klinische en pathologische analyse van de ziekte van Crohn in het colon, met inbegrip van een subgroep met colitis ulcerosa-achtige kenmerken

recente klinische en moleculaire gegevens ondersteunen het bestaan van discrete subtypes van de ziekte van Crohn, die gedeeltelijk worden bepaald door de overheersende anatomische locatie van de ziekte. 13, 14 Deze subtypes werden het meest recent gedefinieerd door een inflammatory bowel disease working party in Montreal, Canada, in 2005, als onderdeel van het World Congress of gastro-enterology.13 de subtypes die door deze werkgroep worden gedefinieerd zijn geïsoleerde terminale ileale ziekte (L1), geïsoleerde colonziekte (L2), gecombineerde ileale en colonziekte (L3) en bovenste GI-ziekte (L4).13, 14 Helaas is er weinig bekend over de klinische, epidemiologische, en in het bijzonder pathologische verschijnselen van patiënten met een geïsoleerde darmspoeling de ziekte van Crohn, en dit mede in verband met het feit dat de meeste voorgaande studies over de ziekte van Crohn niet nauwkeurig onderscheiden van patiënten met geïsoleerde darmspoeling van mensen met gecombineerde ileal en ontsteking van het colon.15, 16, 17 verder is de natuurlijke geschiedenis van geïsoleerde colonic Crohn ‘ s ziekte patiënten, na resectie, grotendeels onbekend.

het doel van deze studie was het evalueren van de klinische en pathologische kenmerken en het resultaat van patiënten met de ziekte van Crohn die bij de eerste presentatie beperkt waren tot het colon, in vergelijking met patiënten met de ziekte van Crohn met ileocolon, en het bepalen van de klinische en pathologische kenmerken van een subgroep patiënten met de ziekte van Crohn met het colon bij wie de pathologische manifestaties van het colon histologisch lijken op colitis ulcerosa vanwege de afwezigheid van muurschilderingen. Klinisch toonden onze resultaten aan dat patiënten met geïsoleerde colonziekte van Crohn zich op een significant oudere leeftijd voordeden bij de diagnose (37 jaar) en een significant kortere duur van colitis hadden vóór chirurgische resectie, vergeleken met patiënten met de ziekte van Crohn bij het begin van de ziekte (gemiddelde duur van colitis, 7,7 vs 13 jaar; P=0,05). Pathologisch werden verschillende duidelijke verschillen opgemerkt tussen patiënten met geïsoleerde Colon Versus ileocolonische ziekte van Crohn. Patiënten met geïsoleerde colonziekte van Crohn vertoonden een significant hoger percentage gevallen met subtotaal of totaal colitis, of colitis aan de linkerkant, vergeleken met patiënten met de ziekte van ileocolonische Crohn die voornamelijk rechtszijdig colonziekte vertoonden. Bovendien, toonden de patiënten met de geïsoleerde ziekte van colonic Crohn beduidend minder strictures/stenose, en pericolonic adhesie, en een beduidend lager aantal gevallen met ernstigere ziekte in proximale dan in distale dikke darm. Perivasculaire lymfoïde aggregaten en pylorische metaplasie kwamen respectievelijk significant meer en minder vaak voor bij patiënten met de ziekte van Crohn van het colon in vergelijking met de ziekte van Crohn van ileocolon. Hoewel niet statistisch significant, vertoonden patiënten met geïsoleerde colonziekte Crohn een trend in de richting van een algemeen lager aantal belangrijke macroscopische en microscopische kenmerken van de ziekte van Crohn. Ten slotte vertoonde een klein deel van de patiënten uit beide groepen (respectievelijk 14 en 13%) inflammatoire veranderingen die beperkt waren tot de mucosa die kenmerkend zijn voor colitis ulcerosa (UC-achtige ziekte van Crohn). Deze patiënten waren significant jonger dan die met de klassieke ziekte van Crohn met betrokkenheid van muurschilderingen. Over het algemeen werden er geen verschillen waargenomen met betrekking tot de ontwikkeling van ongunstige resultaten tussen patiënten met geïsoleerde Colon Versus patiënten met de ziekte van Crohn bij de eerste presentatie, of tussen patiënten met colitis ulcerosa-achtige ziekte van Crohn Versus patiënten met muurschilderingen. Op basis van deze resultaten concluderen we dat patiënten met geïsoleerde colonziekte van Crohn bij de eerste presentatie discrete klinische en pathologische kenmerken vertonen, en dit ondersteunt de Montreal classificatie van de ziekte van Crohn.

