grenzen in de volksgezondheid

Inleiding

verspreiding en uitvoering (D&I) onderzoek heeft aangetoond dat het bewijs van doeltreffendheid onvoldoende is om de goedkeuring van evidence-based interventies te bevorderen indien de geschiktheid en de haalbaarheid niet zijn onderzocht (1, 2). Een groeiende hoeveelheid onderzoek heeft ook aangetoond dat zelfs haalbare interventies niet volledig kunnen worden overgenomen of volgehouden als organisatorische eisen in verband met marktkrachten (bijv. Concurrentie, Consumenten, capaciteit, of regelgeving) of andere strategische eisen (bijvoorbeeld de wensen en behoeften van patiënten) worden niet in aanmerking genomen (3, 4).

D &I kaders, zoals RE-AIM (Reach, effectiviteit, goedkeuring, uitvoering, onderhoud) (5, 6), kunnen tijdens de implementatieplanning (7) worden gebruikt als leidraad voor selectie, aanpassing en evaluatie van interventies op basis van sleutelindicatoren die verband houden met een succesvolle implementatie van empirisch onderbouwde interventies. Door te bepalen wiens gezondheid of gezondheidsgedrag zal profiteren van de interventie (Reach), te identificeren welke componenten van de interventie worden beschouwd als de “actieve ingrediënten” die nodig zijn voor de gewenste impact (effectiviteit), relevante kenmerken van de leveringsinstelling te beschrijven, en degenen die betrokken zijn bij het leveren van de interventie (adoptie); het evalueren van de mate waarin de actieve ingrediënten worden geleverd met inachtneming van de vastgestelde protocollen (implementatie), en het beschrijven van facilitators en barrières die organisatorische beslissingen kunnen beïnvloeden om de interventie te ondersteunen nadat de studie is voltooid (onderhoud), RE-AIM levert praktische informatie die de vertaling van evidence-based interventies in de praktijk en hun impact op de volksgezondheid kan verbeteren (8). De nadruk die in het kader wordt gelegd op een evenwicht tussen rigor en relevantie is duidelijk van belang voor goedkeuring, uitvoering en onderhoud (9). Implementatie succes (d.w.z., post-trial ondersteuning van een interventie, met protocollen en infrastructuur op zijn plaats om blijvende trouw te verzekeren) kan afhangen van de mate dat een organisatie interne capaciteit (10) heeft en bereid is om de interventie te accommoderen door het wijzigen van instelsystemen, protocollen en/of rollen (11); en de mate dat onderzoekers bereid zijn om de interventie aan te passen, zodat het past en haalbaar is om op lange termijn te handhaven (3).

RE-AIM verklaart echter niet de voorwaarden die van invloed zijn op het succes van de implementatie (12). Andere kaders, zoals het chronische zorgmodel (ccm) (13) en het praktische, robuuste implementatie-en Duurzaamheidsmodel (PRISM) (14), omvatten constructies uit verbeteringswetenschap die belangrijk zijn voor het ontwerp en de acceptatie van interventie, zoals externe en interne ondersteuning voor interventie, interne paraatheid/paraatheid, compatibiliteit met interne systemen en waargenomen effectiviteit van de interventie. Het ontbreekt echter aan duidelijke definities, richtsnoeren of maatregelen om planningsteams te helpen de resultaten te begrijpen of te verbeteren (15). Het gebruik van kwalitatieve methoden, zoals het vragen van stakeholders en het observeren van processen om belemmeringen voor de implementatie op te sporen, is aanbevolen om meer inzicht te krijgen in waarom uitvoerders de resultaten hebben behaald (12, 16). Het anticiperen op barrières is belangrijk, maar het begrijpen van individuele, situationele en structurele invloeden op de verwachtingen, het gedrag en de besluitvorming kan specifieke mechanismen identificeren die tijdens de implementatieplanning kunnen worden beoordeeld en aangepakt (4, 15). Naast verbetering wetenschap, marktprincipes die inzicht in klanten (d.w.z., payors) en concurrentie (dat wil zeggen, andere prioriteiten, programma ‘ s) voor de interventie, kan nuttig zijn voor het verbeteren van succes (of inzicht falen) (17). Lessen uit marketingwetenschap beschrijven hoe onderzoekers de neiging hebben om te vertrouwen op” push”, gedefinieerd als systematische inspanningen om potentiële adoptanten te overtuigen van de waarde van onze interventies (d.w.z. verspreiding), vs.” pull”, gedefinieerd als reeds bestaande voorkeuren, behoeften of eisen die intrinsiek potentiële adoptanten motiveren om te veranderen (d.w.z. verspreiding) (3). Het verbeteren van de ontvankelijkheid voor het aannemen van interventies kan het gebruik van push-technieken vereisen om pull uit te lokken, door disseminatie op maat te maken om tegemoet te komen aan de wensen, behoeften en zorgen van besluitvormers binnen de organisatie (18).

het Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) is een alomvattend kader dat bestaat uit constructies die verband houden met effectieve implementatie (19). De 39 constructies van CFIR zijn georganiseerd in vijf domeinen: Interventiekarakteristiek; uiterlijke Setting; innerlijke Setting; karakteristieken van individuen; en proces (20). Net als ccm en PRISM maakt CFIR gebruik van theorieën over gedragsverandering, verbeterwetenschap en Diffusietheorie, maar biedt ook een taxonomie met definities, codeboek en interviewvragen, om het nut ervan als verklarend model te vergemakkelijken (21). Inzicht in welke constructies, of sets van constructies adoptie, implementatie en onderhoud bevorderen of remmen, kan de ontwikkeling tijdens de planning van op maat gemaakte en testbare implementatiestrategieën (22) om interne en externe validiteit in evenwicht te brengen (4), evenals push en pull (3). Met andere woorden, het onderzoeken van de aanwezigheid of afwezigheid van CFR-constructies kan verklaren waarom de implementatie al dan niet succesvol was, terwijl RE-AIM de resultaten beschrijft in termen van “wie, wat, waar, hoe en wanneer” (12) (zie Figuur 1).

