Kankerclusters: bevindingen Vs gevoelens

Waarom zijn onderzoeken naar potentiële Milieukankerclusters zo vaak niet overtuigend?

verschillende factoren werken vaak samen om de verschijning van een cluster te creëren waar niets abnormaals optreedt. Het zoeken naar clusters is analoog aan het tekenen van een bull ‘ s eye nadat je willekeurig darts naar de muur hebt gegooid. In deze situatie is er mogelijk een plaats waar een schot in de roos kan worden getrokken die meerdere darts in de nabijheid van een Gemeenschappelijk Centrum zal verlaten. Volgens de American Cancer Society, kanker werd gediagnosticeerd in een geschatte 1.268.000 Amerikanen in 2001. Het vinden van clusters in kankergegevens is dus zoiets als het zoeken naar patronen op de locatie van meer dan een miljoen darts die naar een dartbord ter grootte van de Verenigde Staten worden gegooid.

de definitie van welk geografisch gebied moet worden onderzocht in een kankerclusterstudie is vaak problematisch. Als de hypothese dat kankerpercentages in een bepaald gebied kunnen worden verhoogd de eerste impuls voor de studie geeft, is de natuurlijke verleiding om alleen het gebied te bestuderen dat de gevallen omvat die de studie hebben geïnspireerd. Dit probleem wordt “voorselectie bias” genoemd omdat het gaat om onderzoekers preselectie van het geografische gebied van een studie op basis van wat ze al weten een onderzoek van bepaalde gebieden zou onthullen. Net zoals gerrymandering — inclusief bepaalde kiezers in een kiesdistrict — de uitkomst van verkiezingen kan bepalen, kan voorselectie-vooroordelen — inclusief bepaalde patiënten in het geografische gebied van een studie — de uitkomst van kankerclusteronderzoeken bepalen.

het probleem van het “tekenen van de roos” heeft niet alleen betrekking op de ruimte, maar ook op de tijd. Een studie van 2 clusters in een Ontario Stad opgemerkt dat ” de tendens is om alle jaren waarin gevallen werden gemeld omvatten , waardoor het maximaliseren en vergroten, elk effect dat aanwezig kan zijn.”

een derde manier waarop het bull ‘ s-eye probleem kan scheef resultaten is in de selectie van welke kanker op te nemen als onderdeel van een mogelijke cluster. In het geval van mogelijke kinderkanker clustering in Toms River, New Jersey, onderzoekers begonnen met het bekijken van elke categorie van kinderkanker en opgenomen in hun onderzoek die categorieën van kanker waarvan de tarieven waren aanzienlijk verhoogd in Toms River. De drempel van significante verhoging die werd gebruikt betekende dat voor elke 20 onderzochte kankercategorieën, 1 zou kwalificeren als significant verhoogd. Deze problemen kunnen nog groter worden wanneer meer categorieën worden overwogen – bijvoorbeeld leeftijdsgroepen en geslacht.

dit soort uitbreidingen zijn problematisch omdat hoe groter het aantal mogelijke kankers, gebieden en perioden die als potentiële clusters worden beoordeeld, hoe groter de kans is dat willekeurig verspreide gevallen als een cluster verschijnen. Bovendien hebben de bewezen verbanden tussen blootstelling aan kankerverwekkende chemische stoffen en verhoogde incidentie van kanker geleid tot verhoogde percentages van zeer specifieke vormen van kanker.: DES, in hoge doses, verhoogt het risico van vaginaal adenocarcinoom, blootstelling aan VCM verhoogt het risico van hepatisch angiosarcoom. Een ding dat deze gedocumenteerde gevallen van verhoogde prevalentie gemeen hebben is dat het chemische middel consequent verhoogt het risico van een specifieke kanker, niet van alle kanker in gelijke mate.

in deze debatten wordt echter vaak gesteld dat een ontluikende reeks effecten verband houdt met één enkele oorzaak. Dit wordt treffend geïllustreerd door een van de meest gepubliceerde gevallen van kankercluster in de afgelopen jaren, de zaak Erin Brockovich. Gedramatiseerd in een grote film met Julia Roberts uitbeelden mevrouw Brockovich, een paralegal die werkte met de lokale bewoners, de zaak behandeld de release van chroom-6 in de Hinkley, Californië watervoorziening door Pacific Gas en Electric. Het pak gaf de chemische stof de schuld voor tientallen symptomen, van neusbloedingen tot borstkanker, miskramen, ziekte van Hodgkin en ruggegraatverslechtering. Werknemers die lange tijd grote hoeveelheden chroom-6 inhaleren, lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van Long-en sinuskanker. Maar chroom-6 is nooit in verband gebracht met enige andere menselijke kanker, of kankerverwekkend in welke mate dan ook wanneer opgelost in drinkwater.