onze studie is de eerste die een gedetailleerde pathologische analyse van de ziekte van Crohn in het colon heeft uitgevoerd en die de kenmerken direct met de ziekte van Crohn bij de eerste presentatie heeft vergeleken. Echter, verscheidene andere hoofdzakelijk klinische studies hebben patiënten met de ziekte van Crohn van het colon geëvalueerd, en in sommige van die studies werden minder uitgebreide pathologische analyses uitgevoerd.Zo evalueerden Morpurgo et al25 in 2003 de klinische en (geselecteerde) pathologische kenmerken en het resultaat na de operatie van 92 patiënten met de ziekte van Crohn van de dikke darm bij de eerste presentatie. In dat onderzoek werden de patiënten specifiek opgesplitst in twee brede categorieën op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van granulomen. Patiënten met granulomen of segmentale ziekte bij presentatie vertoonden een significant hoger recidiefpercentage na de operatie dan patiënten zonder granulomen of patiënten met pancolitis. Daarnaast merkten deze auteurs, vergelijkbaar met de resultaten van onze huidige studie, op dat de meerderheid van de patiënten met pancolitis (81%) geïsoleerde colonale betrokkenheid had bij de initiële presentatie in vergelijking met patiënten met segmentale colitis (37%) die, in tegenstelling, een hogere prevalentie van extracolonische betrokkenheid vertoonden. Helaas zijn de resultaten van de studie van Morpurgo et al moeilijk te vergelijken met die van ons vanwege verschillen in studieontwerp en toelatingscriteria. Bijvoorbeeld, ze omvatten sommige patiënten met een eerdere operatie en die met extracolonic ziekte bij de eerste presentatie. Verder werd geen gedetailleerde pathologische evaluatie van de ziekteachtige kenmerken van Crohn in de dikke darm en een vergelijking met de dikke darm bij patiënten met de ziekte van Crohn uitgevoerd.

in de enige andere studie waarin specifiek patiënten met de ziekte van Crohn werden geëvalueerd, onderzochten Hancock et al26 de associatie van bepaalde genetische polymorfismen met de plaats en het gedrag van de ziekte. In dat onderzoek bij 135 patiënten kwam de ziekte van Crohn van het colon vaker voor bij vrouwen en niet-rokers en toonde een statistisch hogere prevalentie van het DRB1*0103-allel vergeleken met patiënten met de ziekte van Crohn zonder betrokkenheid van het colon. Helaas, in die studie, slechts 20.7% van de patiënten had een colonresectie en bij geen van de patiënten werd een pathologische analyse uitgevoerd. De auteurs merkten echter op dat patiënten met de ziekte van Crohn van het colon minder vernauwingen vertoonden dan patiënten zonder betrokkenheid van het colon (3,7 vs 26%). Onze studie documenteerde een lagere prevalentie van stricturen in de dikke darm van patiënten met geïsoleerde ziekte van Crohn in vergelijking met de dikke darm van patiënten met ileocolonische ziekte van Crohn (26 vs 58%), ondanks het feit dat onze totale strictuurgraad (38%) hoger was dan die waargenomen in de studie door Hancock et al. Een mogelijke reden voor deze discrepantie kan te wijten zijn aan het feit dat alle patiënten in onze cohort een Colon resectie hadden ondergaan, wat kan hebben geresulteerd in bias ten opzichte van patiënten met een ernstigere ziekte, zoals strictuurvorming is een belangrijke indicatie voor chirurgie bij patiënten met de ziekte van Crohn. Interessant is dat Hancock et al26 rapporteerden dat colonic Crohn ‘s disease patiënten met de DRB1*0103 allelic polymorphism werden geassocieerd met een korter interval tussen de diagnose van de patiënt en de operatie, een resultaat dat we ook hebben opgemerkt bij onze patiënten met geïsoleerde colonic Crohn’ s disease in vergelijking met die met ileocolonic Crohn ‘ s disease.

