Intubatie op de Intensive care: C-MAC video laryngoscoop versus Macintosh laryngoscoop / Medicina Intensiva

Inleiding

intubatie en mechanische beademing zijn essentieel en soms urgent in verschillende levensbedreigende omstandigheden op de Intensive care Unit (IC). Laryngoscopie en intubatie zijn zeer uitdagend en niet vrij van complicaties zoals hypoxie, bradycardie, hypotensie, schade aan de bovenste luchtwegen, aspiratie en hartstilstand.1 verschillende pogingen zijn gedaan om het succespercentage te verbeteren en complicaties te minimaliseren, waaronder het gebruik van neuromusculaire blokkade, zorg bundels, training op simulatoren.2

in het afgelopen decennium werden veel luchtwegapparatuur, waaronder verschillende soorten video laryngoscoop (VL), ontwikkeld en vergeleken met de conventionele Macintosh laryngoscopie (ML). Betere visualisatie van glottische opening kan resulteren in de gemakkelijke en snelle endotracheale intubatie terwijl het aantal complicaties vermindert. Recente systematische beoordeling vond bewijs dat verminderde incidentie van intubatie falen in de context van moeilijke luchtwegen in operatiekamer door gebruik te maken van video laryngoscopie. Er zijn positieve en negatieve rapporten over de voordelen van video laryngoscopie ten opzichte van directe laryngoscopie bij ernstig zieke patiënten op de intensive care.1-3 Van Indisch subcontinent zijn geen studies gerapporteerd over de vergelijking tussen VL en ML in ICU-instellingen. Deze studie werd uitgevoerd om de hypothese te testen dat C-MAC video laryngoscoop het succespercentage van first pass orotracheale intubatie in intensive care setting verhoogt in vergelijking met Macintosh laryngoscoop.

materialen en methoden

deze prospectieve, gerandomiseerde, vergelijkende studie werd uitgevoerd in een multidisciplinaire intensive care voor volwassenen met 32 bedden in een academisch ziekenhuis voor tertiaire zorg. Na goedkeuring van de Ethische Commissie van het instituut werd het onderzoek uitgevoerd over een periode van achttien maanden (van 1 januari 2017 tot 30 juni 2018). Er werden geïnformeerde toestemmingen verkregen van patiënten of hun wettelijke vertegenwoordigers en gegevens die relevant zijn voor intubatie werden verzameld in een voorgeschreven formaat.

alle patiënten op de intensive care die electieve endotracheale intubatie nodig hadden, werden in het onderzoek opgenomen, behalve patiënten jonger dan 18 jaar, zwangere en zogende vrouwen, patiënten met gezichtstrauma waaronder brandwonden, vermoede of bevestigde cervicale wervelkolombeschadiging, gebrek aan tijd voor Randomisatie en inclusie als gevolg van aanhoudende reanimatie, niet in staat om geïnformeerde toestemming te verkrijgen. Na opname in het onderzoek werd sequentiële verzegelde opake envelope-techniek gebruikt voor de toewijzing van laryngoscopiemethode, hetzij Macintosh Laryngoscoop (ML-groep), bladgrootte 3 of 4 of Karl Storz C-MAC video laryngoscoop (VL-groep), Macintosh-vormige bladen Grootte 3 of 4 (Karl Storz GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Duitsland). C-MAC VL blade is een Macintosh type met een kleine camera en lichtbron op het distale een derde van het blad. De verwijderbare elektronische module, interface tussen front-end van VL en de draagbare monitor unit, past in de houder van de laryngoscoop en na intubatie kunnen ze worden gescheiden voor de voorbereiding van de laryngoscoop voor de volgende intubatie.

alle anesthesiologen die op deze IC werkzaam waren, waren gericht op video laryngoscopie (met behulp van C-MAC VL) op de oefenpop op het moment dat ze bij de afdeling kwamen. Intuberende anesthesiologen (laryngoscopist) hadden ervaring met minimaal vijftig videolaryngoscopieën met C-MAC VL. Laryngoscopisten werden (op basis van blootstelling) ingedeeld in junior (tot drie jaar), senior (meer dan 3-8 jaar) en consultant (meer dan 8 jaar) op basis van hun jarenlange anesthesie ervaring. Alle intubaties werden uitgevoerd in aanwezigheid van twee laryngoscopisten, een van hen was ofwel senior of consultant anesthesioloog.

