Hair Today Gone Tomorrow

Jerry Shapiro, MD

Dr Shapiro, een expert in de behandeling van haaruitval, gaf het publiek een praktische aanpak voor de behandeling van haaruitval. Dr Shapiro werkt in Vancouver, Canada en New York, New York. In Canada ziet hij 60-70 patiënten per dag en 70 procent van zijn patiënten zijn vrouwen. 35 procent zijn PHL en telogen effluvium, 30 procent zijn Alopecia areata, en 35 procent zijn cicatriciale alopecias.

haaruitval bij vrouwen: Deel 1

het is belangrijk te weten dat ten minste een derde van de vrouwen haaruitval ervaart en dat het effect van haaruitval op de emoties van patiënten vaak sterk wordt onderschat door artsen. Als een arts, je bijna nodig hebt om op te treden als een detective om uit te vinden van de oorzaak van de haaruitval. Het is noodzakelijk dat u besteden een goede hoeveelheid tijd praten met uw patiënten over hun haaruitval, proberen om een geschatte duur van de tijd te beoordelen sinds hun haaruitval begon. Van nota, de jongste gevallen van MPHL en FPHL die Dr Shapiro heeft gezien is leeftijd acht en het gebeurt plotseling versus geleidelijk. Vraag uw patiënten of hun haaruitval plotseling of geleidelijk was. Een andere belangrijke stap in het evalueren van haaruitval is om het patroon te beoordelen. Wij zouden allen met de Ludwig-classificatie van het vrouwelijke verlies van het patroonhaar moeten vertrouwd zijn die zich van klassen I tot III uitstrekken. ook van belang is om aan te pakken of het haarverlies dunner wordt of vergiet. De belangrijkste vraag voor het vergieten is om te vragen ” is er haar op uw kussen? en zit er haar in je eten? of op het fornuis? Staat er haar in de koelkast?”Houd in gedachten dat je nodig hebt om 50 procent van de hoofdhuid haar te verliezen om elke verandering klinisch te merken. Dus, iemand met 100.000 haren en iemand met 50.000 haren zien er precies hetzelfde uit, je kunt dat niet per se klinisch zien.

de volgende stap in de evaluatie is om te bepalen of het haar uit de wortels valt of dat het breekt. Haaruitval van de wortels kan worden geassocieerd met AGA, telogen effluvium, of alopecia areata; haar breken met tinea capitis, cosmetica / trichotillomania, of haarschacht afwijkingen. Een grondige evaluatie omvat ook het nemen van een goede familiegeschiedenis. Vergeet niet dat de familiegeschiedenis omvat broers en zussen, tantes, ooms, en grootouders—niet alleen de moeder en de vader. Haarverzorgingspraktijken zijn ook erg belangrijk, d.w.z. hoe vaak gaan ze naar de kapper, hoe vaak shampoo ze, welke producten brengen ze op hun hoofdhuid aan? Er zijn soorten haarverzorgingspraktijken die haaruitval kunnen veroorzaken.

wanneer u met uw vrouwelijke patiënten praat, moet u systemische ziekten, recente bevalling, recente chirurgie en psychosociale stressoren aanpakken. Psychosociale stressoren zoals rouw, break-up / echtscheiding, en faillissement kan leiden tot een telogen effluvium. Nieuwe medicijnen kunnen haaruitval binnen een tot drie maanden initiëren. (Sommige van deze medicijnen omvatten acetretine, heparine, interferon alfa, isotretinoïne, ramipril, en nog veel meer.)

factoren die kunnen wijzen op androgeen overmaat en dus kunnen bijdragen aan haaruitval zijn seborrheic dermatitis, acne, hirsutisme en onregelmatige menstruatiecycli. Andere belangrijke vragen zijn tekenen van hypo of hyperthyreoïdie, zware menstruatie en een vegetarisch dieet.