enige clustering is te verwachten als gevolg van het toeval alleen. Het is redelijk dat mensen verklaringen zoeken voor hoger dan verwachte kankercijfers, maar epidemiologie biedt niet altijd een identificeerbare oorzaak.

soms kan de druk van de publieke opinie de volksgezondheidsfunctionarissen ertoe aanzetten een onderzoek in te stellen dat volgens hen niet gerechtvaardigd is. Onderzoeken die worden uitgevoerd nadat deskundigen hebben geconcludeerd dat er niets ongewoons gebeurt, zullen waarschijnlijk geen noemenswaardige resultaten opleveren.

leden van de Gemeenschap die zich zorgen maken over mogelijke clusters zullen zich vaak verklaren in termen van een “gezond verstand” gevoel dat er iets mis is. Vaak zijn ze niet geneigd geduldig te wachten op een grondig en methodisch onderzoek door de volksgezondheidsautoriteiten.

een onderzoek naar kinderkanker in Toms River, New Jersey, geeft inzicht in de druk die kan werken tegen evenwichtig wetenschappelijk onderzoek. Toms River is de locatie van 2 “Superfund” locaties, plaatsen de Environmental Protection Agency (EPA) heeft aangewezen als een hoge prioriteit voor het opruimen vanwege de aanwezigheid van gevaarlijk afval.Een verpleegkundige op een afdeling Pediatrie oncologie in Philadelphia merkte op dat veel van haar patiënten uit het gebied rond Toms River kwamen en speculeerde dat een omgevingsoorzaak het aantal pediatrische kanker in Toms River zou kunnen verhogen. Toen ouders hun zorgen onder de aandacht van de overheid brachten, in 1996, de staat evalueerde de kankercijfers en vond geen reden voor paniek. Een woordvoerster van het New Jersey Department of Health legde uit dat de staat, op basis van bestaande gegevens over kankerpercentages, niet dacht dat een uitgebreid clusteronderzoek economisch of nuttig zou zijn, omdat het aantal kinderkanker “statistisch niet zinvol was.”

niettemin is de staat overgegaan tot het aanpakken van de bezorgdheid van de Gemeenschap met een reeks onderzoeken naar mogelijke bronnen van kankerrisico ‘ s, waaronder de Superfund-locaties. De ouders brachten een gevoel van urgentie in de discussie. “Dit is een vreselijke ziekte, en deze kinderen lijden…. Deze kinderen hebben geen tijd om te wachten. Ik heb twee andere kinderen, en ik ben doodsbang, ” zei een moeder van een kind dat kanker had. “In my heart and in my mind, I have no question. Nu is het aan de wetenschappers om logica en gezond verstand te gebruiken om bij de waarheid te komen,” zei Linda Gillick, voorzitter van een burgercomité dat georganiseerd is om het probleem aan te pakken en de moeder van een ander kankerslachtoffer.

waar ouders zeker waren, waren wetenschappers dat niet. Uit de gegevens over kankercijfers die beschikbaar waren toen leden van de Gemeenschap voor het eerst hun bezorgdheid kenbaar maakten, bleek niet meer kanker dan wetenschappers hadden verwacht in een willekeurige verdeling in Toms River. Bewoners de overhand op hun congres vertegenwoordigers om federale ambtenaren te vragen voor een onderzoek dat de staat gezondheidsambtenaren zei zou zinloos zijn. Uiteindelijk werd de studie uitgevoerd als een gezamenlijke inspanning van ambtenaren van de staat en de federale agentschap voor toxische stoffen en ziekte register. Als onderdeel van de inspanningen van haar groep reisde Linda Gillick naar Washington om een speciale toewijzing van $1 miljoen voor de Toms River-studie te verdedigen in een van de jaarlijkse kredietoverschrijvingen van het Congres. Uiteindelijk heeft het Congres het punt aangenomen.

betrokken burgers hadden dus een dubbel beslissende invloed op de kwestie. Na het overtuigen van Congresvertegenwoordigers om de staat kankerdeskundigen te omzeilen en een federaal onderzoek te starten, kwamen de burgeractivisten opnieuw tussenbeide om de financiering voor de studie te verhogen boven het toegewezen bedrag in het normale begrotingsproces. Op beide momenten overtrof bezorgdheid en angst de beslissingen van bestuurders die belast zijn met het vaststellen van prioriteiten op het gebied van de volksgezondheid op basis van wetenschappelijke bevindingen.

