invasieve cervix-primaire behandeling met chemoradiatie

wat moet elke arts weten weet u zeker dat uw patiënt ziek is? Wat verwacht je te vinden?

patiënten met cervixcarcinoom vertonen gewoonlijk abnormale bloedingen of bruinachtige afscheiding die vaak worden waargenomen na geslachtsgemeenschap of spontaan tussen de menstruatiecycli optreden. Andere symptomen zijn pijn in het bekkengebied, dyspareunie, bilaterale ureterale obstructies met dreigend nierfalen zonder voorgeschiedenis van urinewegklachten, urinefrequentie en urgentie die wijzen op een vroege invasie van de blaas, en rugpijn. De triade van rugpijn, beenoedeem, en een niet-functionerende nier is bewijs van een gevorderd carcinoom met uitgebreide bekkenwand betrokkenheid. De meeste patiënten met invasieve baarmoederhalskanker hebben niet voldaan aan de aanbevolen screening.

diagnose en differentiële diagnose

succesvolle therapie voor baarmoederhalskanker vereist een gedetailleerde evaluatie van de algemene medische toestand van de patiënt en de omvang en omvang van de ziekte. Eerdere chirurgische anamnese, bekkeninfecties, medische aandoeningen (met name een voorgeschiedenis van systemische auto-immuunziekten, colitis ulcerosa en diabetes), gewoonten (inclusief een voorgeschiedenis van roken) en andere aandoeningen die de tolerantie van de patiënt voor de behandeling en het risico op complicaties kunnen beïnvloeden, dienen zorgvuldig te worden gedocumenteerd. Een vroegtijdige beoordeling van de sociale omstandigheden van de patiënt is met name belangrijk omdat vrouwen met baarmoederhalskanker vaak uit moeilijke sociale omstandigheden komen en beperkte gezinsondersteuning hebben.Lichamelijk onderzoek is het belangrijkste onderdeel van de diagnose en behandeling van baarmoederhalskanker. De enscenering van baarmoederhalskanker is klinisch en is voornamelijk gebaseerd op het fysieke onderzoek, dat een zorgvuldige inspectie van de externe genitaliën, vagina en baarmoederhals moet omvatten. Biopsie van de laesie is nodig om de diagnose van de kanker te bevestigen. Het examen moet een zeer grondig digitaal vaginaal onderzoek om eventuele vaginale afwijkingen te bepalen, evenals een eerste beoordeling van de grootte en morfologie van de cervicale tumor. Een rectovaginaal onderzoek moet worden uitgevoerd om te bepalen of de marametria, inclusief de brede en uterosacrale ligamenten, bij de ziekte betrokken zijn. De grootte van de cervicale tumor wordt bepaald tijdens dit deel van het onderzoek.

cystoscopie en proctoscopie worden gewoonlijk uitgevoerd als de patiënt symptomen heeft die wijzen op betrokkenheid van de blaas of het rectum of als er een suggestie is van betrokkenheid bij beeldvorming. Alle patiënten moeten een volledig bloedbeeld hebben om bloedarmoede te zoeken, meting van serumelektrolyten, bloedureumstikstof en creatinineniveaus op het moment van de diagnose.

röntgenfoto van de thorax en intraveneuze pyelografie zijn de enige radiografische onderzoeken die kunnen worden gebruikt om de Figo-staging van de patiënt te bepalen. Andere beeldvormingsstudies zijn echter belangrijk om de behandeling en prognose te bepalen voor patiënten met lokaal voortgeschreden baarmoederhalskanker. Zowel MRI als CT-scans zijn even effectief in het diagnosticeren van positieve knooppunten; echter, MRI is superieur aan CT-scans in de evaluatie van tumorlocatie, tumorgrootte, diepte van stromale invasie, vaginale uitbreiding en parametriale uitbreiding van baarmoederhalskanker. Onlangs studies hebben aangetoond dat positron emissie tomografie (PET) is gevoeliger en specifiek voor knooppunt betrokkenheid dan ofwel CT of MRI en is de geprefereerde studie om knooppunt betrokkenheid te bepalen evenals verre metastase te bepalen. Chirurgische enscenering blijft de gouden standaard om de betrokkenheid van knooppunten te bepalen.

