het juiste gebruik en de juiste technieken voor het tatoeëren in de dikke darm

G&H Wat zijn de redenen voor het endoscopisch tatoeëren van de dikke darm?

Dr Colon tatoeages worden gebruikt om laesies te markeren voor een latere chirurgische resectie of voor een latere endoscopische resectie, of om een endoscopische resectieplaats te markeren voor een gemakkelijke endoscopische follow-up van de resectieplaats. Alternatieven voor tatoeëren zijn het nemen van een abdominale röntgenfoto met de endoscoop tip op de plaats van de laesie (voor chirurgische locatie) of het plaatsen van metalen clips in de buurt van een laesie gevolgd door het nemen van een abdominale röntgenfoto. Tatoeëren wordt echter algemeen beschouwd als de beste methode om de dikke darm te markeren.

G & h welke laesies moeten worden overwogen voor het merken?

Dr het tatoeëren moet worden overwogen voor duidelijke colorectale kankers en voor laesies met vermoedelijke kanker, voor pedunculated adenomen met endoscopische kenmerken van kanker of met voldoende grootte om een substantieel risico op kanker te hebben (≥2 cm groot is een redelijke leidraad), en voor grote platte of sessiele laesies verwijderd door fragmentarische endoscopische mucosale resectie (EMR) of door endoscopische submucosale dissectie (ESD). Tatoeëren is geschikt voor dergelijke laesies in alle colon locaties, behalve het is niet vereist in de blindedarm omdat de blindedarm zelf een volledig betrouwbare mijlpaal voor zowel endoscopische en chirurgische follow-up. Ook sommige laesies in de proximale opgaande dikke darm hoeven niet getatoeëerd te worden als de blindedarm nog zichtbaar is. Voor de blindedarm en voor sommige opstijgende laesies van de dikke darm dient een foto van de laesie met de appendiceale opening of de ileocecale klep in het oog als een uitstekend verslag om chirurgische resectie of daaropvolgende endoscopische follow-up te begeleiden.

G&H welke soorten inkt of kleurstof zijn beschikbaar?

Dr Carbon black is de enige permanente tatoeage die geschikt is voor gebruik in de colorectum. Carbon black is verkrijgbaar in India inkt, maar pure carbon black is commercieel verkrijgbaar en goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration in een formulering genaamd Spot (Gi Supply). Een nieuwe formulering genaamd Spot Ex is 50% donkerder dan de oorspronkelijke formulering; het wordt verkocht in 5 mL flacons en is onmiddellijk klaar voor endoscopische injectie. Andere stoffen die voornamelijk in de submucosa worden geïnjecteerd om EMR en ESD te vergemakkelijken, zoals indigokarmijn, methyleenblauw en indocyaninegroen, laten geen permanente tatoeage achter in de dikke darm.

G & H hoe verhouden de kleurstoffen zich in termen van veiligheid, werkzaamheid en gebruiksgemak?

Dr roetzwart in de vorm van Oost-Indische inkt is een zeer effectieve tatoeage. Echter, omdat het bevat verschillende andere stoffen die immunologisch actief zijn, injectie van India inkt heeft geresulteerd in complicaties zoals steriele abces vorming, focale peritonitis, en inflammatoire pseudotumor, en heeft neergeslagen inflammatoire darmziekte, hoewel zeer zelden.

G& H welke injectietechnieken zijn beschikbaar en hoe worden deze uitgevoerd?