Preoxygenering werd gedurende ten minste 3 minuten uitgevoerd door gebruik te maken van een zakklepmasker met een zuurstoftoevoer van 15l per minuut of van een niet-invasieve ventilatie met 100% zuurstof. De geneesmiddelen voor inductie waren intraveneus (IV) fentanyl (1–2µg/kg) bij elke patiënt, met ofwel propofol (1,5–2,0 mg/kg) IV of thiopenton (3–5 mg/kg) IV. neuromusculaire blokkade werd verkregen door succinylcholine (1-1, 5 mg/kg) IV (behalve patiënten met hyperkaliëmie, brandwonden ouder dan 24 uur) of Rocuronium (0,9 mg/kg) IV.Laryngoscopieën werden uitgevoerd met behulp van de methode volgens willekeurige toewijzing, na drie mislukte intubatiepogingen alternatieve technieken werden gebruikt en werden vervolgens niet in de analyse opgenomen. Stylet werd gebruikt als wanneer nodig en externe laryngeale manipulaties werden uitgevoerd volgens laryngoscopist instructie. Alternatieve technieken zoals gum elastic bougie, laryngeal mask airway (LMA), intubating LMA, intubatie Endoscoop, cricothyrotomy set werden gebruikt op basis van de in-house moeilijke luchtweg algoritme. Een intubatiepoging werd gedefinieerd als de introductie van laryngoscoop en de daaropvolgende verwijdering met of zonder plaatsing van een endotracheale tube (ETT). Correcte plaatsing van ETT in eerste poging door een individuele laryngoscopist werd gedefinieerd als first-pass succesvolle intubatie. Succesvolle plaatsing van ETT werd bevestigd door zowel auscultatie als mainstream capnografie (normale verschijnende golfvorm over vier of meer ademhaling cycli).

de laryngoscopist documenteerde de laryngoscopische weergave aan de hand van de aangepaste Cormack & Lehane (C&L) classificatie en Percentage Glottic Opening scale (POGO) en andere intubatiekenmerken zoals de indicatie voor de intubatie, het aantal intubatiepogingen, het succes van de intubatie en het gemak van de intubatie in relatie tot de video laryngoscopische weergave en tevredenheidsscores.4,5

Macintosh laryngoscopie (ML) heeft tot 69% succes tijdens first-pass orotracheale intubatie, waarbij als het succes 79% patiënten is als video laryngoscoop (VL) wordt gebruikt.1,3,6,7 uitgaande van 80% succespercentage van first-pass orotracheale intubatie tijdens VL, met type I fout ingesteld op 5% en type II fout ingesteld op 20%, waren 104 patiënten nodig in elke groep (d.w.z. 208 patiënten in totaal), om een verschil van 18,5% in succespercentage te detecteren.

Baseline-en demografische gegevens werden uitgedrukt als de gemiddelde±standaardafwijking voor Gaussiaanse variabelen. De vergelijking van de twee verhoudingen werd uitgevoerd met behulp van de chi-kwadraattest of de exacte test van Fischer indien van toepassing. De vergelijkingen van middelen en medianen werden uitgevoerd met behulp van Student ‘ S T test en Mann–Whitney test, respectievelijk. De verschillen werden statistisch significant geacht als P

0,05. De gegevens werden geanalyseerd met behulp van MedCalc software (versie 16.0, Oostende, België).Resultaten

in totaal werden 263 patiënten geëvalueerd, 248 patiënten werden gerandomiseerd in twee groepen (VL – videolaryngoscopie en ML-Macintosh laryngoscopie) en gegevens van 218 patiënten waren beschikbaar voor de uiteindelijke analyse (Fig. 1). Beide groepen waren qua demografische variabelen vergelijkbaar (Tabel 1). Sequentiële beoordeling van orgaanfalen II en de indicaties voor intubatie waren vergelijkbaar tussen de twee groepen (Tabel 1).

figuur 1.

stroomdiagram van de patiënt.

(0.21 MB).

succesvolle first-pass intubatie was significant hoger in de VL-groep (84% vs 57%, P

0,001) (Tabel 2). Omgekeerd had een hoger aantal patiënten in de ML-groep twee of meer dan twee pogingen nodig voor succesvolle intubatie (P0.05). De incidentie van moeilijke intubatie, ten minste twee mislukte intubatiepogingen, was respectievelijk 18% en 3% in de ML-en VL-groepen (Tabel 2). Het gebruik van Stylet (Tabel 1) was hoger in de VL-groep in vergelijking met de ML-groep tijdens de eerste poging (VL vs ML, 65,7% vs 37,3%, P0, 0001) en de tweede poging tot intubatie (VL vs ML, 92,8% vs 77,8%, P=0,23).