A. welke therapieën moet u onmiddellijk starten, dat wil zeggen, in noodgevallen?

als een patiënt actief bloedt en bloedarmoede heeft, moet de patiënt vaginaal worden ingepakt, in het ziekenhuis worden opgenomen en een transfusie krijgen. Als het bloeden niet stopt, dan emergent bestraling therapie kan worden gestart om te helpen de controle van het bloeden. Als de patiënt ernstige hydronefrose heeft, moet de aangetaste nier worden gecomprimeerd via stent of nefrostomie plaatsing.

B. wat moet de initiële definitieve behandeling voor kanker zijn?

patiënten met tumoren in een vroeg stadium ondergaan meestal chirurgische verwijdering, maar bestraling blijft een levensvatbaar alternatief voor alle patiënten. Leeftijd comorbiditeiten en prestatiestatus van de patiënt moeten in overweging worden genomen bij de beslissing over de optimale therapie. De patiënten die microinvasieve kanker hebben kunnen extrafascial hysterectomie of zelfs conization hebben. De diepte van de invasie, tumorgrootte en lymfvasculaire ruimte betrokkenheid (LVSI) bepaalt of lymfadenectomie nodig is. Zodra een tumor is IA2 en voorbij lymfeklieren, resectie is noodzakelijk als de keuze van definitieve therapie is chirurgisch.

patiënten met stadium IB2 en minimaal Stadium IIA worden als technisch reseceerbaar beschouwd en de ideale behandeling van deze tumoren is een onderwerp van aanzienlijke controverse. De aanpak van deze tumoren varieert van centrum tot centrum. In een gerandomiseerde studie vonden Landoni en collega ‘ s gelijke overleving bij patiënten met stadium IB2 behandeld met definitieve bestralingstherapie of radicale chirurgie. 84% van de patiënten die een operatie ondergingen, kreeg echter postoperatieve bestralingstherapie en had een hoger aantal complicaties. De meeste artsen kiezen voor chemoradiatie met tumoren van 5 cm of meer, aangezien het percentage significante complicaties van radicale hysterectomie gevolgd door de behoefte aan adjuvante chemoradiatie hoger is dan 10%.

hoewel bestralingstherapie effectief is bij patiënten met IB2-ziekte in het stadium, had tot 8-10% van de patiënten met een omvangrijke ziekte een recidief van de centrale ziekte. Dit leidde onderzoekers om het gebruik van extrafasciale hysterectomie te evalueren. Echter, een grote gerandomiseerde studie gemeld door Key en collega ‘ s vond geen verschil in de totale overleving bij patiënten behandeld met extrafasciale hysterectomie in vergelijking met patiënten die geen extrafasciale hysterectomie bij gelijktijdige chemotherapie werd gebruikt. In feite, recente studies tonen aan dat chemoradiatie therapie moet worden beschouwd als de standaard behandeling voor de meerderheid van de patiënten met stadium IB2 en stadium IIA ziekte. De rol van chirurgische debulking van vergrote lymfeklieren is niet duidelijk, maar als knooppunten groter zijn dan enkele centimeters, moet worden overwogen en moet extra-peritoneaal worden gedaan om comoplicaties met radiotherapie te verminderen wordt toegevoegd.

Chemoradiatietherapie is de primaire behandeling voor patiënten met stadium IIB-IVA-ziekte. Het succes van de behandeling hangt af van een zorgvuldige balans tussen externe beam (EBRT) en brachytherapie die de dosis voor de tumor en normale weefsels optimaliseert en van de totale duur van de behandeling. De Studies hebben aangetoond dat de uitbreiding van behandeling voorbij 7-8 weken de waarschijnlijkheid van bekkenziektecontrole vermindert.