de studie, die meer dan 5 jaar in beslag nam, concludeerde dat “geen enkele geëvalueerde risicofactor als enige verantwoordelijk lijkt te zijn voor de totale toename van de incidentie van kinderkanker in Dover Township.”De studie bleek dat de meeste kinderkanker gevallen in het gebied hebben geen verklaring; de enige steunbare milieu link was die tussen prenatale blootstelling aan besmet drinkwater en pediatrische leukemie bij meisjes.Dr. Eddy Bresnitz, een epidemioloog van de staat New Jersey, legde uit dat zelfs de nauwe relatie die in de studie werd gevonden een toevalstreffer zou kunnen zijn. “Door het relatief lage aantal proefpersonen en andere factoren kan toeval niet worden uitgesloten als mogelijke verklaring voor de bevindingen.”You can’ t have a child with leukemia living two houses down from a child with a tumor, drinking the same water and breathing the same air, and tell me they didn ‘t get cancer from exposure,” vertelde Linda Gillick aan de New York Times. “Dat is mijn gezond verstand.”

wetenschappelijke studies die een verhoogd risico op kanker koppelen aan omgevingsoorzaken hebben over het algemeen jaren lange latentieperioden tussen blootstelling aan carcinogene factoren en de ontwikkeling van kanker met zich meegebracht. De DES-gevallen werden pas meer dan 10 jaar na gebruik duidelijk en blootstelling aan VCM in vinylplanten duurt jaren om kanker te veroorzaken. Zelfs roken en blootstelling aan de zon, de twee meest gedocumenteerde vermijdbare risicofactoren voor kanker, kan een half leven duren om hun effect duidelijk te maken. Het latentieprobleem komt op twee manieren aan de orde in gemeenschapsgeïnspireerde kankerclusteronderzoeken.

Ten eerste kunnen sommige mensen die aan de onderzochte chemische stof in het milieu werden blootgesteld, zich vóór het begin van het onderzoek uit het gebied hebben verwijderd. Als ze vervolgens kanker ontwikkelen in hun nieuwe huizen, vermindert hun afwezigheid de waarneembaarheid van het cluster. Als ze gezond blijven, verhoogt hun afwezigheid uit het gebied effectief de schijnbare grootte van de cluster.

ten tweede is het mogelijk dat sommige gevallen van kanker die zich binnen het onderzochte gebied voordoen niet aan de plaatselijke omgeving kunnen worden toegeschreven. Als sommige van de mensen die worden gediagnosticeerd met kanker verplaatst naar het gebied kort voordat wordt gediagnosticeerd, moeten stappen worden genomen om ervoor te zorgen dat hun kankergevallen niet worden toegeschreven aan lokale oorzaken.

het belangrijkste probleem dat de gegevens over mogelijke kankergevallen teisteren, is dat kanker doorgaans geen meldbare ziekte is. De overheid houdt uitgebreide, volledige verslagen bij van de incidentie van vele infectieziekten — zoals tuberculose en geslachtsziekten — om mogelijke uitbraken op te sporen en tegen te gaan. Voor kanker bestaat een dergelijke registratie echter niet. Onlangs zijn verschillende staten begonnen met kankerregisters. Deze zijn nuttig tot op zekere hoogte, maar ze missen Historische gegevens, worden geplaagd door problemen met de naleving van de arts, en kunnen niet in staat zijn om nauwkeurig rekening te houden met diagnoses gemaakt buiten de staat. Deze laatste kwestie is bijzonder problematisch, aangezien veel definitieve kankerdiagnoses worden gemaakt bij grote medische centra voor patiënten die van buiten de staat komen op zoek naar top expertise.

deze problemen kunnen leiden tot een Onder – of overmatige afname van het aantal werkelijke kankergevallen binnen een bepaald gebied, en kunnen ook niet ruimtelijk neutraal zijn. Als er in de buurt van een staatsgrens minder gevallen worden gedetecteerd, bijvoorbeeld omdat ouders hun kinderen in de volgende staat laten diagnosticeren, kan dit leiden tot een kunstmatige indruk van ruimtelijke clustering.Bij gebrek aan rapportagevereisten voert het NCI een programma uit genaamd Seer (Surveillance, Epidemiology, and End Results), dat de prevalentie van kanker in een steekproef van de Amerikaanse populatie documenteert om de basisniveaus van verschillende kankers te bepalen. Het programma gebruikt informatie van ziekenhuizen, pathologische laboratoria, artsen en overlijdensakten om te bepalen wie kanker heeft, aangevuld met bevolkingsenquêtes. Het SEER-programma is in werking sinds 1973 en heeft procedures voor kwaliteitscontrole die de nauwkeurigheid en volledigheid van de resultaten maximaliseren. Daarnaast bieden veel staten extra steun voor het bijhouden van kankerregistratiegegevens naast die welke door ziener worden verstrekt.