op Basis van gemodificeerde C&L classificatie, hoger aantal patiënt in ML groep had het moeilijk visualisatie van de glottis in vergelijking met VL groep. De glottis kon niet gevisualiseerd worden bij 33 (30%) en 10 (9%) patiënten (C&l graad 3 of 4), werd slechts gedeeltelijk gevisualiseerd bij 28 (25%) en 7 (6%) patiënten (C&l graad 2) en werd volledig gevisualiseerd bij 49 (44%) en 91 (84%) patiënten (C&l graad 1) in respectievelijk ML-en VL-groepen. POGO-schaal toonde een significante verbetering in glottis-weergave in de VL-groep in vergelijking met de ML-groep (81 vs.54, P0.0001) (Tabel 1). Junior laryngoscopisten konden met succes een hoger aantal patiënten in de VL-groep intuberen in eerste poging (57,9% vs 27,5%, VL vs ML, P=0,007). Intubatiesucces waren vergelijkbaar in beide groepen wanneer het de ervaring van de anesthesist betrof, behalve in de subgroep zoals hierboven vermeld (Tabel 3).

Discussie

Endotracheale intubatie bij kritisch zieke patiënten verschilt van intubatie in de goed gecontroleerde bediening theater omgeving op vele manieren, zoals: ziekte en instabiliteit van de patiënten, de beperkingen in termen van de tijd besteed aan voorbereiding, positionering van de patiënt, apparatuur, medicijnen, preoxygenation, operator-ervaring, een optimale glottic visualisatie. In de huidige studie verbeterde het gebruik van de C-MAC® videolaryngoscoop significant het percentage glottisopening tijdens het luchtwegbeheer op de intensive care. Tijdens video laryngoscopie, kijken om de hoek verbetert de optische toegang, maar er kan moeite zijn in het onderhandelen van de punt van de buis in het strottenhoofd met een verhoogd risico van contact met de voorste strottenhoofd muur. Het toegenomen gebruik van stylet in VL-groep tijdens alle pogingen was het resultaat van dit fenomeen, dat eerder is beschreven met het gebruik van verschillende videolaryngoscopen.8

bij patiënten met een voorgeschiedenis van moeilijke laryngoscopie had C-MAC laryngoscopie een betere glottis-weergave bij 94% van de patiënten.9 patiënten met voorspelde moeilijke luchtwegen hadden betere optische toegang en meer succesvolle intubatiepoging tijdens C-MAC laryngoscopie in vergelijking met Macintosh laryngoscopie.Er is een gemengd resultaat uit verschillende studies wanneer VL werd vergeleken met ML in ICU-setting. Een recente multicenter randomized controlled trial (RCT) (macman trial) uitgevoerd zeven ICU ‘ s in Frankrijk vond geen verbetering in de frequentie van succesvolle first-pass intubatie met behulp van VL in vergelijking met ML.2 het uitkomstverschil tussen de huidige studie en de MACMAN-studie kan worden toegeschreven aan single centre vs multicenter, type video laryngoscoop, waarnemer bias, laryngoscopist achtergrond en vaardigheidsniveau en ervaring met de VL. Verschillende studies11-14 waaronder twee meta-analyses8, 15 hadden een verhoogd first pass-intubatiesucces van VL boven ML gemeld in niet-ICU-instellingen, maar er waren methodologische gebreken en heterogeniteit. Tegelijkertijd bleek uit andere studies, waaronder twee RCT ‘ s op de intensive care, dat het succespercentage van videolaryngoscoop tijdens first-pass intubatie niet beter was dan dat van een directe laryngoscoop.9,10

een recent systematisch overzicht, waarin intubaties in operatiekamer waren opgenomen, had melding gemaakt van verminderde intubatiefalen, gemakkelijkere intubatie bij patiënten met bekende of voorspelde moeilijke luchtwegen en waarschijnlijke verbetering van glottisch zicht en vermindering van het aantal laryngoscopiepogingen. Er was geen bewijs dat het vermogen van VL om de tijd die nodig is voor intubatie te verminderen en de incidentie van hypoxie of ademhalingscomplicaties te verminderen, ondersteunde.16 in deze studie, hoewel VL groep had significant hogere succesvolle first-pass intubatie, maar in termen van algemeen succesvolle intubatie, beide groepen waren vergelijkbaar.

