grenzen in de volksgezondheid

achtergrond: waarom Causale Pathway-modellen bouwen?

in de afgelopen jaren is er een groeiende erkenning van het belang van de toepassing van op feiten gebaseerde praktijken als een manier om de kwaliteit van de gezondheidszorg en de volksgezondheid te verbeteren. De resultaten van de uitvoering zijn echter gemengd. Ongeveer twee derde van de inspanningen slaagt er niet in de beoogde verandering te bereiken (2), en bijna de helft heeft geen effect op de resultaten van belang (3). De uitvoeringsstrategieën zijn vaak niet afgestemd op belemmeringen (4) en de uitvoeringsinspanningen worden steeds complexer en duurder zonder een groter effect (5). Deze suboptimale resultaten zijn voor een groot deel te wijten aan het gebrek aan geteste theorie op het gebied van de implementatiewetenschap (6). In het bijzonder heeft het veld een beperkt begrip van hoe verschillende implementatiestrategieën werken—de specifieke causale mechanismen waardoor implementatiestrategieën de zorgverlening beïnvloeden . Als gevolg daarvan is de uitvoeringswetenschap beperkt in haar vermogen om de implementatiepraktijk effectief te informeren door richtsnoeren te verstrekken over wanneer en in welke contexten specifieke implementatiestrategieën zouden moeten worden gebruikt en, net zo belangrijk, wanneer zij niet zouden moeten worden gebruikt.De National Academy of Science definieert “wetenschap” als “het gebruik van bewijs om testbare verklaringen en voorspellingen van natuurverschijnselen te construeren, evenals de kennis die door dit proces wordt gegenereerd.”(8) het gebied van de implementatie heeft de afgelopen twee decennia het opbouwen en organiseren van kennis, maar we zijn verre van het hebben van toetsbare verklaringen die ons de mogelijkheid om voorspellingen te genereren. Om de resultaten van implementatieinspanningen te verbeteren, heeft het veld testbare theorieën nodig die de causale routes beschrijven waardoor implementatiestrategieën functioneren (6, 9). In tegenstelling tot frameworks, die een fundamentele conceptuele structuur bieden die ten grondslag ligt aan een systeem of concept (10), bieden theorieën een testbare manier om fenomenen te verklaren door relaties tussen variabelen te specificeren, waardoor voorspelling van uitkomsten mogelijk wordt (10, 11).

Causale pathway modellen vertegenwoordigen interrelaties tussen variabelen en uitkomsten van belang in een bepaalde context (d.w.z. de bouwstenen van de implementatietheorie). Het specificeren van de structuur van causale relaties stelt wetenschappers in staat om empirisch te testen of de implementatiestrategieën werken via getheoretiseerde mechanismen, hoe contextuele factoren de causale processen matigen via welke implementatiestrategieën werken, en hoeveel variantie in resultaten wordt verantwoord door deze mechanismen. Bevindingen van studies op basis van causale modellen kunnen, na verloop van tijd, zowel het veld helpen om robuustere theorieën over implementatieprocessen te ontwikkelen als de praktijk van implementatie bevorderen door het aanpakken van belangrijke kwesties. Causale modellen kunnen bijvoorbeeld het volgende doen: (1) informatie verschaffen over de ontwikkeling van verbeterde uitvoeringsstrategieën, (2) veranderbare doelstellingen voor nieuwe strategieën vaststellen, (3) de impact van bestaande strategieën vergroten en (4) prioriteiten stellen voor welke strategieën in welke context moet worden gebruikt.

in dit perspectiefstuk stellen we een benadering voor van de theoretische ontwikkeling door in de vorm van causale pathway modellen hypothesen te specificeren over de causale werking van verschillende implementatiestrategieën in verschillende settings, zodat deze hypothesen kunnen worden getest en verfijnd. In het bijzonder bieden we een vierstapsproces aan om causale pathway-modellen voor implementatiestrategieën te ontwikkelen. Tegen deze achtergrond stellen we dat het veld verder moet gaan dan het hebben van lijsten van variabelen die terecht als determinanten kunnen worden beschouwd, en naar een precieze articulatie van mediatoren , moderatoren, randvoorwaarden en (proximale versus distale) uitkomsten (zie Tabel 1 Voor definities).

