Gecompliceerde Polsfractuur

een 52-jarige man presenteert zich aan de spoedeisende hulp met een linkerpolsletsel na een val op de grond. Hij zegt dat hij zich goed voelde voordat hij uitgleed op een natte vloer in zijn keuken. Er was geen bewustzijnsverlies, zwakte, duizeligheid, pijn op de borst of voorafgaande ziekte en hij ontkent hartkloppingen. Hij zegt dat hij zijn hoofd niet stootte en meldt geen nek-of rugpijn of andere verwondingen. Hij heeft geen andere klachten. Er is geen significante medische geschiedenis in het verleden en er zijn geen bekende risicofactoren voor osteoporose hoewel hij sigaretten rookt.

bij lichamelijk onderzoek zijn de vitale functies van de patiënt normaal en lijkt hij in lichte tot matige nood te verkeren. Onderzoek van het hoofd, nek, rug en romp zijn allemaal onopvallend. Onderzoek van de extremiteiten toont zwelling en gevoeligheid diffuus over de linker pols met intacte pulsen en gevoel, intacte huid, en geen gespannen compartimenten. De elleboog en de hand zijn niet gevoelig.

zijn polsfoto fim is weergegeven in Figuur 1.

welk letsel kunt u identificeren?

antwoord: er zijn 4 verwondingen

de röntgenfilms toonden de volgende verwondingen aan: ulnaire styloïde fractuur, “die-punch” intra-articulaire distale radiusfractuur, scafoïdfractuur en ten slotte een anterieure lunaatdislocatie (Figuur 2). Daarvan zijn de laatste twee het moeilijkst te zien.

discussie

de ulnaire styloïde fractuur is verplaatst en gemakkelijk te visualiseren op de vorige weergaven. De distale radiusfractuur is niet verplaatst en heeft alleen betrekking op de buitenkant van de distale radius. Het is een soort die-punch fractuur veroorzaakt door het scafoïde bot wordt direct gedreven in de distale radius. Bij dit type breuk is de scafoïde ook vaak gewond.

het scafoïdbeen, dat direct distaal zit ten opzichte van de radius aan de radiale kant van de pols, is ook beschadigd door een niet-verplaatste fractuur in de taille of het middengedeelte. Het is belangrijk om zich bewust te zijn van het feit dat scafoïde fracturen zijn vaak radiografisch occult en dus als er snuif box tederheid op lichamelijk onderzoek of een ander onderzoek bevindingen die suggereren een scafoïde letsel, de pols moet worden spalken en de patiënt behandeld alsof er een breuk, ongeacht de gewone film bevindingen. Voor een mogelijke scafoïdfractuur moet de patiënt worden doorverwezen naar orthopedie voor definitieve behandeling, waaronder vertraagde radiografie en/of MRI, waarbij de laatste gevoeliger is dan gewone films.

de uiteindelijke verwonding is een anterieure lunaatdislocatie, die moeilijk te zien is, behalve aan het zijaanzicht, dat niet was opgenomen. De volledige polsreeks (Figuur 2) toont het lunaatbot naar voren naar links getipt. Merk op dat in een laterale weergave van een normale pols het proximale capitate bot zit in de “cup” van het lunaat, maar in de gewonde pols is deze uitlijning verloren. (Zie alle botten van de pols.)

resultaat

deze patiënt was in feite spalkt voor een polsfractuur door de oorspronkelijke verstrekker, waarbij de laatste twee verwondingen waren overgeslagen. Hij keerde de volgende dag terug omdat de pijn niet werd verlicht door hydrocodon en de röntgenfilms van de vorige dag werden beoordeeld. De lunaatdislocatie werd verminderd met de hulp van orthopedie, en de pijn werd veel verbeterd. Gelukkig was er geen mediane zenuwletsel. De breuken genezen goed na 6 weken gieten.