Langdurige follow-up van kinderen met congenitale chylothorax

bij de redactie:

congenitale chylothorax, gedefinieerd als de ophoping van lymfevocht in de pleurale holte, is een zeldzame neonatale aandoening. Niettemin, vertegenwoordigt de aangeboren chylothorax de gemeenschappelijkste oorzaak van pleurale effusie in foetussen en pasgeborenen . Vanwege de zeldzaamheid van deze aandoening worden slechts enkele casusreeksen gerapporteerd in de literatuur en de huidige behandelingsaanbevelingen zijn alleen gebaseerd op individuele casusrapporten of casusreeksen . De diagnose chylothorax wordt overwogen wanneer de pleurale triglyceridespiegels >1,1 mmol·L−1 zijn en het totale aantal cellen >1.000 cellen per mL met >80% lymfocyten. Zonder orale vetinname zijn chylomicrons, die vaak een indicatie zijn voor de diagnose van chylothorax, afwezig in de pleurale vloeistof en het onderscheid tussen chylous en niet-chylous effusie kan moeilijk zijn . Langdurige follow-up van kinderen met congenitale chylothorax werd echter in slechts vier studies gedocumenteerd en geen enkele omvatte longfunctietesten. We beschrijven het klinische verloop en de lange termijn uitkomst van zuigelingen met congenitale chylothorax inclusief neurologische opvolging en longfunctietesten.

in deze studie werden de gegevens van alle kinderen die gedocumenteerd waren in de lokale database van de afdeling Neonatologie (pediatrische afdeling, Medische Universiteit van Graz, Graz, Oostenrijk) met de diagnose van congenitale chylothorax tussen 1 januari 1995 en 31 December 2009 retrospectief geanalyseerd. Congenitale chylothorax werd gediagnosticeerd door middel van thoracentese en biochemische analyse van aangezogen vloeistof (lymfocyten >80% van het totale aantal cellen of de aanwezigheid van chylomicrons bij pasgeborenen met eerdere enterale voeding). Pasgeborenen die leden aan postoperatieve of iatrogene chylothorax werden uitgesloten van de analyse. Klinische, radiologische en laboratoriumgegevens werden geanalyseerd, waaronder geslacht, zwangerschapsduur, Apgar-score, lokalisatie van de pleurale effusie, geassocieerde misvormingen, chromosomale afwijkingen, duur van de effusie, duur van mechanische beademing, voorkomen van nosocomiale infecties, prenatale en postnatale behandeling en duur van ziekenhuisopname.

van April tot augustus 2010 werd een prospectief vervolgonderzoek uitgevoerd, waaronder een enquãate door middel van een gestructureerde vragenlijst (de ontwikkeling van kinderen met gegevens van onze polikliniek over neurologische ontwikkelingsopvolging, medische problemen, ziekenhuisopnames, geneesmiddelen en ademhalingsproblemen), een daaropvolgend lichamelijk onderzoek en longfunctietesten. Longfunctietesten omvatten spirometrie en lichaam plethysmografie (MasterLab, Jaeger, Würzburg, Duitsland) en werden uitgevoerd volgens de European Respiratory Society (ERS) en American Thoracic Society (ATS) normen . De studie werd goedgekeurd door de lokale Ethische Commissie (nr. 21-182 ex 09/10).

acht kinderen met de diagnose van congenitale chylothorax werden gedocumenteerd in de database en twee moesten worden uitgesloten (een met een iatrogene oorzaak van chylothorax en een andere zonder biochemische analyse van de pleurale vloeistof). De neonatale gegevens zijn samengevat in Tabel 1. Drie gevallen ondergingen een behandeling met octreotide gedurende respectievelijk 27, 29 en 31 dagen, en één vereiste chirurgische ingreep op dag 54. Geassocieerde afwijkingen waren congenitale hartziekte (atriumseptumdefect, stenose van de longslagader) in samenhang met het Noonan-syndroom en interstitiële longziekte (pulmonale eosinofiele vasculitis). Alle zuigelingen leden aan hypoalbuminemie, elektrolytverstoringen, stollingsdysfunctie, lymfopenie, anemie en immuundeficiëntie als gevolg van chronisch verlies van immunoglobulinen.