vijf stadia van de klinische evaluatie

1. verdeling van haaruitval – waar is het op de hoofdhuid? We hebben de neiging om te denken dat dit is gewoon op de top, maar dat is niet het geval.
2. ontsteking, Schaalverdeling en erytheem
3. littekenvorming versus niet-littekenvorming-het kan nodig zijn uw dermatoscoop te gebruiken om de ostia te zien.
4. kwaliteit van de haarschacht-bepaal hoeveel ze gegroeid zijn en of de haren al dan niet gebroken zijn. Groeien er nieuwe haren in? Dit kan je vertellen of de behandeling werkt…patiënten horen graag dat er hergroei is.
5. trek de test na 60 uur om te zien hoeveel haren je kunt krijgen. Zorg ervoor dat patiënten die dag niet hebben gewassen, omdat de resultaten je een vals negatief kunnen geven.

diagnostische hulpmiddelen

er zijn verschillende nieuwe diagnostische hulpmiddelen beschikbaar voor de hoofdhuid, waaronder dermascopy (10-voudige vergroting), videodermascopy (50-100-voudige vergroting) en folliscoop die de hoofdhuid 50-100 keer vergroot. Dit kan tellen hoeveel haren de patiënt per vierkante centimeter heeft en bepalen hoe breed de haren zijn. Het zal u vertellen hoeveel micron elk individueel haar is en geeft u een gemiddelde aan het einde. Patiënten waarderen dit echt, ze zien je dit voor hun ogen doen en ze voelen dat je iets heel nuttigs doet. Dr.Shapiro is van mening dat hij hierdoor het aantal biopten heeft kunnen verminderen omdat hij nu regelmatig een diagnose kan stellen met behulp van trichoscopie of de folliscoop. Gewoonlijk wilt u uw haren meer dan 60 micron in haarschachtdiameter op het gemiddelde, als zij minder dan 30 zijn dan weet u dat er significante miniaturisatie is.

Haaruitval: Deel 2: Hoe behandelt Dr Shapiro sommige van deze aandoeningen?

Alopecia bij vrouwen kan worden gecategoriseerd als haaruitval bij vrouwen, Alopecia areata en cicatriciale alopecia: lichen planopilaris. Bij patiënten met het verlies van het vrouwelijke patroonhaar, is dit een cruciale tijd om de Ludwig-Classificatie voor FPHL te gebruiken.

Vrouwelijk Patroonhaarverlies

bij het beoordelen van vrouwen met Vrouwelijk Patroonhaarverlies is het belangrijk om te testen op tekenen of symptomen van androgeenovermaat. Als er geen tekenen of symptomen zijn, kunt u de klasse van haaruitval bepalen op basis van het Ludwig-Stadium. Als er tekenen of symptomen van androgeen overmaat, een endocriene work-up moet worden uitgevoerd om uit te sluiten polycysteus ovariaal syndroom, een soort van bijnierhyperplasie, of een andere vorm van androgeen overmaat. Misschien wilt u verwijzen naar een endocrinoloog of een gynaecoloog overwegen. Van daaruit kun je het Ludwig-podium beoordelen.

als de patiënt Ludwig stadium III heeft, kan een haarstukje worden overwogen, omdat dat meestal hun enige optie is. Prijzen op haarstukjes en pruiken kan variëren, dus dat is een belangrijke overweging voor patiënten. Als u denkt dat de voorwaarde zal verdwijnen, kunt u een goedkopere pruik/haarstuk van een warenhuis voorstellen.

Ludwig stadium I of II kan gedurende één jaar worden behandeld met topische minoxidil-oplossing (5%). De actuele minoxidiloplossing wordt typisch gebruikt twee keer per dag; nochtans, zijn er meer en meer studies die aantonen dat een één keer per dagbehandeling van minoxidil vijf percenten zo efficiënt kan zijn als minoxidil twee percentenbod. Vrouwen houden meestal niet van de ochtendtoepassing, dus Dr Shapiro zal de 5% oplossing of schuim gebruiken.

wat vertelt Dr Shapiro aan zijn patiënten?

