Klinische presentatie van arteriële aandoening van de onderste ledematen (lood)
Inleiding
Lower extremity arterial disease (lood) is een van de manifestaties van systemische atherosclerose. Het wordt geassocieerd met een hoog risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, functionele stoornissen en verminderde kwaliteit van leven. Een vroege diagnose van lood maakt een snellere initiatie van veranderingen in levensstijl en specifieke behandeling, met een betere prognose. Lood heeft dezelfde morbiditeit en mortaliteit als coronaire hartziekte . Het heeft gelijkaardige risicofactoren aan coronaire en cerebrovasculaire ziekten, waarmee het in de meeste gevallen wordt geassocieerd .
lood verhoogt het algemene cardiovasculaire risico, patiënten met deze ziekte hebben een vijf-tot zesvoudig hoger risico op morbiditeit of mortaliteit dan door andere atherosclerotische oorzaken, zoals coronaire hartziekte of beroerte.
de initiële evaluatie van patiënten dient zich te concentreren op het screenen op specifieke risicofactoren, teneinde de ziekte in een vroeg stadium te diagnosticeren, inclusief asymptomatische patiënten en patiënten met atypische symptomen.
klinische presentatie
lood wordt vaak niet gediagnosticeerd door artsen en kan worden genegeerd door patiënten die de symptomen voor iets anders verwarren. Patiënten met lood kunnen pijn, krampen of vermoeidheid vertonen in de benen of heupspieren tijdens fysieke inspanning (zoals lopen of trappen beklimmen). Meestal verdwijnt de pijn met rust.De meest gebruikte classificaties van lood zijn Fontaine (in Europa) en Rutherford (in de VS).
het klassement van Fontaine beschrijft vier etappes van lood:
stadium I – asymptomatisch
stadium I omvat patiënten die meestal asymptomatisch zijn, maar bij wie een zorgvuldige voorgeschiedenis niet-specifieke, subtiele symptomen kan onthullen, zoals paresthesie. Lichamelijk onderzoek kan onthullen koude extremiteiten, verminderde perifere pols of geruis in de perifere slagaders.
stadium II – intermitterende claudicatie. Patiënten hebben meestal een constante afstand waarop de pijn optreedt:
Stadium IIA-intermitterende claudicatie na meer dan 200 m lopen.
fase IIb – intermitterende claudicatie na minder dan 200 m lopen.
stadium III-Rustpijn. Rust pijn verschijnt vooral tijdens de nacht wanneer de benen worden opgeheven op het bed, die het gravitationele effect aanwezig bij dag vermindert; ook, tijdens de nacht, het gebrek aan zintuiglijke stimuli stelt patiënten in staat om zich te concentreren op hun benen.
stadium IV-ischemische ulcera of gangreen (die droog of vochtig kunnen zijn) .
de Rutherford classificatie beschrijft zeven stadia van perifeer vaatlijden:
Stadium 0-asymptomatisch.
Stadium 1-milde claudicatie.Fase 2-matige claudicatio – de afstand die lichte, matige en ernstige claudicatio omschrijft wordt niet gespecificeerd in het Rutherford klassement, zoals in het Fontaine klassement.
stadium 3-Ernstige claudicatie.
stadium 4-Rustpijn.
Stadium 5-ischemische ulceratie niet groter dan ulceraties in de vingers van de voet.
Stadium 6-ernstige ischemische ulcera of frank gangreen.
zowel de classificatie van Fontaine als Rutherford hebben dezelfde stadia van perifeer vaatlijden. De eerste fase van beide classificaties omvat asymptomatische patiënten. In de volgende fase, respectievelijk fase II Fontaine en stadia 1 tot 3 Rutherford, die patiënten met claudication beschrijven, zijn er verschillen tussen de twee classificaties. De classificatie Fontaine specificeert precies de afstand waarop de pijn optreedt-200 m, respectievelijk, fase IIa-een afstand langer dan 200 m, zonder pijn vóór, en fase IIb-een afstand korter dan 200 m. Daarom kan de pijn objectief worden gewaardeerd door de arts. Aan de andere kant, de Rutherford classificatie beschrijft de claudication als mild, matig en ernstig, met geen precieze limiet tussen de stadia. De volgende fase (fase III Fontaine en fase 4 Rutherford) omvat patiënten met rustpijn, zonder verschillen tussen de twee classificaties. De verschillen verschijnen opnieuw in de laatste fase. De laatste fase van de Fontaine classificatie (fase IV) omvat zowel ischemische ulcera als gangreen, droog of vochtig, wat betekent dat ischemische ulcera worden beschouwd als ernstig als gangreen, volgens deze classificatie. De laatste twee stadia van de Rutherford classificatie onderscheiden klein weefselverlies (Stadium 5) van groot weefselverlies (Stadium 6).De classificatie van Fontaine is uitsluitend gebaseerd op klinische symptomen, zonder andere diagnostische tests. Meestal wordt het gebruikt voor klinisch onderzoek en wordt het niet routinematig gebruikt in de patiëntenzorg .