langdurige follow-up op een gemiddelde (spreiding) leeftijd van 7 (3,5-12) jaar lieten geen recidief van chylothorax zien. Alle kinderen, met uitzondering van het geval gediagnosticeerd met het Noonan-syndroom, bereikten een normale lengte en gewicht afhankelijk van hun leeftijd (tabel 2). Vier kinderen werden opnieuw opgenomen in het ziekenhuis, voornamelijk als gevolg van infectieziekten en drie hadden recidiverende luchtweginfecties (tabel 2). Eén kind met astma had regelmatig medicatie nodig met fluticasonpropionaat. Een kind ontwikkelde hoogfunctionerend autisme met neurologische ontwikkelingsachterstand en spierhypotonie, een ander kind van 7 jaar had een vertraging in spraakontwikkeling omdat beide ouders doof waren, dus vijf van de zes kinderen werden geclassificeerd als normaal ontwikkeld.

longfunctietesten bij vijf kinderen, toonden licht afwijkende resultaten aan bij drie van hen (borderline restrictieve longziekte en een lichte toename van luchtwegresistentie in geval één met interstitiële longziekte; milde kromlijnigheid van de maximale flow–volume curve in het verder gezonde geval twee; en lichte luchtwegobstructie met een significante bronchusverwijdende respons in geval vijf). Spirometrie in geval vijf was normaal, maar spirometrie was niet mogelijk in geval zes. Nadere gegevens zijn te vinden in Tabel 2.

we rapporteren voor het eerst resultaten van longfunctietesten die slechts licht afwijkende bevindingen laten zien die gedeeltelijk kunnen worden verklaard door comorbiditeiten (tabel 2). Vanwege het gecompliceerde neonatale verloop van de ziekte, waaronder de langdurige behoefte aan beademingsondersteuning en aanvullende zuurstof, kan longschade worden vermoed. Maar in alle gevallen tonen de resultaten van longfunctietesten over het algemeen normale bevindingen aan. Dit is een belangrijke kwestie voor het adviseren van ouders op de neonatale afdeling tijdens de eerste weken van het leven wanneer congenitale chylothorax wordt geassocieerd met vele complicaties. Bijkomende bovenste en onderste luchtweginfecties en twee gevallen van pneumonie bleken de resultaten van longfunctietesten niet te hebben beïnvloed. Onze resultaten zijn enigszins beperkt door het kleine aantal gevallen geassocieerd met de zeldzaamheid van congenitale chylothorax. Neurologische ontwikkelingsresultaten lijken voornamelijk afhankelijk te zijn van geassocieerde anomalieën en/of prematuren en waren in vijf van de zes gevallen normaal en geschikt voor de leeftijd. Ergaz et al. die zeven van de 11 gevallen volgden op een mediane (bereik) leeftijd van 30 (14-96) maanden, gediagnosticeerd vijf van hen als normaal ontwikkeld. De overige twee kinderen omvatten een kind dat leed aan congenitale pulmonale lymfangiectase, dat beademingsondersteuning via tracheostomie nodig had en ernstige motorische en cognitieve stoornissen had, waaronder doofheid en vermoedelijke corticale blindheid, en een ander kind dat gediagnosticeerd was met het syndroom van Klinefelter, dat een kleine klas speciaal onderwijs op een gewone school volgde. Zo bevestigen de resultaten dat de neurologische ontwikkelingsuitkomst hoofdzakelijk afhankelijk is van geassocieerde anomalieën of een geschiedenis van extreme prematuriteit.

uit een reeks van 32 kinderen werd bijna de helft van hen gediagnosticeerd met astma bij een mediane follow-up van 7 jaar, waaronder vier te vroeg geboren zuigelingen (32-34 weken) met recidiverende luchtweginfecties . In de mid-term follow-up, merkten de auteurs geen herhaling van congenitale chylothorax. In een studie van Mussat et al. drie van de 11 kinderen hadden afwijkingen in de thoraxfoto bij langdurige follow-up. Volgens onze resultaten van longfunctietesten lijken radiografische pathologieën geen functionele reststoffen van congenitale chylothorax te voorspellen. In andere studies werd ook melding gemaakt van volledig herstel, behalve in die gevallen met bijbehorende anomalieën .

concluderend kan worden gesteld dat het overheersende gecompliceerde neonatale verloop van de ziekte in onze casusreeks resulteerde in een algemeen op de leeftijd afgestemd neurologische ontwikkelingsresultaat, zonder ernstige longfunctiestoornissen die zijn aangetoond door longfunctietesten.

• ©ERS 2012