deze programma ‘ s zijn nuttig, maar historische informatie over de incidentie van kanker is alleen beschikbaar voor sommige delen van het land. De door SEER onderzochte populatie – een subset van de totale Amerikaanse populatie-is ontworpen om een representatieve steekproef van de nationale populatie te zijn. Als het lokale gebied waarin een onderzoek naar een kankercluster wordt uitgevoerd demografisch verschilt van de nationale bevolking, is het mogelijk dat de verwachte kankerniveaus die door SEER zijn vastgesteld, niet van toepassing zijn op het gebied dat wordt bestudeerd.

het probleem van de gegevensverzameling is aanzienlijk omdat de enige manier om te bepalen of het kankerpercentage in een gemeenschap abnormaal hoog is, is het te vergelijken met een verwacht percentage. Het verwachte percentage vormt de “noemer” in een prevalentiecijfer, het normale niveau van kanker dat wordt gebruikt als referentie om te bepalen of het percentage in een bepaald gebied is verhoogd. Zonder een nauwkeurig verwacht percentage, is er geen manier om te beslissen of het niveau van kanker in een bepaalde gemeenschap is reden tot bezorgdheid.

zoals hierboven is besproken, is de aard van willekeurige distributies zodanig dat een zekere mate van clustering kan worden verwacht om gewoon bij toeval voor te komen. Het is gebruikelijk onder wetenschappers om een verhoogd kankerpercentage als “statistisch significant” te beschouwen als het toeval alleen zoveel of meer verhoging minder dan 5% van de tijd zou veroorzaken. Dit wordt in de wetenschappelijke literatuur gewoonlijk geschreven als ” P < .05, ” waar P is de kans op het zien van een dergelijke verhoging als alleen kans is op het werk. Met dit criterium, als men de kankerpercentages in 100 buurten onderzoekt, en kankergevallen willekeurig voorkomen, zou men moeten verwachten ongeveer 5 buurten met statistisch significante verhogingen te vinden.

elke ongebruikelijke hoeveelheid kanker zal aanleiding geven tot bezorgdheid, ongeacht of deze het gevolg is van toeval of van een meer concrete oorzaak. De bevinding dat het aantal kankergevallen aanzienlijk is gestegen, wijst er dan ook op dat nader onderzoek naar mogelijke oorzaken gerechtvaardigd kan zijn, maar wijst op zich niet uit dat een bepaalde oorzaak aan het werk is.

wanneer een groep mensen die in geografische nabijheid van elkaar wonen een verhoogd percentage kanker vertoont, kan dit percentage andere kenmerken dan geografie weergeven dan die in het getroffen gebied. Kenmerken zoals soortgelijke diëten en lichaamsbeweging patronen kunnen de neiging om geografisch “geclusterd” omdat mensen met een laag inkomen die eten onevenredig meer vet voedsel leven in de buurt van elkaar, omdat gezondheidsbewuste suburbanites wonen in dezelfde buurt, of omdat de tarieven van het roken de neiging om te verschillen van de ene gemeenschap naar de volgende. In elk van deze gevallen kan worden aangetoond dat er een geografische cluster bestaat, zelfs als er geen chemisch carcinogeen in het milieu is.

het maakt niet uit hoeveel mogelijke milieuoorzaken van kanker worden overwogen, het zal altijd mogelijk blijven dat sommige tot nu toe genegeerd chemische stoffen in het milieu het aantal kankergevallen verhogen. Zo kan het onderzoek naar mogelijke milieuoorzaken voor kanker bijna onbeperkt worden uitgebreid, aangezien steeds meer mogelijke carcinogenen worden onderzocht.

de vele manieren waarop een “bull’ s eye” kan worden getrokken, problemen in verband met latentie, het gebrek aan reportability van kanker, het vergelijkbare gedrag en de achtergronden van mensen die dicht bij elkaar wonen, en de grillen van het toeval verminderen allemaal de kans dat onderzoeken naar voorgestelde milieukankerclusters zullen bevestigen dat milieurisico ‘ s een bron van kanker bij de mens zijn. Een dergelijke bevestiging kan in de toekomst worden bereikt, en deze problemen zijn geen redenen om de inspanningen om milieukankerclusters te identificeren af te wijzen. Maar het is ook niet aan te raden om deze raadsels te negeren simpelweg omdat hun aanwezigheid belemmert inspanningen om een oorzaak van kanker te vinden.