bouwen van causale Pathway modellen

ons perspectief is gebaseerd op Agile Science (13, 14)—een nieuwe methode voor het ontwikkelen en bestuderen van gedragsinterventies die zich richt op interventiemodulariteit, causale modellering en efficiënte evaluaties om empirisch bewijs te genereren met duidelijke randvoorwaarden (in termen van populatie, context, gedrag, enz.) om kennisaccumulatie en herbestemming te maximaliseren. Agile Science is gebruikt om doelbepalende interventies voor fysieke activiteit, engagement strategieën voor mobiele gezondheidstoepassingen, depressie interventies voor de eerstelijnszorg, en geautomatiseerde dieet signalen om gewichtsverlies te bevorderen onderzoeken (13, 15). Toegepast op implementatiestrategieën bestaat Agile Science-informed causal pathway diagram modellering uit ten minste vier stappen: (1) het specificeren van implementatiestrategieën; (2) het genereren van strategie-mechanisme koppelingen; (3) het identificeren van proximale en distale uitkomsten; en (4) het articuleren van moderatoren en randvoorwaarden. Om deze aanpak aan te tonen, bieden we voorbeelden van causale pathway modellen voor een set van drie Diverse implementatiestrategieën (zie Figuur 1). De strategieën zijn ontleend aan het volgende voorbeeld. Een Community mental health center is van plan om meetgebaseerde zorg te implementeren waarbij providers vragen patiënt-gerapporteerde outcome data voorafgaand aan klinische ontmoetingen om de behandeling te informeren (17). Het Community mental health center is van plan om training, financiële sancties (negatieve prikkels), en audit en feedback te gebruiken omdat het gemeenschappelijke strategieën zijn die worden gebruikt om meetgebaseerde zorgimplementatie te ondersteunen (18).

Stap 1: specificeren van implementatiestrategieën

de aanbevelingen van deskundigen voor de implementatie van Veranderingsstudie leverden een compilatie op van 73 implementatiestrategieën (19), ontwikkeld door een multidisciplinair team via een gestructureerde literatuurstudie (20), Delphi-proces en concept mapping (19, 21, 22). Er bestaat dus een solide basis van strategieën die conceptueel duidelijk en goed gedefinieerd zijn. De compilatie is echter nooit expliciet gekoppeld aan mechanismen. Na Kazdin (7) definiëren we “mechanismen” als de processen of gebeurtenissen waarmee een implementatiestrategie werkt om gewenste implementatieresultaten te bereiken. Na zorgvuldig onderzoek lijkt het erop dat veel strategieën niet goed genoeg gespecificeerd zijn om op coherente wijze te worden gekoppeld aan mechanismen, een belangrijke stap in causale Modelbouw. Bijvoorbeeld, de samenstelling van 73 strategieën lijsten “learning collaboratives,” een algemene aanpak waarvoor de discrete strategieën of kerncomponenten zijn ondergespecificeerd. Dit maakt het moeilijk om hun precieze werkingsmechanismen vast te stellen (23). Onderspecialiseerde strategieën maken het veld ook kwetsbaar voor een onjuiste synthese van gegevens over studies (24, 25).

in ons voorbeeld is opleiding een strategie die onderspecificeerd is. We hebben de procedures van Michie et al aangepast. (26) als leidraad dienen voor de specificatie van de strategie, waarin wordt aanbevolen dat elke strategie wordt beoordeeld op de vraag of deze: (1) gericht is op het bevorderen van de vaststelling, implementatie, ondersteuning of opschaling van een op feiten gebaseerde praktijk; (2) Een voorgesteld “actief ingrediënt” is van vaststelling, implementatie, ondersteuning of opschaling; (3) de kleinste component vertegenwoordigt met behoud van het voorgestelde werkzame bestanddeel; (4) alleen of in combinatie met andere discrete strategieën kan worden gebruikt; (5) waarneembaar en reproduceerbaar is; en (6) een meetbaar effect kan hebben op gespecificeerde implementatiemechanismen (en, zo ja, of veronderstelde mechanismen kunnen worden vermeld). Als strategieën niet aan deze criteria voldoen, moeten ze worden herzien en nader worden gespecificeerd. Dit kan inhouden dat alternatieve definities worden voorgesteld, dat een uitvoeringsstrategie volledig wordt geschrapt of dat een nieuwe, engere strategie wordt geformuleerd die een onderdeel of een type van de oorspronkelijke strategie is. Training zou voldoen aan alle, behalve de derde en zesde criteria (eerder vermeld), omdat training kan worden samengesteld uit verschillende actieve ingrediënten (bijvoorbeeld, didactiek, modellering, rollenspel/repetitie, feedback, shadowing) die elk kunnen werken op een uniek mechanisme. In dit geval moet de opleiding nauwkeuriger worden gedefinieerd om de kernelementen ervan duidelijk te maken.