samen gebruikt, zouden RE-AIM en CFIR de effectiviteit van de implementatieplanning kunnen verbeteren door de relaties tussen benadrukte (of gemiste) factoren te verhelderen, wat de betrouwbaarheid en acceptatie van de implementatie zou kunnen bevorderen, en zo zou kunnen leiden tot optimale resultaten voor onderhoud na de proef. RE-AIM en CFIR domeinen, definities, constructies en de” wie, wat, waar, hoe, wanneer en waarom ” vragen voor planningsteams zijn samengevat in Tabel 1.

het doel van dit document is om ons complementaire gebruik van het re-AIM evaluatiekader en het cfir verklaringskader te beschrijven om verder te gaan dan het opnemen van belemmeringen; om potentieel testbare mechanismen te identificeren die van invloed zijn op het succes van de implementatie, en op zijn beurt bijdragen aan de vooruitgang van de implementatie wetenschap. Met behulp van een recente technologie-gebaseerde astma interventie, de Breathewell studie, als voorbeeld, we: (1) identificeren van de aanwezigheid of afwezigheid van variabelen die bijdragen aan de implementatie succes; (2) potentiële uitvoeringsstrategieën ontwikkelen die het uitvoeringsplanningsproces vollediger kunnen maken; en (3) gebieden aanbevelen voor toekomstig onderzoek.

materialen en methoden

Context

Setting karakteristieken and Breathewell Study Description

de setting voor de Breathewell studie was Kaiser Permanente Colorado (KPCO), een geïntegreerde zorgorganisatie die ongeveer 600.000 leden in het Denver-Boulder gebied bedient. De Breathewell studie is een pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde studie om experimenteel een technologie-enabled outreach interventie gericht op patiënten gediagnosticeerd met astma die mogelijk overmatig gebruik van geïnhaleerde beta-agonisten (astma reliever medicatie). Mogelijk overmatig gebruik wordt vastgesteld wanneer (1) patiënten vaker dan om de 60 dagen een navulling van hun geïnhaleerde bèta-agonist (astma reliever)-medicatie aanvragen; of (2) een navulling van een bèta-agonist aanvragen zonder een astmamedicatie (zoals een inhalatiecorticosteroïd) in de laatste 4 maanden te hebben gevuld. De op technologie gebaseerde interventie maakte gebruik van kpco ‘ s interactive voice response (IVR) – systeem en werd gekoppeld aan het elektronisch medisch dossier (EHR), patiënten en zorgverleners (verpleegkundigen en apothekers). We hebben onze planning voor de implementatie van de beta-agonist navulinterventie uitgevoerd van November 2015 tot en met januari 2017, Dat is de focus van deze studie. Deelnemers aan het onderzoek waren Kaiser Permanente Colorado huidige leden, 18 jaar en ouder, met een diagnose van astma op het moment van randomisatie. Inschrijving vond plaats van februari 2017 tot februari 2018. Deelnemers werden gerandomiseerd naar 1 van de 3 groepen: tekst / telefoongesprek interventie, e-mail, of gebruikelijke zorg. Deelnemers werden gedurende 6-18 maanden gevolgd, afhankelijk van de inschrijvingsdatum. De studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Boards van National Jewish Health en Kaiser Permanente Colorado. Details van de studieopzet worden elders beschreven (23, 24).

redenen voor de toepassing van de Praktijkverandering-verhoging van de efficiëntie van Astmazorg

In de gebruikelijke astmazorg bij KPCO, een groep verpleegkundigen die bekend staat als astmazorgmanagers (ACMs), gevolgd door patiënten die te vaak hun astma-verlichtingsmedicatie hebben bijgevuld omdat frequente navullingen een indicator kunnen zijn van slechte astmacontrole. De ACMs volgde een standaard klinisch protocol dat tijdrovende herziening van het GezondheidsDossier van de patiënt samen met telefoon, EHR e-mail portal, of e-mail contact met de patiënt om patiënt symptomen te beoordelen en exacerbatie te voorkomen. De ACMs gaven aan het Breathewell studieteam aan dat veel patiënten die ze contacteerden met betrekking tot wat leek te zijn astma reliever medicatie overmatig gebruik waren in feite niet overmatig gebruik van de medicatie, maar eerder had situaties zoals het aanvragen van een extra astma reliever inhalator te houden in hun sporttas of het bijvullen van de medicatie vroeg als gevolg van reizen, enz. Dientengevolge, geloofden ACMs zij besteedden heel wat tijd het herzien verslagen en het contacteren van patiënten die geen slechte astmacontrole hadden en de deskundigheid van ACM niet nodig hadden. De technologie-enabled Breathewell studie outreach werd ontworpen om te bepalen of de patiënt op dit moment symptomen had om ACM contact te begeleiden.

implementatieteam samenstelling

het 13-koppige multidisciplinaire plannings-en implementatieteam bestond voornamelijk (maar niet uitsluitend) uit onderzoekers en gezondheidswerkers van KPCO. De samenstelling van het implementatieteam bestond uit arts, psycholoog en PharmD mede-onderzoekers, een ACM, twee biostatistici, een data manager, een data analist/Informatica specialist, een gedragswetenschapper, een econoom, twee projectmanagers en een onderzoeksassistent. Hoewel astmapatiënten niet deelnamen als leden van het implementatieteam, hebben de patiënten de inhoud en de formulering van de interventieboodschappen herzien en aangepast voordat ze in de studie werden gebruikt.

benadering

we gebruikten een mix van prospectieve en retrospectieve gegevens en analyseerden kwalitatief documenten en individuele interviewafschriften om de prioriteiten, uitdagingen en beslissingen van het implementatieteam tijdens de planningsperiode van 14 maanden te beschrijven en te evalueren. Eerst hebben we alle vergaderagenda ‘ s en notulen samengesteld en vervolgens geanalyseerd door te coderen voor re-AIM domeinuitlijning. Ten tweede hebben we een subset van CFIR-interviewvragen aangepast om meer inzicht te krijgen in setting-level constructies die belangrijk zijn voor de planning van de implementatie van een op technologie gebaseerde interventie die is ontworpen om de efficiëntie van de dienstverlening te verbeteren. Ten derde interviewden we leden van het implementatieplanningsteam individueel in een privékantoor of vergaderruimte om openhartigheid aan te moedigen, en gecodeerde transcripties door RE-AIM domeinen en CFIR constructies om te helpen identificeren wat werd benadrukt (of gemist) tijdens de planning die waarschijnlijk de resultaten voor implementatie trouw en potentieel voor post-trial adoptie en onderhoud hebben beïnvloed. Ten vierde hebben we deze bevindingen gevalideerd met het implementatieplanningsteam. Tot slot hebben we de geleerde lessen samengevat en een proces geformuleerd voor het ontwikkelen van implementatiestrategieën om toekomstige implementatieplanning en implementatiesucces te verbeteren.