Dr Shapiro geeft de voorkeur aan de oplossing boven het schuim omdat deze preciezer is. Hij instrueert zijn patiënten om vijf delen te maken en vijf druppels in elk deel te doen en daarna met hun vingers uit te spreiden. Het mag niet langer dan 90 seconden duren. Als een patiënt klaagt dat het lang duurt, vraag hem dan precies wat hij doet.

preventie is de sleutel, er is een 65 procent kans om dit te doen met vijf procent minoxidil oplossing.

als er geen verbetering is, Wilt u misschien toevoegen:

1. antiandrogeentherapie + OCA (in de vruchtbare leeftijd)
2. haartranflatie als de donorstreek dicht is
3. haarprothese
4. haarcosmetica

als het gaat om antiandrogeentherapie voor vrouwen, gebruikt Dr Shapiro veel spironolacton. Hij begint bij 50 mg tweemaal per dag gedurende een tot twee maanden en gaat dan naar 100 mg tweemaal per dag als de patiënt het kan verdragen. Hij controleert altijd hun kalium bij de uitgangssituatie, een maand, en elke drie maanden daarna. Dr Shapiro controleert ook hun natriumgehalte. Het is belangrijk om al hun elektrolyten te controleren. Er zijn meldingen van dilutionele hyponatriëmie met spironolactone en je kunt in de problemen komen. In de oudere bevolking, moet u hun nierfunctie controleren aangezien die ook door spironolactone kan worden beïnvloed. Van nota, spironolactone is goedgekeurd voor vrouwen terwijl wij geen track record met alle andere antiandrogenen hebben.

met betrekking tot Propecia (finasteride), waarschuwt Dr Shapiro altijd vrouwelijke patiënten dat hij niet zeker is van wat het zou kunnen doen om de borsten, eierstokken of baarmoeder 20 tot 30 jaar op de weg. We hebben de lange termijn gegevens niet. We weten dat het werkt. Dr Shapiro zal de 2,5 mg per dag gebruiken bij vrouwen; houd er echter rekening mee dat dit een klasse X-medicijn is en spironolactone Een Klasse D-medicijn is, dus u moet patiënten waarschuwen voor zwangerschap.

hoe zit het met orale anticonceptiva?

de orale anticonceptiva kunnen worden gecategoriseerd als uitstekend, zeer goed, Goed of slecht, afhankelijk van de oestrogeencomponent. De producten die drospirenone en cyproteroneacetaat bevatten (beschikbaar in Canada en andere delen van de wereld) zijn uitstekende keuzen. Zeer goede opties zijn die met norgestimate, desogesterol, en norethindrone acetaat. Stop ze niet, want zodra u stopt en een ander start kunt u een telogen effluvium ontlokken of u kunt hun androgenetische alopecia nog meer ontmaskeren of versnellen. Als ze levonorgesterol gebruiken (een goede optie), is het prima, laat ze er gewoon op. Stoppen en starten van anticonceptie pillen kan ravage veroorzaken. Norgesterol en norethindrone zijn slechte progestogenen. Als een patiënt deze gebruikt, zal Dr Shapiro ze eraf halen en op iets anders veranderen.

ongeveer zes maanden is het belangrijk om de tevredenheid van de patiënt met de huidige behandeling te beoordelen. Als ze tevreden zijn, dat is geweldig. Als ze niet tevreden zijn, kunt u haartransplantatie overwegen als het donorgebied dicht is. Een op de drie vrouwen heeft zeer slechte donorgebieden en je kunt er meestal geen haartransplantatie op doen. Dr Shapiro meestal strip oogsten bij vrouwen, Je hoeft niet te doen folliculaire eenheid extractie omdat ze meestal lang haar en het niet schelen als ze een litteken in de rug; als ze dat doen, moet u misschien naar folliculaire eenheid extractie. Voor mannen, wilt u folliculaire eenheid extractie doen, omdat ze meestal kort haar. Voor vrouwen, Dr Shapiro zal een strook meestal ongeveer 15-20cm lang en meestal 1,3 cm breed. Vervolgens naai je het op en maak je gaten in de voorkant van de hoofdhuid en steek je ze in de gaten.