DR tijdens het tatoeëren is het doel het volledige injectievolume in de submucosale ruimte te plaatsen. Roetzwart, wanneer geïnjecteerd in de submucosa, creëert een fysieke zwarte vlek die endoscopisch kan worden gezien vanuit het lumen en operatief vanuit de peritoneale holte. De meest voorkomende fout tijdens de injectie is om de naald door het dikke darmslijmvlies te steken en gewoon het injectieproces te starten. Deze actie riskeert het plaatsen van de tatoeage in de buikholte of in extracolonisch weefsel zoals het omentum, de nier, de maag of de dunne darm.

er zijn 2 methoden om op betrouwbare wijze een injectie te maken die beperkt is tot de submucosa. De meest betrouwbare methode is om de eerste plaats een 0,5 – tot 1.0-mL submucosale bleb zoutoplossing (figuur 1). Vervolgens wordt een naald om de tatoeage af te leveren in de zoute bleb ingebracht en wordt de tatoeage geïnjecteerd. Deze techniek zal betrouwbaar ervoor zorgen dat de tatoeage alleen de submucosale ruimte binnenkomt. De tweede methode is directe injectie van de tatoeage in de submucosa (Figuur 2). Deskundige endoscopisten kunnen dit betrouwbaar uitvoeren door het mucosa tangentieel te benaderen (in plaats van en gezicht), de naald in te brengen en de naald naar het midden van het lumen te tillen. Als de vorm van de naald, met inbegrip van de schuine rand, zichtbaar is door het slijmvlies, bevindt de punt van de naald zich betrouwbaar in de submucosa. Er wordt een kleine injectie gegeven om te controleren of zich een submucosale bleb ontwikkelt, waarna de injectie is voltooid. Het juiste injectievolume op elke plaats is 0,75 tot 1,0 mL.

G & H hoe verschillen de technieken voor chirurgische vs endoscopische markering?

DR voor chirurgische markering is het het beste om alle 4 de kwadranten van het lumen te injecteren. Optimaal gemaakt, staan de 4 tatoeages tegenover elkaar en raken elkaar bijna langs de omtrek van de muur. Bij het markeren voor endoscopische follow-up is het tatoeëren van slechts 1 zijde van de dikke darmwand voldoende.

G & H Wat zijn de voordelen en beperkingen van tatoeëren in de dikke darm?

DR aangetoond is dat effectief tatoeëren de operatiekamer tijd verkort met als resultaat een aanzienlijke kostenbesparing. Bovendien is effectief tatoeëren de meest betrouwbare methode om ervoor te zorgen dat het juiste segment van de dikke darm wordt verwijderd. Visualisatie van de tatoeage uit de buikholte is het moeilijkst bij zwaarlijvige mannen, bij wie pericolonisch vet de zichtbaarheid van de tatoeage kan verduisteren. Injectie van Grotere tatoegeringsvolumes kan worden overwogen bij dergelijke patiënten die voor chirurgie worden getatoeëerd.

G & H welke complicaties zijn er aan deze procedure verbonden?

DR injectie van Oost-Indische inkt is in verband gebracht met immunologische complicaties zoals eerder opgemerkt. Anders zijn complicaties zeldzaam en voornamelijk het gevolg van ineffectief tatoeëren. Wanneer chirurgen niet in staat zijn om een tatoeage te vinden tijdens laparoscopie of laparotomie, moeten ze de locatie van de tatoeage bevestigen door intraoperatieve colonoscopie. Als de chirurg geen colonoscopist is, moet hij of zij contact opnemen met het gastro-enterologische endoscopieteam om de operatiekamer binnen te komen om de tatoeage te lokaliseren. In het algemeen moeten tatoeages geplaatst om laterale verspreiding laesies voor latere resectie te markeren goed uit de buurt van de laesie worden geplaatst. Als de tatoeage zich onder de laesie verspreidt, is gemeld dat het het risico op spierletsel en perforatie tijdens EMR verhoogt, wat suggereert dat tatoeages soms submucosale fibrose veroorzaken.

patiënten die tatoeages hebben gekregen, moeten worden geïnformeerd dat er een tatoeage aanwezig is en moeten worden aangemoedigd toekomstige colonoscopisten op de hoogte te stellen van de aanwezigheid van de tatoeage. Dit zal het opnemen van de aanwezigheid van meerdere tatoeages, die chirurgische of endoscopische identificatie van een doellaesie zou kunnen compliceren vergemakkelijken.

G &H waar moet ten opzichte van de laesie getatoeëerd worden?