gegevens

de gegevens omvatten (1) documenten van het implementatieteam, bestaande uit vergaderagenda ‘ s en gedetailleerde tweemaandelijkse notulen van de teamvergadering, vastgelegd door een onderzoeksassistent en na elke vergadering op nauwkeurigheid beoordeeld door een projectmanager en een co-hoofdonderzoeker; en (2) verbatim transcripten van retrospectieve interviews met leden van het implementatieteam.

Analyses

Document Review

we gebruikten historische document review methods (25) om componenten van het re-AIM framework te identificeren en te beschrijven die prioriteit kregen tijdens de implementatieplanning. Om deze documenten te analyseren, codeerden we eerst onafhankelijk de inhoud van de vergaderminuten met behulp van inductieve codering om onderwerpen en thema ‘ s te identificeren die tijdens de planningsfase werden besproken. Ten tweede werden de vijf re-AIM domeinen toegepast op de inhoud van de vergaderminuten. Om de relatieve toepassing van RE-AIM domeinen door het team tijdens de planning te vergelijken, werden 1 tot 10 punten toegewezen aan elk domein met behulp van een wegingsmethode voorgesteld door Glasgow, et al.: 1-4 = lage toepassing, 5-6 = middelmatige toepassing, 7-8 = hoge toepassing, en 9-10 = zeer hoge toepassing van het kader (7).

Interviews

na het voltooien van de RE-AIM-codering van vergaderagenda ‘ s en notulen, voerden we interviews uit met het planningsteam en analyseerden we deze met behulp van componenten van het CFIR-kader, georganiseerd door de A -, I-en M-domeinen van RE-AIM, om uit te leggen waarom de prioriteiten van het planningsteam van invloed waren op het succes van de implementatie. De interview guide werd ontwikkeld door een externe co-onderzoeker verwijderd uit de dagelijkse projectactiviteiten, en een interne projectmanager, met behulp van de interview guide tool beschikbaar op de CFIR website (20). Beide ontwikkelaars hadden ervaring met het toepassen van RE-AIM (6, 26) en andere implementatiekaders (2, 10). Ze hebben het cfir interview guide tool herzien om vragen te identificeren die relevant zijn voor de goedkeuring, implementatie en post-trial onderhoud van een intern ontwikkelde, op technologie gebaseerde interventie. Vragen waren bedoeld als leidraad voor reflectie over problemen en beslissingen die werden genomen om de Intervention fit, haalbaarheid en trouw op het setting-niveau te maximaliseren, en om het potentieel voor duurzaamheid te beschrijven. Omdat onze focus lag op het setting-niveau, hebben we geen vragen opgenomen die zich richtten op het her-richten van individuele niveaudomeinen van bereik of effectiviteit. Aangezien de interventie intern werd ontwikkeld om de efficiëntie van de dienstverlening met behulp van technologie te verbeteren, werden ook vragen die direct verband hielden met de CFIR-domeinen van uiterlijke Setting en kenmerken van individuen uitgesloten. 25 vragen werden ontwikkeld of aangepast aan de hand van de interviewgids (zie Tabel 2). Elf van de 13 implementatieteam-leden werden geïnterviewd (de twee teamleden die de interviewtool ontwikkelden werden niet geïnterviewd). Interviews duurden gemiddeld 45 min (bereik 30-75 min) en werden digitaal opgenomen en professioneel getranscribeerd.

twee teamleden analyseerden onafhankelijk alle interviewtranscripten, waarbij eerst a priori-codes werden toegepast die de re-AIM-domeinen (adoptie, implementatie en onderhoud), de geselecteerde CFIR-domeinen (Interventiekarakteristieken, innerlijke instelling en proces) en de specifieke CFIR-constructies binnen die domeinen omvatten waarop de specifieke vraag over het interview betrekking had (8, 20). Transcripten werden vervolgens een tweede keer gecodeerd, waarbij relevante CFIR-constructies of subconstructies werden toegevoegd die voortkwamen uit reacties van deelnemers. Na het coderen van drie interviews, programmeurs vergeleken codering, besproken discrepanties, en bereikte consensus over code interpretaties. Nadat alle interviews werden geanalyseerd, hebben programmeurs een Excel-werkblad ingevuld dat elk interview vraag weergeeft, en de respectieve RE-AIM en CFIR domein codes, CFIR construct codes, opkomende thema ‘s en geïnterviewde citaten die de toegewezen codes en thema’ s illustreren. Programmeurs vergeleken vervolgens hun werkbladen, bespraken eventuele verschillen en bereikten uiteindelijke consensus over codes en thema ‘ s.

op basis van de laatste werkbladen creëerde een rater een matrix die de relevante CFIR-constructies gegroepeerd onder de re-AIM-categorieën van adoptie, implementatie en/of onderhoud. De vermelde CFIR-constructies werden geacht een of meer van de “AIM” – domeinen te beïnvloeden, vandaar dat sommige constructies meer dan eens werden vermeld (bijvoorbeeld de constructie van de organisatiecultuur werd vermeld onder adoptie en implementatie). Elke rater onafhankelijk geëxtraheerd representatieve quotes die bevestigd en / of ontkend afstemming van de planning team activiteiten met de CFR construeert. Elke rater gaf vervolgens een voorlopige beoordeling van zwakke (één punt), matige (twee punten), of sterke (drie punten) afstemming met de CFIR-constructies op basis van deze citaten en vatte het bewijs samen dat hun ratings ondersteunde. Raters vergeleken vervolgens koersen en ratings over de twee matrices, bespraken eventuele verschillen, en bereikte consensus over ratings en bewijs. Tijdens een implementatieteam-bijeenkomst werd de gecombineerde kwalitatieve matrix van resultaten, ratings en quotes gepresenteerd, en het volledige team bereikte consensus over data-interpretatie en belangrijke thema ‘ s.