radiotherapie wordt geleverd in twee delen, waaronder EBRT en brachytherapie. Externe bekkenvelden omvatten de baarmoederhals en paracervicale weefsels, met inbegrip van de brede ligamenten en uterosacrale ligamenten, alsmede de knooppunten in gevaar, met inbegrip van de obturators, externe iliacale, interne iliacale, gemeenschappelijke iliacale en pre-sacrale knooppunten. Doses van 45-50 Gy worden meestal geleverd in 5 weken om microscopische ziekte te behandelen en de primaire tumor te krimpen.

hoog-energetische fotonenbundels worden gebruikt om oppervlakkige weefsels te sparen en de meeste patiënten worden behandeld met een vierveldtechniek (anterior, posterior en two laterale fields). Bekkenvelden hebben een bovengrens bij L4 / L5 om de lymfklieren van primaire echelon met een marge te bedekken; als de patiënt echter positieve gemeenschappelijke iliaceklieren heeft, moet de bovengrens de bovenkant van L2 zijn en als de patiënt positieve para-aortaklieren heeft, moet de bovenkant van het veld T12 zijn. Patiënten met positieve knooppunten zouden na 45 Gy een boost moeten krijgen om de positieve knooppunten naar 60-66 Gy te nemen.

brachytherapie wordt gewoonlijk toegediend met behulp van applicatoren die na het laden in de baarmoederholte en de vagina worden geplaatst. Brachytherapie kan worden toegediend met een lage dosis (LDR) (40-60 cGy/uur) of een hoge dosis (HDR) (minder dan 100 cGy/uur). Het voordeel van HDR brachytherapie is dat het volledig op poliklinische basis kan worden gedaan. Factoren zoals het optimaliseren van de positie van de applicator, evenwichtig gebruik van externe beam-therapie en brachytherapie, compacte totale behandelingsduur en toediening van een adequate dosis aan de tumor met inachtneming van normale weefseltolerantiegrenzen zijn cruciaal voor succes bij het gebruik van LDR-of HDR-brachytherapie.

voor een optimaal herstel van normaal weefsel wordt HDR-brachytherapie toegediend in 4-6 fracties in de Verenigde Staten. Patiënten moeten regelmatig worden onderzocht om te bepalen wanneer met brachytherapie moet worden gestart. Brachytherapie dient te worden overwogen zodra de tumordiameter 4 cm of minder is, vooral wanneer HDR-brachytherapie wordt gebruikt om de totale behandeling tot 8 weken of minder te beperken.

Dosisvoorschrift voor brachytherapie momenteel in de Verenigde Staten is nog steeds gebaseerd op icru Report 38 (International Commission on Radiation Units and Measurements, 1985) referentiepunten, waaronder punt A, dat de para-centrale dosis vertegenwoordigt en ongeveer op de kruising van de urineleider en uteriene slagader ligt. Het uiteindelijke doel is om een 80-85 Gy lage dosis gelijk aan punt A te krijgen, waarbij doses van externe beam en brachytherapie worden gecombineerd.

gedurende het laatste decennium is image-guided adaptieve brachytherapie gebruikt om de behandeling op maat te maken en hopelijk de lokale controle te verhogen en de bijwerkingen op lange termijn te verminderen. Eén studie uit Wenen toonde betere resultaten met het gebruik van image-based brachytherapie met minder bijwerkingen in vergelijking met eerdere patiënten die niet behandeld werden met image-based guidance. Er zijn echter grotere studies nodig om een duidelijk voordeel voor beeldgebaseerde brachytherapie aan te tonen.

in 1999 gaf het NCI een waarschuwing uit dat alle patiënten met lokaal gevorderde baarmoederhalskanker indien mogelijk moeten worden behandeld met gelijktijdige chemotherapie en bestralingstherapie. Dit werd uitgegeven nadat vijf belangrijke studies aantoonden dat gelijktijdige (op platina gebaseerde) chemotherapie en bestralingstherapie beter was dan bestralingstherapie alleen in de behandeling van lokaal gevorderde baarmoederhalskanker. Sinds die tijd bevestigde een meta-analyse van 18 gerandomiseerde studies dat chemoradiotherapie beter is dan radiotherapie alleen in de behandeling van lokaal gevorderde baarmoederhalskanker; de gelijktijdige chemotherapie hoeft echter niet platina gebaseerd te zijn en dat er ook een voordeel kan zijn voor het gebruik van adjuvante chemotherapie.

in de Verenigde Staten is de standaardbehandeling voor lokaal gevorderd cervicaal carcinoom wekelijks 40 mg/m2 cisplatine met bestralingstherapie. Nochtans, evalueert een grote gerandomiseerde studie momenteel het gebruik van adjuvante chemotherapie naast gelijktijdige chemotherapie en radiotherapie in deze groep patiënten.