niettemin ondersteunen de resultaten van beide studies, inclusief die van onze huidige studie, de opkomende theorie dat er discrete biologische subtypes van de ziekte van Crohn zijn gedefinieerd door de plaats van de ziekte.14 er zijn andere bewijzen om deze theorie te ondersteunen.13 naast verschillen in klinische en demografische kenmerken en risicofactoren zoals roken (wat een hogere prevalentie bij patiënten met ileale ziekte laat zien), hebben anderen bijvoorbeeld verschillende andere verschillen in pathologie opgemerkt, zoals een lagere (of hogere) incidentie van perianale ziekte en een lagere incidentie van stenose en penetrerende/fistelende ziekte bij patiënten met geïsoleerde colonziekte Crohn.13, 26, 28, 29, 30, 31, 32 afgezien van de HLA DRB1*0103 resultaten die door Hancock et al werden opgemerkt,is ook aangetoond dat 26 andere locaties voor gevoeligheid voor de ziekte van Crohn, zoals NOD 2, inflammatory bowel disease 5, NOD 1, Isle 23R en ATC16L1, geassocieerd zijn met de ziekte van Crohn.13, 33, 34, 35, 36, 37 helaas correleerde geen van deze moleculaire studies de aanwezigheid van polymorfismen, of mutaties, met specifieke pathologische subtypes van de ziekte van Crohn.

bewijs ten gunste van de ziekte van Crohn in het colon, dat een specifiek clinicopathologisch subtype vertegenwoordigt, komt ook voort uit resultaten van outcome studies. Bijvoorbeeld,in de studie hierboven opgemerkt door Hancock et al 26 was het cumulatieve risico van chirurgie voor patiënten met de ziekte van Crohn Colon 32,8% na 10 jaar versus 90% voor patiënten met ileale ziekte. In sommige studies benadert het risico op chirurgie voor patiënten met colonziekte de gerapporteerde percentages voor patiënten met colitis ulcerosa.22, 23, 24 andere studies hebben een hoger risico op symptomatische herhaling van patiënten met de ziekte van Crohn van de dikke darm opgemerkt.38, 39 bijvoorbeeld, in een populatie-gebaseerde cohortstudie bij 833 patiënten met Crohn colitis door Bernell et al, was het cumulatieve 10-jaars risico op symptomatische recidief respectievelijk 58 en 47%, na colectomie met respectievelijk ileorectale anastomose en segmentale colonresectie.In die studie waren de aanwezigheid van perianale ziekte, ileorectale anastomose en segmentale resectie onafhankelijke risicofactoren voor postoperatief recidief. Andere studies hebben aangetoond dat sommige pathologische kenmerken, zoals granulomen, kunnen worden geassocieerd met herhaling na de operatie; echter, dit is controversieel.40, 41, 42 verder,behalve de studie van Morpurgo et al, 25 deze studies niet specifiek de geïsoleerde ziekte van Crohn Colon onderzocht.

in onze huidige studie merkten we geen significant verschil op in de ontwikkeling van bijwerkingen bij patiënten met de ziekte van Crohn van het colon in vergelijking met patiënten met de ziekte van Crohn van ileocolon bij de eerste presentatie. In totaal vertoonde 44% van de patiënten met de ziekte van Crohn van het colon ten minste één bijwerking, vergeleken met 44% van de patiënten met de ziekte van Crohn van ileocolon. Bovendien waren we niet in staat om een verband te detecteren tussen een specifieke, of combinatie van, belangrijke of kleine pathologische kenmerken en de uitkomst in een van de twee patiëntengroepen, met inbegrip van de aanwezigheid of afwezigheid van perianale ziekte of granulomen.