resultaten

Historisch documentoverzicht

toepassing van de re-AIM-domeinen tijdens de planning varieerde per domein, met toegewezen punten variërend van 3 tot 9, met een gemiddelde van zes, wat een gemiddelde algemene toepassing van het kader aangeeft (zie Tabel 3). Ratings die zeer hoge (negen punten) en hoge (acht punten) kadertoepassing voor Reach en implementatie aangeven, weerspiegelden de hoofdpunten van het team tijdens de interventieplanning. De Parameters voor het ontwerpen van de interventie omvatten gebruikend technologie om gebruikelijke zorg te verbeteren door astmarisicofactoren aan te pakken. In de notulen van de vergadering werd de nadruk gelegd op de resultaten van de risicokapitaalgegevens van het EPD en de input van belanghebbenden van het ACMs om processen en potentiële mogelijkheden voor verbetering te identificeren. Procesmetrics om trouw te controleren werden vastgesteld tijdens de planning om te worden gebruikt tijdens de implementatie, bijvoorbeeld, procent van de geïdentificeerde patiënten gecontacteerd door de ACM, ACM percepties van veranderingen in de manier waarop ze hun tijd toegewezen, en ACM percepties van het voordeel van de interventie aan patiënten. Daarnaast vonden tijdens het planningsproces meerdere gesprekken plaats over de integratie van de technologie in het systeem om technologiegerelateerde uitdagingen op te lossen.

matige kadertoepassing voor effectiviteit (zes punten), bleek uit discussies in de vroege stadia van de planning waarin de prestatie-indicatoren voor de astmazorg en de gegevens over de gezondheid van de patiënt werden beoordeeld om een geschikte interventie vast te stellen. Ten slotte hadden de goedkeuring en het onderhoud weinig kadertoepassing (respectievelijk vier en drie punten), wat blijkt uit een beperkte discussie over wat er nodig zou kunnen zijn om de technologische interventie na de studieperiode als onderdeel van de routinezorg te handhaven. Hoewel adoptiediscussies die de acceptatie van Breathewell voor de ACMs en artsen die betrokken zijn bij directe dienstverlening beschouwden, relatief vaak plaatsvonden, werden strategische en fiscale besluitvormers niet geïdentificeerd of besproken tijdens de planning. Zo werd het belang van het vastleggen van de kosten, een onderwerp dat wordt erkend als zeer relevant voor de vaststelling en onderhoudsbeslissingen op het niveau van de gezondheidsstelsels (12), met tussenpozen besproken, vanuit het perspectief van de kosten die relevant zijn voor het ontwerp en het voortdurende onderhoud van Breathewell, mocht een ander gezondheidszorgstelsel het willen overnemen. Het team besprak ook het kwantificeren van de waarde van het opnieuw toewijzen van ACM-tijd aan patiënten met een hoger risico op exacerbaties, en het verkorten van de tijd die besteed wordt aan het bekijken van grafieken en het verstrekken van hulp aan asymptomatische, goed beheerde patiënten uitsluitend op basis van hun beta-agonist-vullingsverzoek. Erkend werd dat communiceren over de toegevoegde waarde van Breathewell noodzakelijk zou zijn voor de voortzetting ervan na voltooiing van het onderzoek.

Interviews

de resultaten van onze gecombineerde RE-AIM-en CFIR-analyses van interviewtranscripten volgen, georganiseerd door de sterkste tot zwakste afstemming binnen de RE-AIM-domeinen van implementatie, adoptie en onderhoud.

implementatie

Teamreflecties bevestigden matige tot sterke afstemming met CFR-constructies in verband met het Procesdomein. Waar mogelijk werd de Breathewell interventie ontworpen om af te stemmen op bestaande protocollen en veranderingen in bestaande informatiestromen tussen afdelingen te minimaliseren. Zoals een persoon bevestigd, ” er was echt niets binnen de apotheek afdeling die veranderd, want waar het project echt gericht was op was op de kruising tussen de apotheek en de ASTM care managers…” ook, een teamlid uitgelegd dat de handmatige dagelijkse monitoring van patiënten werd ingesteld om elke patiënt kreeg de juiste zorg te verzekeren, en dat er geen patiënt werd gemist, “de data pull deel is in wezen geautomatiseerd met uitzondering van IT-kwesties die van tijd tot tijd komen. Dus dat deel is geautomatiseerd, maar de handmatige controle-dat duurt een paar minuten elke ochtend.”

teamleden waren het erover eens dat betrokkenheid van belanghebbenden noodzakelijk was om hun buy-in en de pasvorm van de interventie binnen gevestigde workflows te bevorderen. Er werd aandacht besteed aan het betrekken van opinieleiders, ” astma doc hielp ons om elke andere aanvullende handtekening te krijgen we …”

formeel benoemen van belangrijke belanghebbenden als leden van het implementatieplanningsteam vroeg op, werd benadrukt door verschillende mensen als kritisch, “…het betekende dat de verpleegkundige, die een van de astma zorgmanagers was, ontmoette elke keer dat we elkaar ontmoetten, en ze werd de tussenpersoon tussen het en ons team, en zeer veel een deel van ons team.”

aan de andere kant was het betrekken van kampioenen beperkt tot die belanghebbenden die formeel werden benoemd als leden van het planningsteam (d.w.z., astma zorgarts, klinische apotheek specialist, en ACM). Bijvoorbeeld, een persoon merkte op dat smalle bewustzijn van de studie een bedreiging voor de trouw vormde toen een groep per ongeluk veranderingen binnen de EPD maakte die interventieprogrammering beà nvloedden, waarin staat dat “… niemand zou gedacht hebben dat het veranderen van een paar woorden in een sjabloon dat zij (apothekers) gebruikten dit ding hier zou beïnvloeden dat we deden in de onderzoeksruimte.”In reactie daarop stelde het team dagelijkse monitoring in om onverwachte problemen te identificeren, maar erkende dat dit geen duurzame oplossing was,” we monitoren dingen dagelijks … om ervoor te zorgen dat als er iets gebeurt dat we niet realiseerden dat het zou gebeuren, we het vangen.”Een ander legde uit dat de afwikkeling voor een monitoring VS. een programmering oplossing was deels te wijten aan de tijd en budget beperkingen van het onderzoek, “uitzoeken hoe het niet een onderzoek persoon die doet zo veel toezicht… het is een echte catch-22 van hoe beslis je wanneer en waar die inspanning te zetten?”