Stap 2: Het genereren van koppelingen tussen strategie en mechanisme

zodra een uitvoeringsstrategie is gespecificeerd, moet deze worden gekoppeld aan de mechanismen die als basis voor de werking ervan worden verondersteld. Mechanismen leggen uit hoe een uitvoeringsstrategie effect heeft door de acties te beschrijven die leiden van het beheer van de strategie tot de uitvoeringsresultaten (zie Tabel 1 Voor definities). Statistisch gezien zijn mechanismen altijd bemiddelaars, maar bemiddelaars zijn misschien geen mechanismen. Ook moderators kunnen wijzen naar mechanismen, maar zijn zelf niet betrouwbaar mechanismen. Determinanten kunnen verklaren waarom een uitvoeringsstrategie al dan niet effect heeft gehad, maar mechanismen verklaren hoe een strategie effect heeft gehad, bijvoorbeeld door de status van een determinant te wijzigen. Determinanten komen van nature voor, en vaak, maar niet altijd, kneedbare factoren die de strategie kunnen verhinderen of in staat stellen de gewenste resultaten te beïnvloeden. Mechanismen worden opzettelijk geactiveerd door de toepassing van een implementatiestrategie en kunnen op verschillende analyseniveaus werken, zoals op het niveau van intrapersoonlijk (bijv. leren), interpersoonlijk (bijv. delen), organisatorisch (bijv., leidinggevend), gemeenschap (b. v. herstructurering), en macro-beleid (b.v. leidinggevend) (27). Wil een uitvoeringsinspanning succesvol zijn, dan moeten de gekozen strategieën verenigbaar zijn met en in staat zijn om op de lokale determinanten in te spelen . Hoewel vaak gebruikt in implementatiewetenschap, stellen we voor dat de notie van een determinant onvoldoende specifiek is omdat onderzoekers het hebben gebruikt om te verwijzen naar ten minste twee soorten variabelen in een causaal proces: proximale uitkomsten en effectmodifiers (Zie voetnoot 1). Onze discussie hieronder gebruikt deze preciezere termen in plaats daarvan.

de meeste implementatiestrategieën werken waarschijnlijk via meerdere mechanismen, hoewel het een empirische vraag blijft of één mechanisme primair is en andere bijkomstig. Het is ook waarschijnlijk dat hetzelfde mechanisme betrokken kan zijn bij de werking van meerdere uitvoeringsstrategieën. De eerste beoordeling van de verbanden tussen strategie en mechanisme vindt plaats in het kader van de bredere wetenschappelijke kennisbasis over hoe een strategie een resultaat oplevert (7). Zo hebben veel strategieën hun eigen literatuurbasis (bijv.(28) die theoretische en empirische inzichten bieden over welke mechanismen aan de basis liggen van de werking van deze strategieën . Er moet altijd worden geprobeerd om bestaande theorieën te gebruiken en te testen, maar als er geen voldoende leidraad biedt, blijven hypotheserende variabelen die causale invloed kunnen hebben van cruciaal belang. Op deze manier kunnen in de loop van de tijd de aanvankelijk geformuleerde strategiemechanische verbanden opnieuw worden beoordeeld en verfijnd naarmate studies deze empirisch beginnen te testen. Hoewel dergelijke empirische evaluaties momenteel zeldzaam zijn-bij twee systematische evaluaties van implementatiemechanismen zijn slechts 31 studies geïdentificeerd en zijn er geen mechanismen empirisch vastgesteld (Zie voetnoot 1; 29)—zijn de causale pathway modellen die we hier voorstellen expliciet bedoeld om evaluaties van de mechanistische processen via welke implementatiestrategieën werken te vergemakkelijken.