de Rutherford classificatie is gedetailleerder en beschrijft acute en chronische ischemie van de ledematen afzonderlijk. Het associeert ook klinische symptomen met objectieve bevindingen – enkel-brachiale index (ABI), pulsvolume-opnames en vasculaire Doppler-echografie.
de Rutherford Classificatie voor chronische ledemaat ischemie:
Stadium 0: klinische beschrijving-asymptomatisch (geen hemodynamisch significante occlusieve ziekte).
objectieve criteria – normale loopband of reactieve hyperemie test.
Stadium 1: klinische beschrijving-milde claudicatie.
objectieve criteria-voltooit de loopbandoefening; enkeldruk (AP) na inspanning >50 mmHg maar ten minste 20 mmHg lager dan de rustwaarde.
Stadium 2: klinische beschrijving-matige claudicatio.
objectieve criteria – tussen categorie 1 en 3.
stadium 3: klinische beschrijving-ernstige claudicatie.
objectieve criteria-kan de loopbandoefening niet voltooien en AP na inspanning <50 mmHg.
stadium 4: klinische beschrijving-ischemische rustpijn.
objectieve criteria – in rust AP <40 mmHg, vlakke of nauwelijks pulserende enkel-of middenvoetpulsale polsvolume registratie (PVR); teendruk (TP) <30 mmHg.
Stadium 5: klinische criteria-gering weefselverlies, niet-genezende ulcus, focaal gangreen met diffuse pedaalischemie.
objectieve criteria – in rust AP <60 mmHg, enkel of middenvoet PVR plat of nauwelijks pulserend; TP <40 mmHg.
Stadium 6: Klinische Beschrijving-Groot weefselverlies, groter dan transmetatarsaal (TM) – niveau, functionele voet niet meer te redden.
objectieve criteria-hetzelfde als categorie 5.
het is ook belangrijk om het begin van de symptomen en het karakter van de pijn te evalueren. De loopband oefentest wordt gebruikt om lood te identificeren met normale ABI in rust, maar met verminderde ABI na het sporten. Patiënten die de loopbandtest niet kunnen uitvoeren, kunnen worden onderzocht door middel van plantaire flexie of compressie van de dij-bloeddrukmanchet .
de Rutherford-Classificatie voor acute ischemie van de ledematen:
I. levensvatbaar: niet onmiddellijk bedreigd, geen zintuiglijk verlies, geen spierzwakte, arteriële en veneuze Doppler hoorbaar.
II. bedreigd:
a. marginaal te redden indien onmiddellijk behandeld, minimaal sensorisch verlies (tenen) of geen, geen spierzwakte, arterieel Dopplersignaal onhoorbaar, veneus Dopplersignaal hoorbaar.
B. onmiddellijk: te redden met onmiddellijke revascularisatie, meer dan tenen zintuiglijk verlies, rustpijn; lichte, matige spierzwakte; arterieel Dopplersignaal onhoorbaar, veneus Dopplersignaal hoorbaar.
III. onomkeerbaar: ernstig weefselverlies of permanente zenuwbeschadiging onvermijdelijk; ernstig, anesthetisch sensorisch verlies; diepe spierzwakte, verlamming; arterieel en veneus dopplersignaal onhoorbaar .
de Rutherford classificatie wordt gebruikt voor klinisch onderzoek en voor klinisch beheer, omdat het objectieve bevindingen bevat en nauwkeuriger is .