Alopecia Areata

als dermatologen zijn we allemaal bekend met het diagnosticeren en behandelen van deze aandoening tot op zekere hoogte. Eeuwenlang, is niet-specifieke ruwe behandeling gebruikt om alopecia areata te behandelen. In de jaren 1800, ze geloofden dat behandelingen die de hoofdhuid geïrriteerd leek te werken. Om Batemen uit 1817 te citeren “de meer bijtende een stof en de toepassing van een blister zijn vaak zeer succesvol” en “zalven van olie van foelie, terpentijn, mosterd en zwarte peper.”Is wat ze gebruikten veel anders dan wat we nu gebruiken? Zo behandelt Dr. Shapiro alopecia areata…

allereerst kijkt hij naar de leeftijd van de patiënt. Als zij minder dan tien jaar oud zijn, zal hij minoxidil 5% oplossing met of zonder actuele corticosteroid of kort contact anthralin gebruiken. Als de patiënt ouder is dan tien jaar, zal Dr Shapiro kijken naar de mate van betrokkenheid van de hoofdhuid. Als er minder dan 50 percentenbetrokkenheid is, gebruikt hij intralesional corticosteroids plus of minus minoxidil 5% oplossing, plus of minus actuele steroïden of kort contact antralin. In zijn praktijk zal Dr Shapiro 5 mg/cc triamcinolonacetonide en maximaal 20 mg triamcinolonacetonide per maand gebruiken. Hij denkt dat dat veilig is en heeft de afgelopen 25 jaar nooit problemen gehad. Als een patiënt een groot gebied heeft om te worden geïnjecteerd, zal hij dalen tot 2,5 mg/cc en er leek niet veel verschil te zijn. Als je de hele hoofdhuid moet doen, zal hij 25mg/cc gebruiken voor een totaal van 8cc en hij zal 80 injecties doen.

hoe zit het met topische corticosteroïden? Een studie van 28 patiënten toonde aan dat clobetasolpropionaat 0.05% onder occlusie was effectief voor de behandeling van alopecia totalis/universalis. Dr Shapiro begon clobetasol op zijn patiënten te gebruiken en er was een verschil betreffende haar regrowth. Anthralin één percent voor één uur per dag (vaak gecombineerd met vijf percent minoxidil) heeft ook aangetoond effectief te zijn.

wanneer iemand meer dan 50% van de hoofdhuid aangetast is, gebruikt Dr Shapiro contactimmunotherapie. Hij gebruikt meestal DPCP en bereikt een 78 procent responspercentage in non-totalis / universalis, maar een 17 procent responspercentage in totalis / universalis. Er is een hoge terugval van 62 procent en slechts de helft van deze patiënten reageert op therapie. Dr Shapiro heeft flessen in verschillende concentraties en sensibiliseert niet op de arm, maar op de hoofdhuid. Hij brengt vervolgens twee lagen op de helft van de hoofdhuid aan, aanvankelijk op de anteroposteriorrichting, vervolgens in de laterale richting, opnieuw slechts op de helft van de hoofdhuid. Zorg ervoor dat u uzelf beschermt wanneer het wordt toegepast omdat dit extreem immunogeen is.

onthoud dat er geen genezing is voor alopecia areata. Soms reageren bepaalde gebieden niet en MOET u behandelingen combineren, net als bij psoriasis wanneer u polytherapie kunt gebruiken. Dr Shapiro zal de gebieden injecteren die niet eens per maand reageren met triamcinolonacetonide en in drie van de vier weken zullen ze de DPCP of dyphencypron krijgen. Dr. Shapiro zal de wenkbrauwen ook doen als hij ziet dat het op de hoofdhuid heeft gewerkt. Problemen met dit omvatten eczeem, blaren, en gemarkeerd oedeem. Zorg ervoor dat uw instelling u zal dekken in het geval dat er problemen zijn, omdat dit niet is goedgekeurd door de FDA. Patiënten moeten een geïnformeerde toestemming ondertekenen. Lymfeklier uitbreiding kan ook optreden en de veiligheid van dit is onbekend; echter, Dr Shapiro heeft nooit een geval van lymfoom in meer dan 20 jaar. Het enige geval van lymfoom dat hij ooit had van alopecia areata was een patiënt die cyclosporine gebruikte. Wanneer u te maken heeft met donkere huid individuen, wees voorzichtig met hypopigmentatie. Geef dit nooit aan een patiënt om mee naar huis te nemen.