teamactiviteiten en beslissingen die vooral de implementatie trouw ondersteunden, dat wil zeggen, het nemen van tijd voor het plannen en uitvoeren van de interventie volgens het protocol waren duidelijk:

…vanuit mijn perspectief zijn er zeer, zeer weinig hobbels geweest op de weg van grote dingen die moesten worden veranderd …dat deze dingen worden geïdentificeerd in het planningsproces en niet wachten tot ze bij de implementatie.

ook was een duidelijke focus van het team bij het ontwerpen van de interventie de noodzaak van afstemming met de cultuur van de organisatie die de nadruk legt op patiëntveiligheid en kwaliteit van de dienstverlening, een constructie die geassocieerd is met het innerlijke Setting domein:

het perspectief van het proberen om een meer population-based benadering van iets te nemen, om meer allesomvattend te zijn, om ervoor te zorgen dat iedereen consistente zorg krijgt om ervoor te zorgen dat we iedereen bereiken, dat het zo tijdig en innovatief en zo kosteneffectief als het kan zijn… Ik denk dat het spreekt tot de cultuur van … organisatie. Ik zie dus dat het heel goed op elkaar aansluit…

CFIR-constructies in verband met Interventiekenmerken hebben de planning sterk beïnvloed, met een matige tot sterke nadruk. Het ontwerpen van een op technologie gebaseerde interventie die een interface met patiëntapparaten, zorgdatasystemen en zorgverleners vereiste, werd als zeer complex beschouwd:

dus waren er potentiële belemmeringen-over hoe gegevens uit de verschillende databases te halen en hoe ze te integreren en samen te stellen, en hoe die te voeden of te voeden zodat het daadwerkelijk zou draaien en werken, en hoe patiënten te betrekken….

deze complexiteit, op zijn beurt, beperkte aanpassing en proefbaarheid. Eén persoon zei: “Ik denk dat aanpassingen tijdens de interventie een beetje moeilijk zouden zijn geweest, want het was al ‘zo gaat het in het begin’.”

wanneer gevraagd werd over piloting componenten (d.w.z., proefbaarheid), dit individu aangegeven dat het uitvoeren van een pilot was niet haalbaar gezien de complexe programmering betrokken, “we hebben veel gedaan …om het te laten werken voor die patiëntenpopulatie om het te testen om ervoor te zorgen dat alles werkte, maar er was geen echte pilot waar we hadden als een 100 mensen start.”

adoptie

zoals hierboven beschreven, was er een sterke focus op twee innerlijke gebieden die relevant zijn voor adoptie: consistentie van de interventie met de organisatiecultuur en ervoor zorgen dat Breathewell compatibel was met technologie-enabled communicatiemiddelen en systemen die al in gebruik zijn. Een persoon zei, ” keek naar de doelstellingen van innovatie, van goede zorg, van het gebruik van technologie in ons voordeel…” een ander merkte op dat “we waren al bezig outreaches als astma care managers. Dus het was een deel van wat we al deden.”

aan de andere kant, twee innerlijke Setting CFIR constructies die zou suggereren een “pull” in de richting van het aannemen van de interventie, d.w.z., dat het werd gedreven door een spanning voor verandering, en dat het een strategische prioriteit, werden niet ondersteund door Team reflecties. Zoals één persoon zei: “mensen vroegen niet noodzakelijkerwijs om de interventie.”

de afwezigheid van een duidelijke pull werd verder bevestigd toen het team werd gevraagd of de beslissing om Breathewell te implementeren werd gedreven door onderzoek, operaties of organisatorische leiders, en de mate van betrokkenheid van leiderschap bij implementatieplanning. Teamleden waren het erover eens dat de interventie vooral gebaseerd was op hun identificatie van een kans om de efficiëntie van de zorg te verbeteren, “Ik denk dat we eerlijk gezegd moeten zeggen dat dit ons product is. “

Interventiekenmerken waren ook relevant voor de mogelijke toepassing na de proef van de interventie, gezien de overtuiging van teamleden dat de interventie een relatief voordeel zou bieden ten opzichte van de gebruikelijke zorg door het stroomlijnen van de dienstverlening en het verminderen van de lasten voor ACMs. Teamleden erkenden echter ook dat het aan hen zou zijn om de interventie aan het leiderschap te “pushen” door aan te tonen dat het een concurrentievoordeel biedt. “het is ontworpen om een verschil te maken op de effectiviteit van het systeem. … gedeeltelijk aan ons om anderen te helpen begrijpen welke niche we vullen.”

onderhoud

vanuit een Procesperspectief waren er, ondanks de zorg van het team bij het ontwerpen van de interventie, zodat het compatibel zou zijn met de bestaande infrastructuur en in overeenstemming zou zijn met Culturele waarden, dat de “juiste patiënten de juiste zorg op het juiste moment krijgen”, een paar “work arounds” nodig vanwege beperkingen om de interventie volledig te integreren in bestaande systemen. De Planning voor post-trial modificatie en het voortdurende onderhoud van Breathewell was zwak. Leden van het team erkenden dat de interventie investeringen van de organisatie nodig zou hebben om het volledig te integreren in bestaande systemen, maar hadden de kosten nog niet geëvalueerd. Een persoon verklaarde dat ” de manier waarop het is momenteel gestructureerd, het is niet zo draagbaar vanuit een technisch standpunt en dat is waarschijnlijk de grootste zorg die ik heb in termen van het vertalen in – het ondersteunen van het in de gebruikelijke zorg.”

vanuit een innerlijk Setting perspectief, zoals eerder beschreven, waren zorgverleners en medewerkers die direct betrokken waren bij het beheer van de astmazorg betrokken bij de planning, maar hoger niveau organisatorisch leiderschap niet. Er werd onzekerheid geuit over welke personen of het niveau van goedkeuringen nodig zouden zijn om Breathewell als gebruikelijke zorg voort te zetten, omdat er geen voorafgaande toezegging van operations leadership was om beschikbare middelen toe te wijzen aan het in stand houden van Breathewell na de proef.