A. welke complicaties kunnen optreden als gevolg van een aandoening? Zijn er strategieën om het risico op complicaties te verlagen?Anemie is waarschijnlijk het meest voorkomende gevolg van baarmoederhalskanker en moet worden behandeld met transfusies. Verschillende studies hebben aangetoond dat patiënten met hemoglobine lager dan 10 hebben hogere lokale recidieven dan patiënten met hemoglobine hoger dan 10. Ook kunnen vaginale verpakking en opkomende start van bestralingstherapie de actieve bloeding in eerste instantie verminderen. Als er slechts lichte bloeding, ferric subsulfate solution (Monsel ‘ s solution) op het moment van het onderzoek kan helpen verminderen het bloeden.

verstopping van ureters (hydronefrose) als gevolg van ziekte is een ander veel voorkomend gevolg van lokaal gevorderde ziekte. Dit dient te worden behandeld met stents of nefrostomiebuizen, vooral als de nierfunctie is aangetast. Een slechte nierfunctie kan het gebruik van chemotherapie op basis van platina tijdens de behandeling beperken en moet daarom van tevoren worden aangepakt.Pijn is een ander veel voorkomend gevolg van lokaal gevorderde baarmoederhalskanker en de behandeling ervan is cruciaal voor de kwaliteit van leven van patiënten. Bestralingstherapie zal helpen met de pijn, maar het kost tijd om effectief te zijn. Pijnstillers zijn nuttig, maar het hebben van een goede symptoom management team om te helpen zeker verbetert de zorg van de patiënt. Pijnstillers verhogen de incidentie van constipatie, die al een probleem als gevolg van de ziekte kan zijn, en ontlasting weekmakers evenals milde laxeermiddelen kunnen helpen dit probleem te beheren.Gevorderde kanker lokaal kan resulteren in fistels zoals vesico-vaginaal en recto-vaginaal.

B. welke complicaties kunnen optreden als gevolg van de behandeling – chemo, bestraling en chirurgie?

complicaties kunnen worden onderverdeeld in acute complicaties (complicaties die optreden tijdens de behandeling) en late complicaties (complicaties die optreden na de behandeling).

Acute complicaties kunnen optreden bij behandeling met externe stralen, brachytherapie en chemotherapie. Veel voorkomende complicaties van chemotherapie zijn misselijkheid / braken, die kan worden gecontroleerd met anti-misselijkheid medicatie, en oorsuizen en gehoorverlies (gecontroleerd met stopzetting van de chemotherapie). De meeste patiënten zullen ten minste wat diarree ervaren tijdens externe straalbestraling die kan worden gecontroleerd met orale medicijnen en voedingswijzigingen. Minder vaak, patiënten kunnen klagen over blaas of urethrale irritatie, die kan worden gecontroleerd met fenazopyridine hydrochloride of krampstillend na urineonderzoek en urine cultuur heeft uitgesloten een urinewegcomplicatie. Complicaties van brachytherapie komen minder vaak voor, maar omvatten baarmoederperforatie, vaginale laceratie en trombo-embolische voorvallen.Late complicaties van bestralingstherapie betreffen het rectum, de blaas of de dunne darm. Algemene schattingen van het risico op grote complicaties van bestralingstherapie variëren gewoonlijk tussen 5-15%. De meeste ernstige gastro-intestinale complicaties komen voor met de eerste 3 jaar, terwijl de gemiddelde tijd tot aanvang van belangrijke urinewegcomplicaties de neiging om iets langer dan dat. De meest voorkomende ernstige late complicaties omvatten bloeden uit de blaas of rectum. De risico ‘ s op het ontwikkelen van hematurie of hematochezia ernstig genoeg om transfusie nodig waren 2,6% en 0.7% in 5 jaar in een grote serie van M. D. Anderson Cancer Center. Het totale risico op het ontwikkelen van een gastro-intestinale of urinaire fistels was 1,7% na 5 jaar, met een verhoogd risico voor patiënten die adjuvante hysterectomie of transperitoneale lymfadenectomie vóór de behandeling ondergingen.

