laparoscopische-geassisteerde colonoscopische polypectomie: a review

Introduction

colorectale adenomen zijn voorlopers van invasief adenocarcinoom en worden gedefinieerd als laag – of hooggradige intra-epitheliale neoplasie. Colonoscopie is de gouden standaard voor adenoomdetectie. Endoscopie onthult poliepgrootte en morfologie zoals vlak, zittend, of pedunculated. Microscopische analyse onderscheidt tubulaire, villous, tubulovilleus of gekartelde poliepen. Laesiegrootte, tumormorfologie en histologische bevindingen correleren met de progressie tot hooggradige intra-epitheliale neoplasie of invasief carcinoom (1). Het verwijderen van adenomateuze poliepen verhindert de transformatie van adenoom aan adenocarcinoom (2). De meeste colon poliepen aangetroffen op endoscopie worden verwijderd via diathermie snare, de meest uitgevoerde therapeutische interventie in colonoscopie. Endoscopische polypectomie kan onveilig worden geacht in de setting van Grotere poliepen of op moeilijke locaties vanwege het hoge risico op perforatie, het moeilijk verkrijgen van duidelijke marges, of het risico van fragmentarische resectie met onvolledige bemonstering. Er is ook een verhoogd risico op recidief en voor histologische verkeerde diagnose. Wanneer polypectomie via Endoscoop technisch of veilig niet haalbaar is, kunnen deze patiënten worden doorverwezen voor Colon resectie. Operatieve Colon resectie stelt de patiënt bloot aan inherent risico van grote colon resectie.

laparoscopische colonoscopische polypectomie (LACP) is een goed beschreven alternatief voor partiële colectomie voor resectie van moeilijke poliepen (3,4), maar formele colon resectie blijft de standaardzorg. LACP is een hybride techniek die de minimale invasieve kenmerken van endoscopie met de superieure visualisatie en kneedbaarheid van laparoscopie gebruikt. LACP heeft vele voordelen. Laparoscopie biedt het vermogen om de dikke darm te mobiliseren die toegang of positionering voor colonoscopische resectie verbetert. Laparoscopie vergemakkelijkt ook volledige inspectie van dikke darmwanden voor perforatie en de mogelijkheid om ze te repareren. LACP laat de conversie naar een laparoscopische colon resectie voor laesies die verdacht zijn voor maligniteit of niet vatbaar voor endoscopische resectie. Dit is een overzicht van de literatuur met betrekking tot de indicaties, techniek, voor-en nadelen, en postoperatieve zorg, en complicaties van LACP.

indicatie

LACP is geïndiceerd voor grote, endoscopisch ontoegankelijke of sessiele poliepen die niet vatbaar zijn voor colonoscopische resectie via hot snare of endoscopische mucosale resectie (EMR). Kenmerken van moeilijke poliepmorfologie zijn: sessiele poliepen > 2 cm of pedunculated poliepen > 3 cm; poliepen die >1/3 van de luminale omtrek van de dikke darm bezetten, en poliepen Die 2 haustrale plooien kruisen. Kenmerken van moeilijke poliep locatie omvatten: peri-diverticulaire poliepen, poliepen boven of naast de ileocecale klep of appendiceale opening, rectale poliepen dicht bij de dentaatlijn, en poliepen rond een vouw gewikkeld (clamshell poliepen) (5). Laparoscopische techniek vergemakkelijkt polypectomie door het verbeteren van endoscopische positionering via Colon mobilisatie en manipulatie. Deze moeilijke laesies rechtvaardigen traditioneel chirurgische verwijzing en gedeeltelijke colectomie.

techniek

biopten uitgevoerd bij initiële preoperatieve colonoscopie dienen benigne pathologie aan te tonen om verder te gaan met LACP. Patiënten met hooggradige dysplastische poliepen worden niet volledig uitgesloten. Patiënten met een bekende maligne diagnose mogen geen LACP ondergaan. Discrepantie in pathologie moet extra dia beoordeling door een patholoog om consensus te garanderen. Als de initiële preoperatieve colonoscopie bij een externe instelling is uitgevoerd, moet het volledige rapport afbeeldingen van de poliep bevatten die moeten worden herzien om ervoor te zorgen dat de poliep aanvaardbaar is voor LACP (6) of dat de endoscopie kan worden herhaald. Een preoperatieve pathologische diagnose van invasief adenocarcinoom is een absolute contra-indicatie voor LACP.

een grondige preoperatieve discussie met de patiënt is cruciaal. Er is een risico van 15-35% dat de resectie van de poliep kwaadaardig is, wat extra chirurgie vereist voor een oncologische resectie. Een voortgezette endoscopische follow-up is noodzakelijk (7). Laparoscopische reparatie van de darmwand kan nodig zijn voor een endoscopisch letsel. Een segmentale darmresectie kan noodzakelijk zijn als endoscopische poliepverwijdering niet mogelijk is (7). LACP heeft een verminderd risico op recidief in vergelijking met primaire endoscopische resectie van laesies van gelijke grootte als gevolg van onvolledige resectie (6,7).