de uitkomst van patiënten met colitis Crohn die een ileale pouch–anale anastomose (‘pouch’) procedure hebben gehad, is ook controversieel.22, 23, 24, 43, 44 sommige studies tonen een aanvaardbaar laag tarief van complicaties, morbiditeit,en pouch mislukking, 22, 23, 24 terwijl anderen slechte resultaten hebben getoond.43, 44 in het algemeen, pouch complicaties en mislukking tarieven variëren van 35 tot 90%.22, 23, 24, 43,44 hoewel sommige studies een betere uitkomst hebben aangetoond voor patiënten met colitis Crohn zonder perianale ziekte of betrokkenheid van de dunne darm, hebben 23 andere studies geen klinische of pathologische kenmerken gevonden die de uitkomst voorspellen na een ileale pouch–anale anastomose procedure.In onze huidige studie ondergingen 20 patiënten met de ziekte van Crohn in de dikke darm en 10 patiënten met de ziekte van Crohn bij de eerste presentatie een ileale pouch–anale anastomose procedure, vanwege een onjuiste preoperatieve diagnose van colitis ulcerosa of indeterminate colitis. Geen van deze patiënten ontwikkelde anastomotische afbraak of fistels, beide complicaties die kunnen vereisen pouch afleiding of resectie. Bovendien ontwikkelde zich chronische (antibioticaresistente) pouchitis bij slechts 15 en 20% van de patiënten in elk van de twee groepen, respectievelijk. Helaas waren geen van de pathologische kenmerken, zoals de aanwezigheid of afwezigheid van granulomen, perianale ziekte, spleetzweren, transmurale ontsteking, of granulomen voorspellend voor pouch complicaties, inclusief de aanwezigheid of afwezigheid van dunne intestinale betrokkenheid bij het begin van de ziekte. Patiënten met de ziekte van Crohn van het colon vertoonden een vergelijkbaar resultaat als patiënten met de ziekte van Crohn van ileocolon. Ongeacht, deze gegevens suggereren dat veel patiënten met de ziekte van colonic Crohn goed succes hebben na de ileal pouch–anale anastomosis procedure, en dit kan worden beschouwd als een haalbare behandelingsoptie voor patiënten die resistent zijn tegen permanente ileostomie.

een ander interessant resultaat van onze studie is dat we 16 patiënten met de ziekte van Crohn hebben geïdentificeerd (14% in totaal) waarbij de dikke darm alleen mucosale betrokkenheid vertoonde, zonder traditionele muurschilderingen van de ziekte van Crohn, zoals transmurale lymfoïde aggregaten, diepe of spleetzweren, sinuswegen of fistels. Deze gevallen vertegenwoordigden respectievelijk 14 en 13% van de patiënten met de ziekte van Crohn in het colon en de ziekte van Crohn in het ileocolon. Deze subgroep van patiënten met de ziekte van Crohn werd eerder aangeduid als ‘oppervlakkige colitis van Crohn’ of ‘colitis ulcerosa-achtige colitis van Crohn’.1, 4, 19, 20, 21, 27 We hebben geen klinische, pathologische of resultaatkenmerken geïdentificeerd die significant verschilden tussen patiënten met colitis ulcerosa-achtige ziekte van Crohn Versus patiënten met muurschilderingen, behalve voor de leeftijd van de patiënt, waarbij de eerste groep significant jonger was op het moment van de diagnose (23 Versus 35 jaar, P=0,02). In onze studie hadden de meeste colitis ulcerosa-achtige patiënten met de ziekte van Crohn linkszijdige colonale betrokkenheid (50%) en slechts twee (13%) hadden pancolitis. Interessant is dat 7 van de 16 (44%) patiënten granulomen hadden, en bij 1 van deze patiënten was dit de enige ziekteachtige gross/microscopische eigenschap van Crohn die in de dikke darm werd geïdentificeerd. De uitkomst van deze patiënten verschilde echter niet significant van die zonder granulomen, zoals eerder gemeld door Morpurgo et al.25 met betrekking tot de uitkomst, het feit dat vier van de colitis ulcerosa-achtige patiënten met de ziekte van Crohn hadden een ileale pouch–anale anastomosis procedure, en geen enkele ontwikkelde complicaties die resectie van de pouch vereist moet worden opgemerkt. Hoewel vier patiënten fistels ontwikkelden, ontstonden drie van deze fistels bij patiënten met ileale betrokkenheid bij de eerste presentatie.