Stap 3: identificeren van proximale en distale resultaten

implementatie wetenschappers hebben acht resultaten geà soleerd als de gewenste eindpunten van implementatie inspanningen: aanvaardbaarheid, haalbaarheid, geschiktheid, adoptie, penetratie, trouw, kosten en duurzaamheid (1). Veel van deze uitkomsten worden op passende wijze geïnterpreteerd als latente variabelen, maar andere zijn manifest/waarneembaar van aard (30); Een recente systematische review biedt metingen van deze uitkomsten en meet metagegevens (31). In termen van de causale processen via welke implementatiestrategieën werken, worden deze resultaten vaak het best geconceptualiseerd als distale resultaten die het implementatieproces bedoeld is te bereiken, en elk van hen kan in de ene fase van de implementatie meer in het oog springen dan een andere. Met het exploratie -, voorbereidings -, uitvoerings-en ondersteuningskader (32) kan de aanvaardbaarheid van een op feiten gebaseerde praktijk in de exploratiefase het meest in het oog springen, terwijl trouw het doel van een uitvoeringsfase kan zijn. Ondanks de plausibele temporele verbanden tussen de uitkomsten, blijkt uit steeds meer gegevens dat niet alle implementatiestrategieën elk van de bovengenoemde uitkomsten beïnvloeden (bijvoorbeeld workshop training kan invloed hebben op adoptie, maar niet op trouw) (33). Om de plausibiliteit van een implementatiemechanisme en een testbare causale route volledig vast te stellen, moeten proximale uitkomsten worden uiteengezet.

proximale resultaten zijn directe, meetbare en meestal waarneembare producten van de implementatiestrategie die optreden vanwege het specifieke werkingsmechanisme. Dat wil zeggen, het beïnvloeden van een proximale uitkomst in de beoogde richting kan bevestigen/disconfirm activering van het vermeende mechanisme, het aanbieden van een lage-gevolgtrekking manier om bewijs voor een getheoretiseerd mechanisme vast te stellen. Meestal kunnen mechanismen zelf niet direct worden gemeten, waardoor (ofwel high-inference assessment of) vertrouwen op de waarneming van verandering in een proximale uitkomst van belang. Bijvoorbeeld, didactisch onderwijs, als een actief ingrediënt van training, werkt voornamelijk via het mechanisme van leren op de proximale uitkomst van kennis om de distale implementatie resultaat van gepercipieerde aanvaardbaarheid of zelfs adoptie te beïnvloeden. Praktijk met feedback werkt door middel van het mechanisme van reflectie op proximale resultaten van vaardigheden en vertrouwen om de distale implementatie resultaat van adoptie of zelfs trouw te beïnvloeden. Om proximale resultaten te identificeren, moet men de vraag beantwoorden: “Hoe Weet ik of deze implementatiestrategie effect heeft gehad via het mechanisme dat ik denk dat het activeert?”of” wat zal er anders zijn als de veronderstelde mechanismen voor deze strategie in het spel zijn?”Het is heel gebruikelijk dat mechanismen en proximale uitkomsten in de literatuur worden samengevoegd, gezien het feit dat onderzoekers vaak mediatiemodellen testen die de impact van een strategie op een distale implementatieresultaat onderzoeken via een meer proximale uitkomst. De manier waarop we de termen gebruiken, is een mechanisme een proces waardoor een implementatiestrategie werkt, en een proximale uitkomst is een meetbaar effect van dat proces dat is in de causale weg naar de distale implementatieresultaten.

Stap 4: articulerende Effectmodifiers

ten slotte zijn er twee soorten effectmodifiers die belangrijk zijn om te articuleren, die beide kunnen voorkomen op meerdere analyseniveaus: moderatoren en randvoorwaarden. Moderators zijn factoren die het niveau van invloed van een implementatiestrategie op een resultaat verhogen of verlagen. Zie Figuur 1 waarin een voorbeeld wordt gegeven voor intra-individuele en organisatorische moderators voor audit en feedback. Theoretisch zijn moderators factoren die interageren met het werkingsmechanisme van een strategie, zelfs als niet precies wordt begrepen hoe ze mechanistisch interageren. Randvoorwaarden zijn factoren die nodig zijn om een implementatiemechanisme te activeren (zie Figuur 1). Het zijn noodzakelijke voorwaarden die nodig zijn om het causale proces dat leidt van een implementatiestrategie naar de proximale en distale uitkomsten ervan te laten plaatsvinden. Zowel moderators als randvoorwaarden worden meestal verkeerd omschreven als “determinanten” in de implementatie wetenschapsliteratuur basis, die ons vermogen om de aard van de relaties tussen een strategie en de individuele en contextuele factoren die de effecten ervan wijzigen, en, op zijn beurt, waar, wanneer en waarom strategieën een effect hebben op de resultaten van belang beperken kan.