als patiënten reageren, wordt de behandeling voortgezet. Als ze niet reageren, kunt u overwegen minoxidil 5 procent oplossing plus of minus een actueel corticosteroïde of kort contact anthralin, en PUVA. Methotrexaat heeft enige werkzaamheid aangetoond bij een dosis van 20-25 mg per week. Dr Shapiro zal gedurende zes maanden 25 mg per week gebruiken en heeft enig voordeel gezien bij patiënten, vooral voor de wenkbrauwen.Lichen Planopilaris

Lichen Planopilaris

er zijn verschillende soorten lichen planopilaris, d.w.z. klassieke lichen planopilaris en frontale fibroserende alopecia. De meeste dermatologen zijn alleen bekend met het klassieke type en als we er onder trichoscopie naar kijken zien we soms veel haren uit één gat komen. We beginnen meer en meer van frontale fibroserende alopecia te zien, in feite ziet Dr Shapiro minstens twee of drie nieuwe gevallen per dag. Het komt meestal voor bij postmenopauzale vrouwen; hij heeft het echter ook bij jonge vrouwen gezien, het jongste geval is bij een achttien-jarige. Deze patiënten zullen beginnen om hun wenkbrauwen te verliezen, de haarlijn zal beginnen te wijken, en het kan ook gaan rond de hele hoofdhuid.

Hoe behandelen we deze personen?

dit is allemaal gebaseerd op ervaring, aangezien er geen bewijs is. Dr Shapiro classificeert de patiënten op basis van de omvang van de aandoening. Als het minder dan tien percenten haarverlies is, dan zal hij clobetasol lotion plus injecties met triamcinolone acetonide 10mg/cc voor een totaal van 2cc ‘ s gebruiken. Als hij verbetering ziet, zal hij doorgaan met prn. Als er geen verbetering is, zal hij de patiënt behandelen alsof zij meer dan tien percenten haarverlies hadden gebruikend doxycycline 100mg twee keer per dag of hydroxychloroquine 200mg twee keer per dag, plus of minus ultra-potente actuele steroïden, plus of minus de injecties. Dr Shapiro kan ook overbruggen dingen met prednison 40 mg per dag gedurende acht weken. Als er verbetering is, zal hij afbouwen tot de laagste effectieve dosis en als er geen verbetering is, zijn er andere opties om te overwegen. Deze opties omvatten topische tacrolimus, cyclosprorine A, griseofulvine, mychofenolaatmofetil, lage dosis isotretinoïne of alefacept.

er is gesuggereerd dat deze individuen een lage PPAR-gamma in de hoofdhuid hebben. Actos®, een PPAR gamma, hielp wel bij symptomen; er is echter een FDA black box waarschuwing voor blaascarcinoom. Dit is zorgwekkend voor artsen; echter, veel van de patiënten willen de behandeling. Als de patiënt zich bewust is van de waarschuwing en het product wil, zal Dr Shapiro 15-30 mg per dag geven.

Take-home Message

wanneer het gaat om cicotriciale alopecia, zijn ze trichologische noodsituaties. Vroegtijdige interventie kan mogelijk littekenvorming en secundaire complicaties voorkomen. De diagnose moet worden gesteld met een biopsie. Vergeet niet dat ziekte-gerichte medische therapie alleen geïndiceerd is bij mensen met een actieve ziekte. Adjuvante agenten, zoals actuele minoxidil en haartransplantatie, kunnen cosmesis verbeteren.

Trichotillomanie

er is een nieuw geneesmiddel, N-acetyl-cysteïne, dat een afname van obsessief-compulsief gedrag heeft laten zien bij patiënten die 1200-2400 mg per dag innemen. Er zijn nauwelijks bijwerkingen en het kan worden gevonden in een gezondheidszorg winkel.Concluderend is het belangrijk te onthouden dat voorlichting van patiënten cruciaal is. Er zijn websites beschikbaar zoals www.carfintl.org, www.naaf.org en www.nahrs.org.

Mauiderm News Editor: Judy Seraphine