Gecompliceerde breuken: hoe moet men ermee omgaan?

(A) de eerste fractuur, een femurhals fractuur van de rechterheup, vond plaats na een lichte val. (B) Deze eerste fractuur werd gecorrigeerd met een hemiarthroplastiek. C) drie jaar later vond aan de linkerkant een trochanterische femurfractuur plaats. (D) deze tweede fractuur werd gecorrigeerd met intramedullaire nagelfixatie. (E) na een andere lichte val vond een nieuwe breuk plaats aan de linkerkant van het dijbeen, die zes weken eerder was geopereerd. (F) het dijbeen werd opnieuw bediend en er werd een langere intramedullaire spijker ingebracht.

naast de algemeen aanvaarde effecten van calcium en vitamine D op het verloop van osteoporose, leveren sommige geneesmiddelen een goede prestatie in de strijd tegen deze stille pathologie,7,8 en deze moeten worden gezien als partners in de moeilijke strijd tegen deze bedrieglijke en gevaarlijke entiteit.9,10 niet alleen worden deze geneesmiddelen gebruikt bij de preventie van osteoporotische fracturen, maar ook bij het versterken van corticale en cancelous bot om de orthopedische chirurg te helpen bij de behandeling van fractures11, 12: het bot wordt herbouwd om zijn vorm en functie te herstellen, die zijn aangetast door fractuur. Het doel van de operatie is om stabiele fixatie van de fractuur te bieden zo dicht mogelijk bij de oorspronkelijke anatomie, terwijl het proberen om de biologische omgeving te behouden om consolidatie mogelijk te maken, een uiterst veeleisend genezingsproces. Verbeterde kennis van botbiologie in de afgelopen jaren heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe fysieke therapieën en lokale biologische behandeling tijdens chirurgie om fractuurgenezing te verbeteren, die wordt gebruikt en getest over de hele wereld met het doel om een effectiever en sneller botgenezingsproces te bereiken.

Botfysiologie en osteoporotische pathofysiologie

het lijdt geen twijfel dat systemische geneesmiddelen steeds indrukwekkender presteren bij het helpen herstellen van botfysiologie, iets dat ons steeds meer zal helpen bij onze aanpak van fractuurzorg.13,14 maar laten we door botweefsel reizen om te proberen de natuurlijke fysiologische reactie op agressief trauma te begrijpen. Men kan de botstructuur en fysiologie heel goed begrijpen door alleen maar aandacht te besteden aan het genezingsproces van botweefsel.15,16 het is een fascinerend levend weefsel, met een enorm potentieel voor zelfregeneratie en een buitengewone architectuur die het toelaat om alle krachten in het dagelijks leven te weerstaan.De metabolische capaciteit van het bot is zo sterk en energiek dat 10% van de botstructuur van het menselijk lichaam gewoonlijk elk jaar opnieuw wordt opgebouwd. Theoretisch krijgen we elke 10 jaar een nieuw skelet.

bij osteoporotisch bot verzwakt deze metabole kracht en worden alle bekende natuurlijke stappen in het botmetabolisme langzamer, waarbij de osteoblasten hun vermogen verliezen om op te bouwen en te reageren op het reinigingsproces van de osteoclasten. Wat er gebeurt is dat de werking van de osteoclasten schadelijk wordt, omdat het niet wordt voldaan aan de snelle en effectieve reactie van de osteoblasten, dus een gebrek aan bot begint overal te verschijnen. Als het niet wordt gecompenseerd, Is het slechts een kwestie van tijd voordat osteopenie leidt tot osteoporose, die steeds ernstiger zal worden.18,19

als zelfs jong en gezond bot kan breken onder trek -, druk-en afschuifkrachten, dan zal vermoeid osteoporotisch bot veel gemakkelijker falen. De reden is niet alleen de afname van de botmassa, maar ook veranderingen in metabolism20 en trabeculaire architectuur, het uitdunnen van cortices gecombineerd met een verlies van perceptie, en de verminderde capaciteit voor zelfbescherming bij oude individuen. Met dit verlies van botweefsel respons komt complexe en meer verbrijzelde fracturen, met terugkerende fracturen, vertraagde fractuurconsolidatie, of zelfs een afwezigheid van consolidatie helemaal.21

toekomstige richtingen

nogmaals, er zal altijd een orthopedisch antwoord zijn op mogelijke aandoeningen van bot—al dan niet chirurgische—aandoeningen die hoofdzakelijk symptomatische nonunions zijn. In samenhang met de klassieke verwijdering van necrotisch bot en vezelig littekenweefsel uit de nonunion focus en het vullen van botdefecten met autologe bottransplantaat, wordt het gebruik van lokale groeifactoren tijdens de operatie momenteel getest met als doel het stimuleren van mesenchymcellen, groei-en differentiatiefactoren, en uiteindelijk botvorming.

