Incident Report: Lost in a Cave

door Gareth Lock

Header foto door Kirill Egorov

een team van vier duikers, die allen minstens volledig getraind waren, verkenden een grottenstelsel in Kroatië. Het team had het afgelopen jaar al een aanzienlijke hoeveelheid lijn gelegd, en het plan voor deze duik was om de huidige lijn vast te stellen en uit te breiden en een aantal elementaire landmetingen uit te voeren. Ze waren ook van plan om een nieuwe camera mount te gebruiken om 360-graden beelden te produceren met behulp van meerdere GoPro camera ‘ s gemonteerd op een speciale “selfie stick.”Hoewel de maximale diepte 100 ft / 30 m was, gezien de lengte van de duik, zouden ze gebruik maken van twee 18S (18 liter tanks) en een podium en scooters. De grot had een kleine hoeveelheid stroom, maar niets groots.

de duik begon zoals gepland, en na ongeveer 30 minuten bereikten de duikers het einde van de lijn en zagen de laatste tie-off van de vorige survey en exploration teams. De loodduiker wees naar een van de andere drie om de verkenningsrol in te binden, zodat ze klaar zouden zijn om te verkennen zodra de rest van het team de camera-uitrusting had uitgezocht. Vanwege de ingewikkelde aard van de camera en de verlichting tuig, het was opgeborgen tijdens de lange doorvoer naar dit punt. Ervan uitgaande dat de lijn werd gebonden in, de andere drie zich bezig met het uitzoeken van de video-apparatuur. Dit proces duurde ongeveer drie tot vijf minuten om te voltooien.

zodra de video-installatie klaar was, gaf de hoofdduiker aan dat ze de grot zouden gaan verkennen en video ‘ s zouden maken. Op dit punt merkte de leider op dat de hoofdhaspel, die had moeten worden vastgebonden, nog steeds aan het harnas van de eerste duiker was geknipt! En omdat er een kleine hoeveelheid stroom was in de grot, en het grootste deel van het team was gefixeerd op het sorteren van de video-installatie, waren ze van het einde van de lijn afgedreven en waren nu in de grot zonder vaste lijn naar de oppervlakte.

ze waren nu 40 minuten in de duik, 100 ft / 30 m diep, en hadden geen idee welke weg eruit was. Geen geweldige plek om te zijn! De loodduiker begon toen lost line protocollen, en het duurde 15 minuten voordat ze het einde van de lijn vonden om zich aan te sluiten en hun uitgang te starten.

analyse

zoals bij veel incidenten, is het gemakkelijk om de punten te verbinden en te zien waarom het team in de hachelijke situatie belandde. Achteraf geeft ons een visie die zegt :” het was duidelijk dat het zo zou eindigen.”In dit specifieke geval, kunnen we gemakkelijk vermoeden dat de teamleden waren taakgericht, ze verloren” situationeel bewustzijn, waren zelfgenoegzaam, maakte veronderstellingen, en niet sluiten hun communicatie lussen. Echter, al deze negatieve acties gebeuren regelmatig op andere duiken, maar meestal niet resulteren in negatieve gevolgen. Dat wil zeggen dat fouten meestal pas worden herkend nadat er iets mis gaat!

vaak zien we zelfs geen fouten omdat we er niet naar op zoek zijn; bovendien creëren ze geen negatieve uitkomst. Als we niet op zoek gaan naar bijna-missers door de situatie te bekijken (bijvoorbeeld door een gestructureerde debriefing te gebruiken), zullen we niet zien hoe het proces fouten of schendingen in zich had. Daarom moeten we ons richten op de foutenproducerende omstandigheden, niet op de (positieve of negatieve) uitkomst. De lijn verliezen is een uitkomst; waarom de aandacht van de duikers werd gericht op iets dat belangrijker of relevanter werd geacht, is waar we naar moeten kijken als we de veiligheid en prestaties willen verbeteren.

naast het feit dat we alleen de uitkomst opmerken, zijn we hard-wired om ons te concentreren op de ernst van de uitkomst. Hoe meer de ernst toeneemt, hoe scherper we de betrokkenen beoordelen. Bijvoorbeeld, zouden onze gevoelens over dit evenement hetzelfde zijn als het team in open water werkte en ze zich niet herinnerden om zich aan te sluiten en recht naar de oppervlakte konden opstijgen? En wat als iemand was gestorven omdat ze de originele tie-off niet konden vinden?