intubatie op andere locaties dan de operatiekamer wordt vaak met veel problemen geconfronteerd. De incidentie van moeilijke laryngoscopieën gemeld voor de operatiekamer (5%) is significant minder frequent dan in andere settings.17 verschillende studies hebben verklaard dat het voorkomen van moeilijke intubaties in kritisch zieke patiënten varieert van 10 tot 22%.18-20 in onze studie was het percentage moeilijke laryngoscopie (C&l graad 3 en 4) met ML 30%. Wij schrijven de betrokkenheid van anesthesiologists met verschillende jaren van ervaring aan de hogere weerslag van moeilijke luchtweg in de huidige studie toe. In eerdere studies, had VL een betere glottic visualisatie maar niet Hogere first-pass succesvolle intubatie en hoger gebruik van stylet of gum elastische bougie.1-3 in deze studie rapporteerden we een betere glottische visualisatie, tevredenheid van de laryngoscopist, hogere succesvolle first-pass intubatie en verhoogd stylet gebruik in de VL-groep in vergelijking met de ML-groep. Vergelijkbaar met het resultaat van de macman-proef 3 hadden we een aanzienlijk hoger gebruik van stylet in de VL-groep in vergelijking met de ML-groep. Gum elastische bougie in vergelijking met stylet verbeterde het slagingspercentage tijdens Macintosh laryngoscopie in gevallen met een slechte glottische visualisatie.21 tegelijkertijd bleek gom elastic bougie even efficiënt te zijn als stylet tijdens video laryngoscopie.Het routinematig gebruik van stylet tijdens video laryngoscopie had de snelheid van succesvolle first-pass intubatie niet verbeterd en de Franse richtlijnen bevelen het vermijden van stylet en het gebruik van gom elastische bougie aan in geval van moeilijke orotracheale intubatie.23

in termen van ervaring hadden Junioren een significant hogere succesvolle first-pass intubatie door het gebruik van VL, maar het verschil was niet significant in de handen van senior en consultant anesthesiologen. In een eerdere prospectieve studie op de intensive care waren er geen significante verschillen in succesvolle intubatiepogingen wanneer rekening werd gehouden met de ervaring met behulp van video en directe laryngoscopie.1 de bevinding van de huidige studie geeft aan dat in de hand van minder ervaren laryngoscopisten, video laryngoscoop het succespercentage van laryngoscopie en intubatie in intensive care setup kan verhogen. Maar verdere studies zijn nodig om de tijd die nodig is voor intubatie en de mate van complicatie tussen de verschillende laryngoscopieën te vergelijken. Verschillende factoren die kunnen verwarren zijn de studiepopulatie, plaats van gebruik, gebruik en type neuromusculaire blokkade, laryngoscopistische kenmerken, type VL, moeilijke maskerbeademing en intubatie, betrokkenheid van onafhankelijke getrainde DataCollector.

beperkingen van onze studie waren: (A) alleen Macintosh blade van C-MAC niet het meer gebogen d-blade werd vergeleken met directe laryngoscopie werd gebruikt, (b) voorspellers van moeilijke laryngoscopie werden niet in aanmerking genomen, (c) neuromusculaire monitoring werd niet gebruikt om de adequaatheid van spierontspanning te beoordelen, (d) tijd nodig voor succesvolle intubatie en complicaties van intubatie zoals veranderingen in oxygenatie en hemodynamische parameters werden niet in aanmerking genomen, (e) aantal intubaties uitgevoerd door verschillende laryngoscopisten waren niet hetzelfde, Junioren presteerden significant hoger aantal laryngoscopieën, en (F) gebruik van subjectieve beoordelingsmethoden zoals Cormack en Lehane grade, POGO score en laryngoscopist ‘ s satisfaction introduceren altijd de vooringenomenheid van de waarnemer. Toekomstige studies kunnen alternatieve objectieve manieren van beoordeling plannen om dergelijke vooroordelen te minimaliseren.

conclusie

het gebruik van VL verbeterde niet alleen de glottis visualisatie, maar verhoogde ook het percentage succesvolle first-pass intubatie en vooral in minder ervaren handen op de intensive care. Ondanks twijfelachtige ondersteuning voor video en directe laryngoscopie, zijn verdere studies met laryngoscopisten met verschillende expertise nodig om het nut te evalueren van verschillende beschikbare video laryngoscopen in vergelijking met Macintosh laryngoscoop.

financiering

niet openbaar te maken.

bijdrage van de auteurs

samarjit Dey, conceptie en opzet van de studie, data acquisition.

Debasis Pradhan, conceptie en ontwerp, analyse en interpretatie van gegevens.

Priyam Saikia, analyse en interpretatie van gegevens, ontwerp van het artikel, definitieve goedkeuring.Prithwis Bhattacharyya, ontwerp en ontwerp, kritisch onderzoek van de intellectuele inhoud en definitieve goedkeuring.

Hariom Khandelwal, data acquisition, concept van het artikel.

Adarsha KN, data acquisition, draft of the article.

belangenconflicten

Geen.