niet-invasieve adjuvante fysieke therapieën zoals gepulseerde ultrageluid met lage intensiteit, extracorporale schokgolftherapie en elektrische stimulatie hebben enig succes gehad, maar de hoeveelheid bewijs is klein vanwege de heterogeniteit van de resultaten en het ontbreken van een voldoende aantal gerandomiseerde gecontroleerde studies.22-26 de volgende stap lijkt logisch; gebruik van medicatie per os, waarschijnlijk antiosteoporotische geneesmiddelen, samen met het reeds goed geaccepteerde gebruik van calcium en vitamine D suppletie om de zelfregeneratie en helende capaciteiten van het bot te activeren.27-37

conclusie

osteoporose is een stille wereldwijde ziekte die steeds vaker voorkomt. Ondanks het feit dat het stil is, wanneer osteoporose besluit zich te openbaren door een grote fractuur, gaat het destructieve effect ervan meestal gepaard met enorme morbiditeit en mortaliteit, afhankelijk van het fractuurpatroon en anatomische regio waar het voorkomt. Er is altijd een orthopedisch chirurgisch antwoord op een fractuur, maar hoe complexer de fractuur, hoe veeleisender de vereiste chirurgische techniek zal zijn en hoe zwaarder de bijbehorende morbiditeit en mortaliteit. De beste manier om problemen op te lossen is om ze te vermijden; dat is wat momenteel ontbreekt in het gebrek aan aandacht voor medische voorgeschreven behandelingen (calcium, vitamine D, antiosteoporotische geneesmiddelen) rond de tijd van de fractuur gebeurtenis of voor de pre – en postfractuur medische zorg van osteoporotische patiënten. Om de fysiologie van botweefsel te begrijpen en de manier waarop bepaalde medicijnen kunnen helpen om het in het dagelijks leven gezonder en dus sterker te houden, is het essentieel om onze benadering van deze heersende pathologie te veranderen en meer interventioneel te zijn— en niet alleen op een chirurgische manier. ■