het risico op obstructie van de dunne darm is sterk gecorreleerd met een aantal karakteristieken van de patiënt, waaronder de grootte van de patiënt (dunnere patiënten hebben een hoger risico op complicaties), een voorgeschiedenis van bekkeninfectie, een voorgeschiedenis van roken, en bekkenstraling met doses hoger dan 50 Gy. Patiënten behandeld met straling voor cervicale carcinoom hebben de neiging om verschillende graden van atrofie, telangiectasis of littekenvorming van het bovenste derde van de vagina. Milde tot matige apicale vaginale ulceratie of necrose komt voor bij 5-10% van de patiënten die met baarmoederhalskanker worden behandeld. De werkelijke incidentie van vaginale verkorting is onbekend; ernstige verkorting komt echter vaker voor bij postmenopauzale patiënten, patiënten die minder seksueel actief zijn en patiënten met een meer gevorderde ziekte bij de presentatie.

alle vrouwen die met definitieve bestralingstherapie aan het bekken worden behandeld, ondergaan de menopauze, tenzij de eierstokken zijn getransponeerd en zich buiten het uitgestraalde veld bevinden. Daarom zullen ze alle complicaties van de menopauze ondergaan, waaronder opvliegers, stemmingswisselingen, verminderd libido, vaginale droogheid en verminderde botdichtheid. Onderzoeken hebben een incidentie van 3-10% van spontane botfracturen in het behandelde veld gemeld.

C. welke andere behandelingen zijn nuttig om complicaties te verminderen?

in het algemeen verminderen stralingsbronnen met hogere energie en het gebruik van intensity-gemoduleerde radiotherapie (IMRT) complicaties. Ook, proberen te voorkomen dat het gebruik van straling na laparotomie is nuttig bij de preventie van complicaties. Behandelingen van complicaties verschillen afhankelijk van wanneer de complicaties optreden. Tijdens de behandeling complicaties zijn meestal te wijten aan de chemotherapie of externe straal bestraling therapie. Voor misselijkheid / braken als gevolg van wekelijkse cisplatine, moet een anti-emeticum worden gebruikt op een routine-basis, omdat het beter is om te voorkomen dan wachten op de misselijkheid optreden. Ondansetron of zijn equivalenten zijn goede anti-emetica om mee te beginnen.

veranderingen in het dieet met een vermindering van de vezels en loperomide of difenoxylaat/atrofine helpen de diarree onder controle te houden die gewoonlijk optreedt vanaf de 3e tot 4e week van de uitwendige bestralingstherapie. Fenazopyride hydrochloride of een krampstillend middel zal helpen met de frequentie van plassen en branden. Patiënten die roken moeten sterk worden aangemoedigd om te stoppen om hun risico op complicatie en herhaling van de ziekte te verminderen, en programma ‘ s voor het stoppen met roken moeten aan patiënten worden aanbevolen.

na behandeling dienen premenopauzale vrouwen te worden overwogen voor vervangende hormonen (een combinatie van oestrogeen en progestine) om te helpen bij menopauzale syndromen en om het risico op osteoporose te verminderen. Oestrogeen vaginale crème zal helpen genezen van de vagina na bestralingstherapie en zal ook helpen met vaginale droogheid. Alle vrouwen moeten multivitaminen evenals calcium en vitamine D nemen om osteoporose te helpen voorkomen. Vaginale dilators gebruikt op een regelmatige basis (ten minste twee keer per week) en/of regelmatige geslachtsgemeenschap zal helpen verminderen het risico van vaginale verkorting evenals dyspareunie.