dus waarom gebeurde dit? In dit geval was de taak nieuw en uitdagend en nam een groot percentage van de mentale capaciteit van de duikers. De duiker die in moest binden was waarschijnlijk meer geïnteresseerd in de camera, de verlichting tuig, en het team in plaats van de primaire taak van het binden in. Hoewel de koppelverkoop-in taak was belangrijk, onderzoek naar hersenactiviteit heeft aangetoond dat wanneer niet actief richten van de aandacht, mensen verschuiven focus tussen vier belangrijke categorieën van informatie: gevaarlijk, interessant, plezierig en belangrijk (DIPI). In dit voorbeeld was de camerataak/rig interessant (nieuwe activiteit, onderdeel van een project dat de survey duwde) en plezierig (het onderzoeken van nieuwe grot, het opnemen van 360 video); bijgevolg verdwenen “belangrijk” en “gevaarlijk” op de lijst van dingen die de aandacht van de duikers waard werden geacht.

het verlichtingsteam zou zich richten op het configureren van hun installatie, waardoor hun perifere zicht wordt verminderd. In een grot zijn met felle lichten en midden in het water zijn zou het verder verminderen. Perifeer zicht wordt gebruikt om beweging te detecteren, en dit zou kunnen verklaren waarom ze verder in de grot hebben gemist, en dus het gevaar werd gemist. Zelfs als ze de beweging hadden opgemerkt, zou het werkende mentale model zijn geweest dat de eerste duiker in de lijn was gebonden, en er was geen reden tot bezorgdheid toen ze die eerste duiker weer zagen.

veronderstellingen en miscommunicatie zijn gemeengoed in het moderne leven. In feite zijn veronderstellingen essentieel om te werken in het tempo dat we doen, omdat we niet in staat zijn om bewust de enorme hoeveelheden informatie te verwerken die we ontvangen via onze zintuiglijke systemen. Naast veronderstellingen, een kritische instructie werd doorgegeven (dat wil zeggen, gelijkspel in de lijn), maar de communicatie lus was niet voltooid. De leider had ervoor moeten zorgen dat de tie-in was begonnen voordat het team begon te werken aan de video rig.

deze lessen toepassen op uw duiken

De beperkingen van situationeel bewustzijn. Als we niet afgeleid willen worden op het verkeerde of kritieke moment, moeten we begrijpen hoe ons aandachtsysteem werkt. We hebben een eindige capaciteit in ons werkgeheugen, waarvan is aangetoond dat het zeven +/- twee elementen van informatie op een bepaald moment zijn. Merk op dat dit “elementen” zijn en niet “stukjes” van informatie, een kritisch onderscheid als het gaat om het verbeteren van situationeel bewustzijn en mentale capaciteit.

naarmate we meer geschoold worden in een activiteit, beginnen we informatie samen te delen (bijv., wanneer we voor het eerst beginnen te duiken, moeten we actief nadenken over de volgorde van activiteiten te stabiliseren bij een stop). Deze kunnen zijn: kijk naar de computer / timer, merk op dat we 3-5 ft/1-2 m onder de stopdiepte, reach back en pak de OPV dump snoer (of inflator slang), trek aan het snoer (druk op de deflate knop), monitor hoeveel gas verlaat de vleugel (of de tijd dat de knop wordt ingedrukt/snoer getrokken), en kijk naar de computer om te zien waar we zijn. Helaas, we vaak niet goed te doen, ofwel stoppen te vroeg of te laat, en dan beginnen te oscilleren rond de stopdiepte.

echter, wanneer we meer ervaring hebben, combineert de activiteit van het bereiken van een stop al deze acties in één “element” waar we niet actief over nadenken, en we krijgen het de eerste keer goed. Dit betekent dat we meer capaciteit hebben om te zien wat er nog meer om ons heen gebeurt en om te anticiperen op wat er daarna kan gebeuren. Hetzelfde geldt voor andere technische vaardigheden die moeten worden ontwikkeld.

definitie van fout. Duikers hebben er belang bij dat ze een beslissing nemen die ervoor zorgt dat ze (of iemand anders) niet sterven of gewond raken. Als een duiker met 100% zekerheid weet wat de uitkomst zal zijn, en het is een negatieve uitkomst, zullen ze die beslissing niet uitvoeren. Fouten gebeuren de hele tijd, maar niet elke fout eindigt als een incident of ongeval. Als we onze veiligheid willen verbeteren, moeten we tijd investeren om te evalueren wat we net hebben gedaan en niet alleen het resultaat. Uiteindelijk moeten we begrijpen hoe het zinvol was voor de betrokkenen.

like incident reports? Lees er nog een.

Header foto door Kirill Egorov.

Gareth Lock is een OC en CCR technische duiker met het persoonlijke doel om duikveiligheid en duikerprestaties te verbeteren door de kennis, vaardigheden en attitudes ten opzichte van menselijke factoren bij het duiken te verbeteren. Hoewel hij gevestigd is in het Verenigd Koninkrijk, geeft hij trainings-en ontwikkelingscursussen over de hele wereld en via zijn online portaal https://www.thehumandiver.com.He is hij directeur risicomanagement voor GUE en is hij betrokken bij de organisatie sinds 2006, toen hij zijn basiscursus voltooide.