Van een Interventie Kenmerken perspectief, gezien het feit dat Breathewell is een technologie-gebaseerde interventie ontworpen om de efficiëntie te verbeteren, het team sprak de aandacht te brengen van de post-trial onderhoud door aan te tonen dat de aanpassing aan de organisatorische prioriteiten van het optimaliseren van de efficiëntie zonder concessies aan de kwaliteit:

Indien wij kunnen aantonen dat het kosten-effectief zijn voor de gebruikelijke behandeling, kunnen we misschien nog steeds hebben vertaald, maar als blijkt dat er niet echt eventuele kosten, Ik denk dat op de korte termijn, … in te doen.

Figuur 2 geeft een samenvatting van de relatieve sterkte van de afstemming tussen teamreacties op de interviewvragen en de subreeks van CFIR-constructies die relevant worden geacht voor de RE-AIM-gebieden van vaststelling, implementatie en onderhoud.

discussie

” het is een soort van-je gaat deze kant op, je loopt tegen een muur, je gaat terug, je gaat die kant op, je loopt tegen een muur. Blijf doorgaan tot je het pad vindt.”

in deze kwalitatieve evaluatie van de planning voor de implementatie van een effectieve interventie van technologie verbeterd astma zorg management, vonden we dat het formeel benoemen van belangrijke belanghebbenden als plannings teamleden, het aanpakken van workflow en systeem complexiteit, en het verzekeren van compatibiliteit met de organisatiecultuur waren belangrijke factoren in het bevorderen van zeer hoge implementatie trouw. We vonden ook dat een zwakke afstemming van planningsactiviteiten met de innerlijke Setting van CFR constructies die de ontvankelijkheid van leiderschap voor interventies bevorderen, zoals het identificeren van een spanning voor verandering, het afstemmen van de interventie op relatieve prioriteiten, en het betrekken van leiderschap bij planning, waarschijnlijk beperkte post-trial adoptie en onderhoud van de interventie. Bovendien, door het uitsluiten van CFIR constructies in verband met de externe Setting en individuele karakteristieken domeinen, onze analyses van de planning over het hoofd gezien potentiële facilitators van adoptie en onderhoud die verdere geïnformeerde planning activiteiten, zoals concurrentiedruk op de organisatie, evenals potentiële barrières zoals de kennis en overtuigingen over de waarde van de interventie voor de organisatie.

dit is de eerste studie die ons bekend is en die de planningsactiviteiten en de teamreflecties uitvoerig evalueerde aan de hand van RE-AIM-en CFR-kaders. Het combineren van kaders heeft ons vermogen om testbare, theoretisch onderbouwde implementatiestrategieën te ontwikkelen op oordeelkundige wijze versterkt (27). Door RE-AIM toe te passen op de objectieve en prospectief gedocumenteerde vergaderagenda ‘ s en notulen, merkten we op dat het team gedurende de planning gericht was op het identificeren van problemen en oplossingen om een maximaal bereik van de doelpopulatie te garanderen, verstoring van bestaande workflows te minimaliseren en tegelijkertijd de interventie geleverde patiëntendiensten effectief en met hoge implementatietrouwheid te garanderen. Discussies over barrières op systeemniveau die verband houden met de complexiteit van de integratie van een op technologie gebaseerde interventie in meerdere elektronische communicatiesystemen toonden de bezorgdheid van het team over bedreigingen voor het handhaven van de interventie na de studie. Echter, ontbrekende in de agenda ‘ s en notulen waren discussies over wie uiteindelijk nodig zou hebben om goed te keuren en toe te wijzen organisatorische middelen om Breathewell te handhaven. Het resultaat was een interventie met een relatief hoog bereik (d.w.z. 1080 patiënten (84,5%) van degenen die mogelijk een bèta-agonist te veel gebruikten, werden bereikt voor de EPD-beoordeling).; en high fidelity (dat wil zeggen, de Breathewell interventie werd voltooid zoals ontworpen met enkele uitzonderingen). De interventie verbeterde ook effectief de efficiëntie van de zorgverlening, aangezien 41% van de te frequente verzoeken om inhalator voor astma-verlichting werden opgelost door de IVR-interventie (d.w.z. waarvoor geen ACM-bereik nodig was) (24). Ondanks het succes in Reach, effectiviteit (d.w.z. verbeterde efficiëntie) en implementatie, was het team het erover eens dat de kans klein was dat Breathewell zou worden aangenomen en gehandhaafd. Terwijl gedeeltelijk gebruik van RE-AIM (d.w.z., gebruik van geselecteerde domeinen) is ondersteund door de auteurs in recente beoordelingen van het kader (6, 12), aandacht voor alle vijf RE-AIM domeinen tijdens de planning is noodzakelijk voor het succes van de implementatie. Discussies over onderhoud aan het begin en tijdens de implementatieplanning is met name belangrijk voor meerjarige projecten, om onverwachte veranderingen in de buitenste en/of innerlijke setting domeinen te identificeren die van invloed kunnen zijn op organisatorische prioriteiten.

bij het combineren van kaders is het belangrijk ervoor te zorgen dat deze aanvullende informatie opleveren en te complexe, conflicterende of redundante sets van constructies vermijden (27). Aanbevelingen en instrumenten voor het selecteren van de meest geschikte kaders voor verschillende doeleinden worden momenteel ontwikkeld (28, 29) en kunnen uitvoeringswetenschappers in de toekomst mogelijk helpen bij het selecteren van de meest relevante kaders voor hun specifieke projectbehoeften. Ten minste moet worden gemotiveerd waarom een kader of combinatie van kaders is gekozen (30).