Toekomstige Richtingen: Wat het gebied van implementatie nodig heeft om zich volledig te vestigen als een wetenschap

om zich volledig te vestigen als een wetenschap door testbare verklaringen aan te bieden en het genereren van voorspellingen mogelijk te maken, bieden we vier kritische stappen voor het gebied van implementatie: (1) specificeer implementatiestrategieën; (2) genereer implementatiestrategie-mechanisme koppelingen; (3) identificeer proximale en distale uitkomsten; en (4) articuleren effect modifiers. In aanvulling op deze stappen, stellen we voor dat toekomstig onderzoek moet streven naar het genereren van precieze termen voor factoren die betrokken zijn bij implementatieprocessen en deze consequent gebruiken in alle studies. In een systematische herziening van implementatiemechanismen, onderzoekers samengevoegd randvoorwaarden, voorspellers, moderators, mediators, en proximale uitkomsten (zie tekst voetnoot 1). Daarnaast is er ruimte voor het veld om richtsnoeren te ontwikkelen voor het selecteren van onderzoeksontwerpen en studieplannen die rekening houden met de praktische beperkingen van de contexten waarin de implementatie wordt bestudeerd en die een evaluatie van het mechanisme mogelijk maken. De types van causale pathway modellen die we hier bepleitten, in combinatie met een begrip van de beperkingen van een bepaalde studieplaats, zouden onderzoekers in staat stellen om geschikte methoden en ontwerpen te selecteren om veronderstelde relaties te evalueren door zorgvuldig de temporele dynamiek te overwegen, zoals hoe vaak een mechanisme moet worden gemeten en hoeveel de uitkomst naar verwachting zal veranderen en wanneer.

om echt vooruitgang te boeken op dit gebied, moet er veel werk worden verricht om psychometrisch sterke en pragmatische maatregelen van implementatiemechanismen te identificeren of te ontwikkelen. Empirisch evalueren van causale pathway modellen vereist psychometrisch sterke metingen van mechanismen die ook pragmatisch zijn, maar geen van de zeven gepubliceerde reviews van implementatierelevante maatregelen richt zich op mechanismen. Het is waarschijnlijk dat de ontwikkeling van de maatregel nodig zal zijn om het veld te bevorderen. Ten slotte zou de wetenschap van de implementatie baat kunnen hebben bij het opbouwen van een robuustere curatie van bewijsmateriaal voor kennisoverdracht en-gebruik. Andere gebieden huis web-based databases voor het verzamelen, organiseren en synthetiseren van empirische bevindingen . Hierdoor kunnen velden sneller kennis verzamelen en kunnen gebruikers van kennis bepalen wat werkt, wanneer en waarom, evenals wat generaliseert en wat niet. Een dergelijke curation of evidence kan efficiënter leiden tot de ontwikkeling van verbeterde implementatiestrategieën (bijvoorbeeld door strategiespecificatie), het identificeren van veranderbare doelen voor nieuwe strategieën (bijvoorbeeld mechanismen onthuld voor bestaande strategieën die niet pragmatisch zijn), en prioritering van strategiegebruik voor een bepaalde context (bijvoorbeeld gegeven kennis van randvoorwaarden en moderatoren).

Auteursbijdragen

CL en PK zijn co-eerste auteurs, die mede verantwoordelijk waren voor de ontwikkeling van manuscripten. CL en BW zijn co-Pi ‘ s op een R01 voorstel dat leidde tot de oprichting van dit manuscript. Alle auteurs (CL, PK, BP, AL, LT, SJ, CW-B en BW) hebben bijgedragen aan de ontwikkeling, het schrijven en de redactie van dit manuscript en zijn het eens met de inhoud ervan.

verklaring inzake belangenconflicten

de auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd zonder enige commerciële of financiële relatie die als een potentieel belangenconflict kon worden opgevat.

de recensent TW verklaarde een verleden coauteurschap met een van de auteur BP aan de handling Editor.

erkenningen

BP wil graag de financiering van het Nationaal Instituut voor geestelijke gezondheid (K01MH113806) erkennen.

voetnoot