs concludeerden dat hun bevindingen steunden de geschiktheid van synthetische gaas en betwistten het vermeende voordeel van biologics in verontreinigde omgevingen.In 2016 beoordeelden Novitsky et al een database met patiënten van December 2006 tot December 2014, waarin 428 opeenvolgende patiënten die PCS/teer met synthetisch mesh ondergingen, werden geanalyseerd.De gemiddelde leeftijd was 58, De gemiddelde body mass index was 34,4 kg / m2, en het gemiddelde hernia defecte gebied was 609 cm2. Van deze patiënten, slechts 39 (9,1%) ontwikkelde een operatieplaats infectie, slechts drie patiënten nodig mesh debridement, en geen vereiste een mesh explantaat. Van de 347 (81%) van degenen met een follow-up na één jaar hadden er slechts 13 (3,7%) een herhaling.

in 2015 publiceerden Petro et al een artikel over het gebruik van PCS/teer bij 34 patiënten met een voorgeschiedenis van een open buik.16 hiervan werd de fascia gesloten in 11, een huid-alleen sluiting werd gedaan in 4, een gespleten huidtransplantatie werd uitgevoerd in 16, en de wond gesloten door secundaire Intentie in 3. Van deze gevallen waren er 21 (61,8%) besmet, 7 betrokken bij het verwijderen van enterocutane fistels, 4 betrokken bij stoma revisies of omkeringen, en 3 betrokken bij excisies van geïnfecteerd gaas. Deze patiënten ontwikkelden 12 chirurgische plaatsvoorvallen, 1 dehiscentie, 2 hematomen, 1 seroom en 8 (23.5%) infecties op de chirurgische plaats. Geen enkele patiënt ontwikkelde een enterocutane fistel of een chronische mesh infectie. Met een gemiddelde follow-up van 18 maanden zijn twee nieuwe parastomale hernia ‘ s en drie midline recidieven gedocumenteerd. De auteurs concludeerden dat het gebruik van PCS/TAR bij patiënten met een voorgeschiedenis van een open buik geassocieerd is met een lage significante perioperatieve morbiditeit en recidief.

in een andere studie toonden Pauli en collega ‘s aan dat PCS/teer recidiverende ventrale hernia’ s kunnen aanpakken die zich ontwikkelden na de eerste behandeling met scheiding van de anterieure componenten.De auteurs merkten op dat anterieure componentscheidingsbehandeling van ventrale hernia ‘ s met externe schuine afgifte een recidiefpercentage heeft van maximaal 32%. Deze groep meldde 29 patiënten die recidiverende hernia ‘ s ontwikkelden na scheiding van de voorafgaande componenten, die allemaal werden gerepareerd met PCS/TAR en retromusculaire mesh plaatsing en fasciale sluiting. De auteurs rapporteerden 13 (45%) recidieven op de operatieplaats, 8 (28%) infecties op de operatieplaats, en slechts 1 recidief, bij een patiënt die een orgaan Space infectie ontwikkelde met frank morsen van ontlasting, waarbij mesh excisie nodig was.

om de functie van de buikwand na PCS/teer met mesh-sublay te evalueren, bestudeerden Criss et al 13 patiënten die instemden met een dynamometrische analyse zowel voor als 6 maanden na de operatie en toonden aan dat PCS/teer geassocieerd was met een verbetering van het piekkoppel, het vermogen tijdens isokinetische analyse en de kwaliteit van leven.18 de auteurs concludeerden dat herstel van de linea alba door het terugbrengen van de rectusspieren naar de middellijn gepaard gaat met een verbeterde functie van de buikwand.

onlangs is er literatuur verschenen over minimaal invasieve benaderingen van PCS/teer.19-22 PCS / TAR is traditioneel uitgevoerd als een open procedure, maar robotteer is een nieuwe, minimaal invasieve techniek die de voordelen van de RSW-benadering met bilaterale TAR combineert met de gevestigde voordelen van minimaal invasieve chirurgie. In robotteer, pneumoperitoneum wordt eerst opgericht met optische toegang. Vervolgens worden drie robottrocars zijdelings geplaatst onder directe visualisatie. De Lysis van adhesie wordt dan uitgevoerd. De volgende stappen bootsen open TAR na: het retrorectus vlak wordt ontwikkeld, de transversus abdominis spier wordt verdeeld, en retromusculaire dissectie wordt uitgevoerd. Het proces wordt dan herhaald aan de contralaterale zijde. Vervolgens worden de medialiseerde posterieure scheden opnieuw geproximeerd en wordt de voorste schede gesloten. De retromusculaire zak die overblijft wordt vervolgens gemeten in craniale-caudale en transversale afmetingen, en een gaas van de juiste grootte wordt laparoscopisch geplaatst.

PCS / teer met sublay-implantatie van polypropyleengaas, zoals hierboven aangetoond, blijkt een duurzaam herstel van complexe hernia ‘s te zijn, met een lage frequentie van terugkerende hernia’ s en een lage frequentie van chirurgische plaatsvoorvallen en infecties in vergelijking met reparaties met een biologische prothese. Deze bevindingen zijn consistent in meerdere onderzoeken, zoals hierboven vermeld. De bezorgdheid over geïnfecteerde mesh kan worden overschat als meerdere rapporten hebben aangetoond dat een zeer lage incidentie van geïnfecteerde mesh en een nog kleinere kans op de noodzaak van mesh explantatie. Daarom kan zelfs besmet mesh worden behandeld door lokale debridement van mesh in plaats van de totale explantatie. Van nota, PCS / TAR is een moeilijke reparatie om uit te voeren en er zal een significante leercurve verbonden aan het zijn. Deze operatie kan bijzonder moeilijk zijn bij patiënten die eerder hernia ‘ s in de buikwand hebben gehad, vooral als gaas was gebruikt. Slechts schaarse literatuur behandelt specifiek het gebruik van PCS/TAR in trauma en noodsituatie algemene chirurgische patiënten, dus indicaties voor deze procedure bij deze patiënten zullen moeten worden geëxtrapoleerd uit gegevens over niet-gespecificeerde algemene chirurgische patiënten.