in dit project werd door het gebruik van CFIR-constructies als leidraad voor teamreflectie de aanwezigheid of afwezigheid van motiverende en structurele factoren belicht die, indien aanwezig, de kans op adoptie en onderhoud hadden kunnen vergroten. Er waren kenmerken van de interventie zelf aanwezig die zorgvuldig werden afgestemd op de organisatiecultuur en de compatibiliteit ervan met de bestaande infrastructuur verzekerden. Er waren geen enkele indicatoren met betrekking tot het institutionele klimaat en de bereidheid, die, indien aanwezig, de motivatie of “aantrekking” zouden kunnen vergroten om de interventie aan te nemen. De afwezige factoren waren onder meer het ontbreken van een bekende spanning voor verandering, relatieve prioriteit, of een reeds bestaande overeenkomst van het leiderschap om beschikbare middelen in te zetten om Breathewell volledig te integreren en te handhaven als het effectief was. Het team erkende dat, achteraf gezien, het gebrek aan leiderschap betrokkenheid of kampioenen buiten de implementatie team en astma care managers, (bijvoorbeeld, IT, apotheek, en healthplan en astma leiderschap), kan zijn volledige integratie in organisatorische systemen en workflows hebben beperkt.

het was verhelderend om door een CFR-lens te reflecteren op onze planningsprocessen. In tegenstelling tot RE-AIM, waarbij het in aanmerking nemen van alle vijf domeinen de resultaten van de implementatie en verspreiding van diverse interventies kan verbeteren (31), kan de relevantie van de CFIR-domeinen en-constructies die worden gebruikt om uit te leggen waarom de implementatie geslaagd of mislukt is, variëren per interventie en instelling (32). Bijvoorbeeld, constructies geassocieerd met gedragsverandering, zoals zelf-effectiviteit en individuele fase van verandering (33, 34) worden geaccepteerd als belangrijk voor door de mens geleverde interventies, maar zijn waarschijnlijk minder noodzakelijk voor een succesvolle implementatie van een geautomatiseerde interventie. Aan de andere kant kan het na de proef aannemen en onderhouden van een intern ontwikkelde interventie nog steeds nodig zijn om het relatieve voordeel ervan vanuit het perspectief van een patiënt, concurrent of regulator aan te tonen (17). Hoewel CFIR flexibel is ontworpen, moeten alle vijf CFIR-domeinen tijdens de planning worden herzien om proactief te bepalen welke sets van constructies van invloed kunnen zijn op de volledige integratie van de interventie in de gebruikelijke zorg, evenals ontvankelijkheid of “pull” om de interventie na de proef over te nemen en te handhaven, en alle constructies die niet relevant zijn gezien het project.

de praktijkveranderingsliteratuur beveelt aan dat organisaties de tijd nemen voor de planning van de pre-implementatie om ervoor te zorgen dat de interventie past binnen bestaande systemen, structuren en workflows (35, 36), en kan worden geleverd met high fidelity (2). We vonden dat onze sterke focus op verschillende belangrijke determinanten van implementatie succes: betrokkenheid van de belangrijkste belanghebbenden om hun workflow uitdagingen te begrijpen; kennis van de structurele complexiteit van de organisatie; compatibiliteit met de complexe systemen; en het begrijpen van de cultuur die prioriteit gaf aan de ervaringen van patiënten en de kwaliteit van de zorg resulteerde in een op technologie gebaseerde interventie die werd uitgevoerd met high fidelity. De planning om de pasvorm en betrouwbaarheid te maximaliseren was echter onvoldoende om de acceptatie en het onderhoud na de proef te verzekeren, gezien de afwezigheid van verschillende determinanten die in de verspreidingsliteratuur geassocieerd worden met “pull” (3, 37). Het ontbreken van deze pull-factoren wijst op de noodzaak om gerichte verspreidings-of “push” – strategieën te gebruiken om een “pull” uit te lokken om de interventie aan te nemen en te handhaven (3, 4). Zo zou ons Breathewell implementatieteam mogelijk “push” – strategieën kunnen gebruiken om “pull” te creëren door de afstemming met de cultuur van de organisatie, de compatibiliteit met bestaande systemen en diensten en het bewijs van het relatieve voordeel ten opzichte van de status quo te bevorderen. Een belangrijke les is dat, hoewel proactieve aandacht voor RE-AIM-en CFR-factoren tijdens de planning ideaal is, het gebruik van deze frameworks om reflectie op elk moment tijdens de implementatie te begeleiden, implementatieteams kan helpen om de pull te vergroten, door (1) te communiceren hoe de interventie specifiek zal voldoen aan organisatorische leiders, stakeholders en patiëntenwensen en-behoeften; en (2) te specificeren welke investeringen nodig zijn om ervoor te zorgen dat er organisatorische capaciteit is om het te ondersteunen. Een samenvatting van onze belangrijkste les is te vinden in Tabel 4.

aanbevelingen aan Implementatieplanningsteams om de kans op Implementatiesucces te vergroten

op de vraag of er tijdens de planning specifieke uitdagingen werden verwacht, reageerde een implementatieteam,

Ik heb geleerd dat er niet veel reden is om te zitten en te proberen erachter te komen wat er per se mis gaat gaan, omdat het nooit zo zal zijn…je moet een proces plannen voor hoe je een beslissing gaat nemen wanneer er iets mis gaat of wanneer je tegen een barrière aanloopt, maar niet wat die specifieke is.

de extreme variatie in externe en interne contexten, structuren en soorten interventies kan de generaliseerbaarheid beperken van onze specifieke bevindingen over factoren waarvan de aanwezigheid of afwezigheid waarschijnlijk onze acceptatie, implementatie en onderhoudsresultaten heeft beïnvloed. Ook kunnen factoren zoals de spanning voor verandering en organisatorische prioriteiten verschuiven in de loop van een meerjarig onderzoek, gezien de dynamische context waarin de gezondheidszorg opereert. Daarom bevelen wij aan dat implementatieteams de tijd nemen om een reeks relevante systeem – en interventiespecifieke determinanten van adoptie, implementatie en onderhoud te identificeren, hun implementatiestrategieën op maat te maken en een proces op te zetten om periodiek factoren en strategieën te reflecteren en opnieuw te evalueren voor blijvende relevantie. Door dit te doen zal een voortdurende methode voor het identificeren en oplossen van problemen als ze zich voordoen creëren. Voor specifieke strategieën om de goedkeuring, het onderhoud en het succes van de uitvoering van HERDOELEN te vergroten (Zie tabel 5).