DR voor chirurgische markering is mijn eigen voorkeur het tatoeëren van de omtrek van de darm onmiddellijk distaal naar de laesie. Sommige endoscopisten tatoeëren zowel proximaal als distaal, maar dit vereist dat de chirurg 2 tattoo plaatsen identificeert. Het endoscopieverslag moet altijd de locatie van de tatoeage in relatie tot de kanker noteren. Voor tatoeages in de rectosigmoid adviseer ik ook om de afstand tot de anus te noteren, wat de chirurg kan helpen die in het bekken opereert.

bij het markeren van een goedaardige colorectale laesie voor resectie op een later tijdstip, is het het beste om 3 tot 4 cm distaal van de laesie te tatoeëren, of op de muur tegenover de laesie (vanwege het risico op perforatie tijdens EMR wanneer de tatoeage onder de laesie is). Het endoscopierapport moet aangeven waar de tatoeage in relatie staat met de laesie. Bijvoorbeeld, het rapport kan er rekening mee dat “1 mL Spot werd geplaatst submucosaal 3 cm distaal aan de laterale verspreiding tumor op dezelfde wand van de dikke darm” of “1 mL Spot werd submucosaal geplaatst op de muur direct tegenover de laterale verspreiding laesie.”De tatoeage mag niet worden toegestaan om uit te breiden onder de laesie, omdat dit het risico van submucosale fibrose en spierletsel tijdens latere endoscopische resectie verhoogt.

bij het markeren van een plaats voor daaropvolgende endoscopische follow-up is het niet nodig om de tatoeage ver van de plaats te houden, omdat de EMR zelf zal resulteren in submucosale fibrose. Typisch, de tatoeage wordt geplaatst nadat de resectie is voltooid, en na de plaatsing van eventuele endoscopische clips die kunnen worden gebruikt. Vaak is er resterende submucosale injectievloeistof voor de EMR die een gemakkelijk doelwit voor plaatsing van de tatoeage creëert. De locatie van de tatoeage ten opzichte van de EMR-plaats moet worden vermeld in het endoscopieverslag. Het rapport kan bijvoorbeeld opmerken dat” met de EMR-site naar beneden, 1 mL Spot onmiddellijk rechts van de site werd geplaatst “of” proximaal, “” distaal, “of” links van de EMR-site”, naargelang de positie van de tatoeage.

G & H welke training is nodig om endoscopisch tatoeëren uit te voeren?

Dr ervaren endoscopisten MOETEN in staat zijn om de juiste tatoeagetechnieken uit te voeren na het lezen van instructies van deskundigen en het bekijken van video ‘ s. De technieken zijn zeer eenvoudig.

G & H zijn er studies uitgevoerd naar de kosteneffectiviteit van de verschillende kleurstoffen?Uit Dr-kostenanalyses is gebleken dat tatoeëren een kosteneffectieve praktijk is omdat het de operatiekamer aanzienlijk verkort. De kostenvoordelen van het resecteren van het juiste segment liggen voor de hand.Dr Rex heeft geen relevante belangenconflicten om bekend te maken.

voorgestelde lezing

Kethu SR, Banerjee S, Desilets D, et al; ASGE Technology Committee. Endoscopische tatoeages. Gastro-Intest Endosc. 2010;72(4):681-685.

Letarte F, Webb M, Raval M, Karimuddin A, Brown CJ, Phang PT. Tatoeëren of niet? Een overzicht van de huidige praktijk en resultaten voor laparoscopische colonresectie na endoscopie in een tertiair zorgcentrum. Can J Sur. 2017; 60(6): 394-398.

Trakarnsanga A, Akaraviputh T. endoscopische tatoeage van colorectale laesies: is het een risicovrije procedure? Wereld J Gastrointest Endosc. 2011;3(12):256-260.

Yang M, Pepe D, Schlachta CM, Alkhamesi NA. Endoscopische tatoeage: het belang en de behoefte aan gestandaardiseerde richtlijnen en protocol. J R Soc Med. 2017;110(7):287-291.