1. Internationale Osteoporose Stichting. Beschikbaar op: http://www.iofbonehealth. com. Geraadpleegd Op 6 November 2013.
2. Leg het Fracture Report 2012 vast. Beschikbaar op: http://www.iofbonehealth. com/capture-fracture-report-2012. Geraadpleegd Op 6 November 2013.
3. Kanis et al. De economische last van breuken in de Europese Unie in 2010. Osteoporos Int. 2012. 23 (suppl 2): S57-S84.
4. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, et al. Patiënten met eerdere fracturen hebben een verhoogd risico op toekomstige fracturen: een samenvatting van de literatuur en statistische synthese. J Bone Miner Res. 2000; 15: 721-739.
5. Nguyen ND, Pongchaiyakul C, Center JR, et al. Identificatie van personen met een hoog risico op heupfractuur: een 14-jarige prospectieve studie. J Bone Miner Res. 2005; 20: 1921-1928.
6. Jennings LA, Auerbach AD, Maselli J, et al. Gemiste kansen voor osteoporose behandeling bij patiënten in het ziekenhuis voor heupfractuur. J Am Geriatr Soc. 2010;58:762-764.
7. Rizzoli R, Chapurlat RD, Laroche JM, et al. Effecten van strontiumranelaat en alendronaat op de botmicrostructuur bij vrouwen met osteoporose. Resultaten van een tweejarige studie. Osteoporos Int. 2012;23:305-315.
8. Meunier PJ, Roux C, Ortolani S, et al. Effecten van langdurige behandeling met strontiumranelaat op het risico op wervelfracturen bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose. Osteoporos Int. 2009;20:1663-1673.
9. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. De effecten van strontiumranelaat op het risico van wervelfractuur bij vrouwen met postmenopauzale osteoporose. N Engl J Med. 2004;350:459-468.
10. Reginster JY, Felsenberg D, Boonen S, et al. Effecten van langdurige behandeling met strontiumranelaat op het risico van nonvertebrale en wervelfracturen bij postmenopauzale osteoporose: resultaten van een vijf jaar durende, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie. Artritis Rheum. 2008;58:1687-1695.
11. Reginster JY, Kaufman JM, Goemaere s, et al. Behoud van antifractuur werkzaamheid gedurende 10 jaar met strontiumranelaat bij postmenopauzale osteoporose. Osteoporos Int. 2012;23:1115-1122.
12. Kanis J, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Een meta-analyse van het effect van strontiumranelaat op het risico van vertebrale en niet-vertebrale fractuur bij postmenopauzale osteoporose en de interactie met FRAX®. Osteoporos Int. 2011;22:2347-2355.
13. Roux C, Fechtenbaum J, Kolta S, Said-Nahal R, Briot K, Benhamou CL. Prospectieve beoordeling van thoracale kyfose bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose. J Bone Miner Res. 2010; 25: 362-368.
14. Marquis P, Roux C, De La Loge C, et al. Strontiumranelaat voorkomt aantasting van de kwaliteit van leven bij postmenopauzale vrouwen met vastgestelde osteoporose van de wervelkolom. Osteoporos Int. 2008;19:503-510.
15. Aro HT, Chao EY. Bot-genezingspatronen beïnvloed door belasting, fractuurfragment stabiliteit, fractuurtype en compressie van de fractuurplaats. Clin Orthop Relat Res. 1993; 293: 8-17.
16. McKibbin B. De biologie van fractuurgenezing in lange botten. J Bone Joint Surg Br. 1978; 60-B: 150-162.
17. Dimitriou R, Tsiridis E, Giannoudis PV. Huidige concepten van moleculaire aspecten van botgenezing. Letsel. 2005;36:1392-1404.
18. Marsell R, Einhorn TA. De biologie van breukgenezing. Letsel. 2011;42:551-555.
19. Kolar P, Gaber T, Perka C, Duda GN, Buttgereit F. Human early fracture hematoma wordt gekenmerkt door ontsteking en hypoxie. Clin Orthop Relat Res.2011;469:3118-3126.
20. Gruber R, Koch H, Doll BA, Tegtmeier F, Einhorn TA, Hollinger JO. Fractuurgenezing bij de oudere patiënt. Exp Gerontol. 2006;41:1080-1093.
21. Megas P. classificatie van niet-Unie. Letsel. 2005; 36 (suppl 4): S30-S37.
22. Harwood P, Newman J, Michael A. Een update over fracture healing and nonunion. Orthoprauma. 2010;24:9-23.
23. Nelson FR, Brighton CT, Ryaby J, et al. Gebruik van fysieke krachten bij botgenezing. J Am Acad Orthop Surger. 2003; 11: 344-354.
24. Rodriguez-Merchan EC, Forriol F. Nonunion: algemene beginselen en experimentele gegevens. Clin Orthop Relat Res.2004;419:4-12.
25. Chao EY, Inoue N, Elias JJ, Aro H. Verbetering van fractuurgenezing door mechanische en chirurgische interventie. 1998;355(suppl):S163-S178.
26. Einhorn TA, Laurencin CT, Lyons K. An AAOS-NIH symposium. Fractuurreparatie: uitdagingen, kansen en aanwijzingen voor toekomstig onderzoek. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:438-442.
27. Axelrad TW, Kakar S, Einhorn TA. Nieuwe technologieën voor de verbetering van skeletherstel. Letsel. 2007; 38 (suppl 1): S49-S62.
28. Goldhahn J, Little D, Mitchell P, et al. Bewijs voor anti-osteoporose therapie in acute fractuursituaties-aanbevelingen van een multidisciplinaire workshop van de International Society for Fracture Repair. Bot. 2010;46:267-271.
29. Della Rocca GJ, Crist BD, Murtha YM. Parathyroïd hormoon: is er een rol in fractuur genezing? J Orthoprauma. 2010; 24 (suppl 1): S31-S35.
30. Aspenberg P, Genant HK, Johansson T, et al. Teriparatide voor versnelling van fractuurherstel bij de mens: een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie bij 102 postmenopauzale vrouwen met distale radiale fracturen. J Bone Miner Res. 2010; 25: 404-414.
31. Peichl P, Holzer LA, Maier R, Holzer G. Parathyroid hormone 1-84 versnelt fracture-healing in pubic bones of elderly osteoporotic women. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1583-1587.
32. Yu CT, Wu JK, Chang CC, Chen CL, Wei JC. Vroege eeltvorming bij menselijke heupfractuur behandeld met interne fixatie en teriparatide. J Rheumatol. 2008;35: 2082-2083.
33. Rubery PT, Bukata SV. Teriparatide kan de genezing versnellen bij vertraagde unies van type III odontoïde fracturen: een rapport van 3 gevallen. J Spinale Disord Tech. 2010;23: 151-155.
34. Ozturan KE, Demir B, Yucel i, Cakici H, Yilmaz F, Haberal A. Effect van strontiumranelaat op fractuurgenezing bij de osteoporotische rat. J Orthop Res.2011;29: 138-142.
35. Habermann B, Kafchitsas K, Olender G, Augat P, Kurth A. Strontium ranelate verbetert de eeltsterkte meer dan PTH 1-34 in een osteoporotisch ratmodel van fracture healing. Calcifweefsel Int. 2010;86:82-89.
36. Alegre DN, Ribeiro C, Sousa C, Correia J, Silva L, De Almeida L. mogelijke voordelen van strontiumranelaat in gecompliceerde lange botbreuken. Reumatol Int. 2012;32:439-443.
37. Tarantino U, Celi M, Saturnino L, Scialdoni A, Cerocchi I. Strontium ranelate and bone healing: report of two cases. Clin Gevallen Mijnwerker Bot Metab. 2010; 7:65-68.
trefwoorden: antiosteoporotische drug; botbiologie; botnietunie; botreparatie; gecompliceerde fractuur; fractuurgenezing; osteoporotische fractuur; medische behandeling