beperkingen

terwijl ons gebruik van de twee frameworks in combinatie ons in staat stelde om niet alleen de who, wat, waar, wanneer en hoe te evalueren (RE-AIM), maar ook om uit te leggen waarom (CFIR) implementatie geslaagd of mislukt kan zijn, in het bijzonder met betrekking tot de aanwezigheid of afwezigheid van pull factoren (bijv., spanning voor verandering of peer pressure) omvatten andere kaders, zoals PRISM, contextuele variabelen die nuttig zijn voor het aanpassen van interventies om hun pasvorm en haalbaarheid te verbeteren (38). Ook kunnen outcome-specific frameworks, zoals het programma Sustainability Assessment Tool (39), dat zich richt op setting-level maintenance, worden gebruikt om de sets van voorwaarden te definiëren die aanwezig of afwezig moeten zijn om praktijkverandering te ondersteunen (10, 40).

we hebben ook een aantal op theorie gebaseerde beslissingen genomen in een poging om te bepalen welke CFR-constructies hoogstwaarschijnlijk van invloed waren op specifieke re-AIM-domeinen. We ontdekten echter dat hoewel sommige constructies goed begrepen werden als belangrijke determinanten voor succes binnen een specifiek domein (bijvoorbeeld spanning voor verandering voor adoptie; inzet van beschikbare middelen voor onderhoud) (41), andere relevant kunnen zijn voor prestaties op meerdere RE-AIM domeinen (bijvoorbeeld leiderschap engagement voor adoptie en onderhoud, en cultuur voor adoptie en implementatie) (1). Het formeel meten van de CFIR-constructies en het kwantitatief modelleren ervan kan nuttig zijn om de mate te bepalen van specifieke constructies, gemodereerd of gemedieerd de individuele re-AIM domeinuitkomsten (42). Aan de andere kant, aangezien verschillende van de CFIR-constructies elkaar overlappen (bijvoorbeeld leiders, belanghebbenden of kampioenen kunnen dezelfde of verschillende mensen zijn, afhankelijk van hun rol bij de uitvoering), moet worden bepaald wat of wie moet worden gemeten voor de specifieke setting en interventie (43). Het kan zijn dat het niet praktisch is om organisaties te meten op een breed scala van hypothetische determinanten, en onpraktisch om te generaliseren welke CFR-factoren determinanten zijn van welke re-AIM domeinen.

onze studie toont verschillende gebieden voor toekomstig onderzoek. Ten eerste is aanvullende toepassing van RE-AIM en CFIR op andere implementatiestudies nodig om het nut te bevestigen van het gebruik van CFR-constructies om de prestaties op RE-AIM-gebieden uit te leggen en te verbeteren. Ten tweede kan het toepassen van analytische methoden, zoals kwalitatieve vergelijkende analyse (10), om reeksen factoren of voorwaarden te vergelijken die voldoende of noodzakelijk zijn voor het welslagen van de implementatie, helpen om passende uitvoeringsstrategieën te ontwikkelen. Ten derde kan het gebruik van maatregelen om de routes te modelleren waarin CFR-factoren resultaten matigen (pull) of bemiddelen (push) RE-AIM kunnen leiden tot een geïntegreerd conceptueel model dat hun complementaire gebruik zal verbeteren. Ten slotte zal het experimenteel testen van implementatiestrategieën die bedoeld zijn om voorwaarden te bevorderen die gunstig zijn voor het succes van de implementatie, zoals aanbevolen in Tabel 5, bijdragen tot het verbeteren van de effectiviteit van de implementatieplanning.

conclusies

onze studie behandelt een belangrijke leemte in de uitvoeringswetenschap—illustreert hoe complementaire toepassing van evaluatie (RE-AIM) en verklarende (CFIR) kaders de aanwezigheid of afwezigheid van variabelen kan identificeren die nodig zijn voor het welslagen van de implementatie. Deze aanpak toonde aan dat aandacht voor factoren die belangrijk zijn voor het maximaliseren van de pasvorm van een interventie binnen een gezondheidszorgsysteem, en het monitoren van de ontvangst van de patiënt van de meest geschikte diensten, een interventie opleverde met een hoog bereik en implementatie trouw, maar weinig kans op post-trial adoptie of onderhoud. We identificeerden modificeerbare CFIR-constructies die de ontvankelijkheid voor evidence-based interventies zouden kunnen verbeteren. We raden vroege beoordeling en aandacht voor deze constructies aan om de afstemming van implementatiestrategieën te informeren om het implementatiesucces te maximaliseren.

Gegevensbeschikbaarheidsverklaring

de voor deze studie gegenereerde datasets zijn op verzoek beschikbaar voor de overeenkomstige auteur.

ethische verklaring

de studies met menselijke deelnemers werden beoordeeld en goedgekeurd door de Institutional Review Board van Kaiser Permanente Colorado. Overeenkomstig de nationale wetgeving en de institutionele vereisten was voor deze studie geen schriftelijke geïnformeerde toestemming voor deelname vereist.

bijdragen van auteurs

DK en JS ontwikkelden het ontwerpplan, de selectie van kaders, de analytische benadering, de ontwikkeling van interviewvragen en a priori-codes. JS en CA assisteerden bij het samenstellen en coderen van historische documenten en voerden de implementatieteams interviews uit. DK en JS gecodeerd en geanalyseerd interventie afschriften, die werden gevalideerd door BB, MR, DR, NW, en CA. Alle auteurs leverden inhoud, verstrekten feedback op tabellen en cijfers, beoordeelden het manuscript en droegen bij aan het concept en het ontwerp van de studie.

financiering

de ontwikkeling en publicatie van dit artikel werd gefinancierd door het Nationaal Instituut voor Allergie en infectieziekten (R01HL126125).

belangenconflict

de auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd zonder enige commerciële of financiële relatie die als een potentieel belangenconflict kon worden opgevat.