A. Wat zou u de patiënt en de familie vertellen over de prognose?

cervicaal carcinoom is een zeer geneesbare ziekte indien vroeg gevonden en correct behandeld. Het doel van de behandeling met een combinatie van externe stralingstherapie, chemotherapie en brachytherapie is om de patiënt te genezen. Het genezingspercentage is afhankelijk van FIGO Stadium, tumorgrootte, nodale betrokkenheid, histologie, graad, en patiënt gerelateerde factoren, evenals de kwaliteit en de duur van de behandeling.

patiënten met de ziekte van FIGO Stadium IB2 hebben 5-jaars overlevingspercentages variërend van 70-90%, afhankelijk van de grootte van de ziekte. Eifel en collega ‘ s meldden 5 jaar ziekte-specifieke overlevingspercentages van 90%, 86% en 67% bij patiënten met stadium IB tumoren met cervicale diameters van respectievelijk minder dan 4 cm, 4-4, 9 cm en 5 cm of meer. De 5-jaars overlevingspercentages van patiënten met stadium IIA ziekte variëren van 70-85%, en net als overlevingspercentages voor patiënten met stadium IB2 ziekte, zijn de overlevingspercentages zeer afhankelijk van tumorgrootte.

5-jaars overlevingspercentages van 65-75%, 35-50% en 15-20% zijn gemeld bij patiënten met respectievelijk Stadium IIB, IIIB en IV tumoren, behandeld met bestralingstherapie alleen. De toevoeging van platina bevattende regimes kan de lokale controle en overleving verder verbeteren. Echter, zowel de lokale controle als de terugkeer van de ziekte op afstand blijven vaak voorkomende problemen bij patiënten met stadium IIIB en IVA-ziekte. De overlevingspercentages voor patiënten met positieve para-aortaklieren zijn de helft van die voor patiënten met vergelijkbare stadia van de ziekte zonder betrokkenheid van de para-aortaklieren. Een verhoogd aantal positieve knooppunten en de grootte van knooppunten beïnvloeden ook de overleving.

B. “Wat als” scenario ‘ s

brachytherapie speelt een cruciale rol bij de behandeling van baarmoederhalskanker. Meerdere studies hebben aangetoond dat de resultaten verergeren als brachytherapie niet wordt gebruikt. Een recente studie over zorgpatronen toonde een afname aan van het gebruik van brachytherapie bij de behandeling van baarmoederhalskanker, met name in nietacademische centra. Een andere recente studie van Han et al, die een significante afname van het gebruik van brachytherapie bij de behandeling van baarmoederhalskanker laat zien, toonde ook aan dat patiënten die werden behandeld met gecombineerde externe beam-en brachytherapie een significant betere algehele overleving hadden dan patiënten die alleen met EBRT werden behandeld (respectievelijk 65% en 50%).

het is zeer belangrijk dat patiënten met lokaal gevorderde baarmoederhalskanker worden behandeld met een combinatie van chemotherapie/EBRT en brachytherapie om de beste resultaten te bereiken, en patiënten moeten worden doorverwezen naar centra die alle drie deze behandelingen vakkundig kunnen uitvoeren.Het behoud van de vruchtbaarheid is een belangrijke overweging bij jonge patiënten. Onco-vruchtbaarheid counseling moet worden uitgevoerd, en deze patiënten moeten worden aangeboden opties zoals radicale trachelectomie voor kleine tumoren beperkt tot de baarmoederhals of ei, of embryo bevriezen of ovariale transpositie in geval van meer geavanceerde tumoren.

follow-up surveillance en behandeling van recidieven

patiënten dienen elke drie maanden na behandeling met uitstrijkjes gedurende 2 jaar te worden gevolgd. Het wordt aanbevolen om 3-6 maanden na de behandeling een PET/CT te krijgen. Na 2 jaar wordt aanbevolen dat patiënten om de 6 maanden gedurende nog eens 3 jaar worden gevolgd en vervolgens jaarlijks voor de rest van hun leven. Uitstrijkjes en bekkenexamens worden aanbevolen bij elk vervolgbezoek. Aanvullende beeldvorming wordt aanbevolen, afhankelijk van de symptomen. Therapie voor recidiverende ziekte wordt besproken in het hoofdstuk voor de behandeling van recidiverende ziekte.

Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor behandeling en behandeling?

Eifel, PJ, Jhingran, A, Atkinson, HN. “Correlatie van het roken geschiedenis en andere patiënt kenmerken met belangrijke complicaties van bekkenstraling therapie voor baarmoederhalskanker”. J Clin Oncol. vol. 20. 2002. PP. 3651-7. (Een van de weinige studies die de lange termijn bijwerkingen van bestralingstherapie toont, met inbegrip van tarieven en oorzaken.)

Eifel, PJ, Winter, K, Morris, M. “Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy versus pelvic and para-aortic irradiation for high-risk cervical cancer: an update of radiation therapy oncology group trial (RTOG) 90-01”. J Clin Oncol. vol. 22. 2004. pp. 872-80. (Een van de belangrijkste chemoradiatiestudies – dit is een update van de oorspronkelijke studie.)

Vale, C, Tierney, JF, Stewart, LA. “Het verminderen van onzekerheden over de effecten van chemoradiotherapie voor baarmoederhalskanker: een systematische review en meta-analyse van individuele patiëntgegevens van 18 gerandomiseerde trials”. J Clin Oncol. vol. 26. 2008. pp. 5802-12. Een meta-analyse van alle chemoradiatiestudies toont aan dat chemoradiatietherapie gunstig is voor de behandeling van lokaal gevorderde baarmoederhalskanker; het voordeel is echter niet zo hoog als verwacht bij patiënten in stadium IIIB.)

Keys, HM, Bundy, BN, Stehman, FB. “Cisplatin, radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma”. Nieuw Engl J Med. vol. 340. 1999. blz. 1154-61. (Een ander cruciaal artikel aan het tonen van chemoRT was beter dan bestralingstherapie alleen. Ook in dit artikel verhoogde het toevoegen van hysterectomie de overleving niet.)

Potter, R, Georg, P, Dimopoulos, JC. “Clinical outcome of protocol based image (MRI) guided adaptive brachytherapie in combinatie met 3D conformal radiotherapie met of zonder chemotherapie bij patiënten met lokaal gevorderde baarmoederhalskanker”. Radiotheric Oncol. vol. 100. 2011. blz. 116-23. (Een van de eerste artikelen toont het voordeel van image=based brachytherapie.)

Han, K, Milosevic, m, Flyes, A. “Trends in the utility of brachytherapy in cervical cancer in the United States”. Int J Radiat Oncol Biol Phys. vol. 87. 2013. PP. 111-9. (Recente studie toont een afname in het gebruik van brachytherapie bij de behandeling van baarmoederhalskanker met een afname in overleving bij patiënten waarbij het middel niet werd gebruikt.)

Landoni, F, Maneo, A, Colombo, A. “Gerandomiseerde studie van radicale chirurgie versus radiotherapie voor stadium Ib-IIA cervicale kanker”. Lancet. vol. 350. 1997. PP. 535-40. (Een cruciaal document voor de behandeling van patiënten met stadium IB2 cervicaal carcinoom.)

Grigsby, PW, Siegel, BA, DEHDASHTI, F. “Lymph node staging by positron emission tomography in patients with carcinoma of the cervix”. J Clin Oncol. vol. 19. 2001. PP. 3745-9. (Eerste papier om echt te laten zien het voordeel voor het gebruik van PET in de enscenering en behandeling van cervicale carcinoom.)

Fyles, a, Keane, TJ, Barton, M. “The effects of treatment duration in the local control of cervix cancer”. Radiotheric Oncol. vol. 25. 1992. PP. 273-9. (Een van de verschillende studies die aantonen dat de behandelingstijd zo belangrijk is bij de behandeling van cervicaal carcinoom.)