zoals eerder vermeld, kan de ziekte in een vroeg stadium asymptomatisch zijn. De asymptomatische patiënten zijn een kritische massa, omdat dit het klinische stadium is dat geassocieerd wordt met de beste prognose, als de diagnose correct wordt gesteld. Als de behandeling wordt gestart bij asymptomatische patiënten met lood, kan dit de evolutie naar de volgende stadia van de ziekte voorkomen. Bij asymptomatische patiënten moet de nadruk liggen op het onder controle houden van de risicofactoren, bijvoorbeeld het stoppen met roken, het onder controle houden van de bloedglucosespiegel bij diabetespatiënten en het starten van een lipidenverlagende therapie, met als doel het onder controle houden van systemische atherosclerose, waaronder atherosclerose in de onderste ledematen.
ongeveer 40% van de patiënten met lood is asymptomatisch, gedefinieerd als de afwezigheid van beensymptomen in aanwezigheid van een ABI <0,90 of polsslagafschaffing . Asymptomatische patiënten kunnen ofwel patiënten zijn met perifere neuropathie, zoals patiënten met diabetes mellitus, of patiënten die niet genoeg kunnen lopen om pijn te ervaren (hartfalen, osteoartritis, andere aandoeningen van het spier-of osteoarticulaire systeem). Het risico op mortaliteit is gelijk bij zowel asymptomatische als symptomatische patiënten.
wanneer claudicatie optreedt, vragen patiënten meestal een medisch consult, omdat claudicatie gepaard gaat met een belangrijke beperking van het loopvermogen . Er zijn patiënten die asymptomatisch kunnen zijn voor een lange periode, tot gevorderde stadia van de ziekte, met ischemische rustpijn. In de laatste fase verschijnen arteriële zweren, die pijnlijk zijn en meestal gecompliceerd met ontsteking of infectie. Wanneer de zweer pijnloos is, moeten we een perifere neuropathie vermoeden, vooral bij diabetespatiënten.
een andere categorie patiënten is patiënten met atypische symptomen (bijvoorbeeld symptomen van beenspieren die aanwezig zijn in rust en bij inspanning), die 50% van de patiënten met lood vertegenwoordigen . Slechts ongeveer 10% van de patiënten klagen over typische symptomen, zoals claudicatio intermittens . Meestal blijft claudicatio stabiel (ongeveer 70-80% van de gevallen), maar bij ongeveer 10-20% van de patiënten verergert het, en bij 1-2% van de patiënten vordert het tot acute ledemaat ischemie.
verschillen gerelateerd aan geslacht
de aanwezigheid van asymptomatisch lood of met atypische beensymptomen is waargenomen bij zowel mannen als vrouwen, maar er zijn genderverschillen in de prevalentie van specifieke symptomen. Volgens verschillende studies presenteren vrouwen vaker asymptomatisch lood dan mannen; zij vertonen ook vaker atypische symptomen, die in rust verschijnen. Vrouwelijke patiënten hebben niet alleen de neiging om meer asymptomatisch dan mannen, maar ook hun symptomen kunnen worden gemaskeerd of verkeerd geïnterpreteerd als osteoporose, artritis, of stenose van de wervelkolom, voorwaarden die vaker bij vrouwen . Vrouwen met lood hebben een grotere functionele beperking dan vrouwen zonder lood en hebben bovendien een grotere functionele beperking dan mannen met lood . Sommige mogelijke redenen, die kunnen verklaren waarom functionele stoornis is ernstiger bij vrouwen dan bij mannen, kan worden verminderd kuitspier hemoglobine zuurstof verzadiging, en de mindere sterkte van de benen bij vrouwen . Een studie waarin de leidende deelnemers vier jaar lang werden gevolgd, toonde aan dat vrouwen meer verlies van mobiliteit en functionele achteruitgang hebben dan mannen . Ook hebben vrouwen een hogere incidentie van invaliditeit bij het lopen van dezelfde vooraf ingestelde afstand, bijvoorbeeld minder blokken in een stadswandeling voordat ze moeten stoppen met lopen, evenals een algehele verminderde loopsnelheid. Omdat vrouwen vaker asymptomatisch zijn of ongebruikelijke symptomen kunnen vertonen, is de ziekte moeilijker te diagnosticeren, wat leidt tot latere interventie, in een vergevorderd stadium, en tot een hoger risico op kritieke ledemaat ischemie. Uit real-life gegevens blijkt dat vrouwen weliswaar een grotere functionele achteruitgang hebben, maar minder kans hebben op revascularisatie.