slechts twee eerdere studies hebben patiënten met ‘oppervlakkige’ of colitis ulcerosa-achtige ziekte van Crohn geëvalueerd, en helaas werd één van deze studies alleen in abstracte vorm gepubliceerd.19, 20 in 1989 beschreven McQuillan en Appelman20 10 patiënten met ‘oppervlakkige ziekte van Crohn’, gekarakteriseerd door inflammatoire veranderingen beperkt tot de mucosa en submucosa. Deze patiënten hadden geen, of slechts minimale, transmurale ontsteking, en een afwezigheid van scheuren die zich uitstrekken voorbij de submucosa. Echter, in tegenstelling tot onze colitis ulcerosa-achtige patiëntengroep met de ziekte van Crohn, hadden slechts twee van de patiënten in die studie ziekte beperkt ‘bijna volledig tot de dikke darm’, terwijl de andere acht meestal beperkt waren tot de dunne darm. Verder hadden vijf van de patiënten in de studie van McQuillan en Appelman elders in eerdere resectie-specimens typische transmurale ziekte van Crohn, en vier hadden elders in het huidige resectie-specimen van de patiënt typische transmurale ziekte van Crohn. Dit is in tegenstelling tot de colitis ulcerosa-achtige patiënten met de ziekte van Crohn in onze studie waarbij geen enkele muurschildering (per definitie) betrokken was. Harpaz et al19 rapporteerden ook 10 gevallen met oppervlakkige Crohn colitis in abstracte vorm. Deze patiënten werden beschreven als zijnde ‘grofweg vergelijkbaar met colitis ulcerosa,’ toonde betrokkenheid van de dikke darm op een continue manier, en een afwezigheid (of bijna afwezigheid) van microscopische ontsteking in de oppervlakkige submucosa, maar in tegenstelling tot onze studie, werden deze patiënten gedefinieerd door de aanwezigheid van diagnostische sarcoide-achtige granulomen. Niettemin hadden de patiënten een vergelijkbare gemiddelde leeftijd bij de diagnose als die in onze studie (26 jaar), en een hoog percentage met pancolitis. Twee van hun gevallen hadden ook grove en histologische betrokkenheid van het ileum. Dus, zowel de resultaten van onze studie als die van eerdere kleine series, suggereren dat sommige subtypes van de ziekte van Crohn alleen de slijmvliezen en oppervlakkige submucosa kunnen beà nvloeden.

samengevat tonen de resultaten van onze studie aan dat patiënten met de ziekte van Crohn van het colon bij de eerste presentatie verschillende klinische en pathologische kenmerken vertonen in vergelijking met de colon van patiënten die zowel ileale als colonale betrokkenheid vertonen. Een subgroep van patiënten met de ziekte van Crohn toont betrokkenheid van de dikke darm die histologisch lijkt op colitis ulcerosa. Verder onderzoek moet worden uitgevoerd om te bepalen of de histologie van het colon bij patiënten met de ziekte van Crohn in het colon gerelateerd is aan de ontwikkeling van maligniteit, moleculair fenotype en specifieke uitkomst, op prospectieve basis.