lood wordt geassocieerd met verschillende aandoeningen die vooral bij vrouwen voorkomen, zoals hypothyreoïdie, osteoporose en oraal anticonceptiemiddel, wat leidt tot een verhoogde incidentie van lood. Postmenopauzale vrouwen met osteoporose hebben een hoger risico op vasculaire aandoeningen, waaronder lood, dan postmenopauzale vrouwen met een normale botmineraaldichtheid, zodat een patiënt waarvan bekend is dat hij artritis heeft, gescreend moet worden op hart-en vaatziekten om acuut myocardinfarct, beroerte en acute ischemie van de ledematen te voorkomen. Sommige studies hebben een associatie tussen hypothyreoïdie en lood waargenomen, zodat is er een behoefte aan het scherm voor lood in vrouwen met hypothyreoïdie . Het gebruik van orale anticonceptiva is bekend dat ze geassocieerd zijn met een hoog risico op arteriële en veneuze trombose, maar deze geneesmiddelen verhogen ook het risico op lood. Een studie vergeleek huidige orale anticonceptiegebruikers met niet-gebruikers en merkte op dat huidige orale anticonceptiegebruikers een verhoogd risico op lood hebben . Orale anticonceptiva van de eerste generatie werden geassocieerd met een hoog risico op lood, terwijl orale anticonceptiva van de tweede en derde generatie een bijna drievoudig verhoogd risico hebben in vergelijking met niet – gebruikers . Het risico van orale anticonceptiva is nog hoger in combinatie met de traditionele risicofactoren voor lood roken, dyslipidemie, diabetes mellitus en arteriële hypertensie .
er is geen bekend verschil in gevoeligheid en nauwkeurigheid van de diagnose bij vrouwen en mannen; echter, vanwege het ontbreken van symptomen en ook omdat de associatie van lood met coronaire en halsslagader ziekte minder vaak voorkomt bij vrouwen, is het minder waarschijnlijk dat ze op lood worden gescreend. Dat is de reden waarom ze meer kans hebben om niet gediagnosticeerd en onderbehandeld te worden.
patiënten met chronische nierziekte (CKD) hebben een grotere kans om lood te ontwikkelen, omdat zij bijkomende risicofactoren hebben zoals hypoalbuminemie, albuminurie en verkalkte slagaders. Het risico op lood neemt toe met de daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Albuminurie wordt geassocieerd met endotheliale dysfunctie, die een risicofactor voor systemische atherosclerose, waaronder lood, en met mediale arteriële calcificatie, die de stijfheid van de arteriële wanden verhoogt en leidt tot de stijging van ABI-waarde, dat is een “valse normale” waarde . Hyperparathyreoïdie en vitamine D-deficiëntie zijn andere factoren die de stijfheid van de slagaders verhogen, wat leidt tot” vals normale ” ABI-waarden bij patiënten met CKD. Chronisch gedialyseerde patiënten met uraemie vertonen chronische ontsteking, hypoalbuminemie en een verhoogd risico op lood. Voor patiënten met CKD met een normale ABI (0,9-1,4) of zelfs hoger (>1.4), meer tests moeten worden uitgevoerd, zoals vasculaire Doppler echografie, teen-brachial index meting, loopband test, en segmentale druk opnames, om een mogelijke perifere arteriële ziekte te diagnosticeren, vooral als de verdenking hoog is . De meest efficiënte is Doppler ultrasound, een nauwkeurige diagnosemethode zonder potentiële risico ‘ s, in tegenstelling tot diagnostische angiografie, die het risico heeft van contrastgeïnduceerde nefropathie, vooral bij patiënten met een GFR <30 mL/min/1,73 m2, en die zoveel mogelijk moet worden vermeden bij patiënten met CKD.
conclusies
samengevat is arteriële aandoening van de onderste ledematen een zeer voorkomende ziekte, met morbiditeit en mortaliteit vergelijkbaar met coronaire hartziekte, maar wordt minder onderzocht en bijgevolg minder behandeld. De heterogeniteit van tekenen en symptomen heeft geleid tot de ontwikkeling van verschillende classificaties van de ziekte. Alle artsen moeten bekend zijn met deze classificatiesystemen en er een duidelijk begrip van hebben, om lood correct te diagnosticeren en de nodige eerstelijnszorg te bieden. Asymptomatische patiënten of patiënten met atypische symptomen zijn een continue uitdaging voor de arts met betrekking tot de diagnose en optimale behandeling. Er is behoefte aan een multidisciplinair team voor nauwkeurig beheer van de ziekte.