de patiënt dient vóór de procedure een mechanisch en antibioticum prep (6,7) te ondergaan. De patiënt moet in lithotomie positie worden geplaatst om endoscopie te vergemakkelijken. Een colonoscopie moet worden uitgevoerd voordat de poort wordt ingebracht. Sommige poliepen die aanvankelijk als niet-resecteerbaar worden beschouwd, kunnen om verschillende redenen vatbaar zijn voor resectie door traditionele colonoscopische polypectomie (6,7). Preoperatieve colonoscopie zal zorgen voor laesie lokalisatie door indigokarmijn oplossing. Insufflatie met CO2 heeft de voorkeur om overtollige darmzwelling te minimaliseren en de visualisatie tijdens laparoscopie te verbeteren, aangezien CO2 150 keer sneller door de darm wordt geabsorbeerd dan de lucht in de kamer (8).

zodra de laesie gelokaliseerd is, wordt de buik voorbereid en gedrapeerd om een ideale laparoscopische poortplaatsing mogelijk te maken. Aanvankelijk wordt een supraumbiele poort geplaatst en de buik is insufflated. Assistent poorten worden geplaatst op basis van de locatie van de laesies. Mobilisatie van rechtszijdige laesies wordt vergemakkelijkt door poorten geplaatst in de linker boven-en linkeronderkwadrant, linkszijdige laesies worden gemakkelijker gemobiliseerd met behulp van rechter boven-en rechteronderkwadrant poorten (6,7). Laparoscopische mobilisatie van de dikke darm met verdeling van laterale, omentele of retroperitoneale bijlagen zorgt voor adequate visualisatie en externe manipulatie van de darmwand. Zodra de darm voldoende is gemobiliseerd, kan endoscopische polypectomie worden uitgevoerd met behulp van snare polypectomie en zoutoplossing lift technieken. Een lektest omvat insufflatie van de dikke darm met CO2 met de colonoscoop en onderdompeling van het darmsegment onder zoutoplossing (9). Een lektest wordt vaak uitgevoerd voorafgaand aan de voltooiing van de procedure om te beoordelen voor letsel of perforatie op de biopsieplaatsen en vereist laparoscopische manipulatie voor visualisatie van het serosale oppervlak van de dikke darmwand (6,7). Het gebruik van laparoscopische bulldogklem om het terminale ileum af te sluiten is ook getoond om met gemak van het uitvoeren van endoscopie te helpen. Vaardigheid met laparoscopische hechtingen is van cruciaal belang voor het succes met LACP, aangezien over het naaien van de serosa nodig kan zijn

het gebruik van LACP wordt beperkt door de noodzaak van algehele anesthesie en de beschikbaarheid van operatiekamers. Daarnaast vereist LACP deelname van twee artsen om endoscopie en laparoscopie gelijktijdig uit te voeren (9).

postoperatieve zorg en complicaties:

patiënten worden voor observatie opgenomen in het ziekenhuis. Postoperatief, worden de meeste patiënten op een verbeterd herstel na chirurgie weg geplaatst die het minimaliseren van verdovende middelen, vroege mobiliteit, en vroege vooruitgang van dieet omvat (10). De patiënten moeten voldoen aan specifieke criteria voorafgaand aan ontslag, waaronder: verdragen van een regelmatig dieet, pijn gecontroleerd op orale medicijnen, en terugkeer van de darmfunctie (9-11). In deze kleine studies bedroeg de mediane verblijfsduur in het ziekenhuis 2 dagen (9,11). Observatie op een medische / chirurgische vloer is belangrijk voor het vroegtijdig opsporen van complicaties.Perforatie is de ernstigste complicatie van polypectomie. Risicofactoren voor perforatie zijn grote of sessiele poliepen, rechtszijdige locatie, langere elektrocauterijd, Grotere poliepen, en rechtszijdige locatie. Grote of sessiele poliepen zijn moeilijker te verwijderen en kunnen leiden tot onbedoelde biopten van de volledige dikte (1,4,5). Perforatiesnelheden zijn hoger bij rechtszijdige poliepen vanwege de dunwandige aard van de rechter dikke darm. Hete biopsie wordt niet aanbevolen in de rechter dikke darm vanwege het risico op vertraagde perforatie (5). De voorkeursstroom voor cauterisatie wordt gemengd gesneden over coagulatie (6). Andere factoren die bijdragen aan het risico van perforatie zijn mechanische belasting uit de scope, barotrauma, en de diepte van de poliep resectie (1). Patiënten met perforatie presenteren vaak eerst met tachycardie, gevolgd door buikpijn die tot peritonitis, koorts, onvermogen om een dieet te verdragen, opgezette buik, en andere tekenen van sepsis (1,2). Het hebben van telemetriemonitoring kan nuttig zijn voor vroege opsporing van sinustachycardie. Gelijktijdige laparoscopie biedt de mogelijkheid om de serosa te controleren op volledige dikte verwondingen en om onmiddellijke chirurgische reparatie uit te voeren als dat nodig is. Als er een hoge verdenking van maligniteit is, kan segmentale resectie tegelijkertijd worden uitgevoerd (5,6,12).

vanwege de kleine steekproefgrootte zijn de complicaties bij LACP niet consistent. Lee et al. (7) rapporteerde geen complicaties in de LACP, terwijl Wilhelm et al. (13) rapporteerde een complicatie van 4,2%. De meeste gemelde complicaties waren gering, gemeld als: postoperatieve ileus, infectie op de operatieplaats, urineretentie, seroom, atelectase, wondhematoom en bloeding per rectum waarvoor heropening nodig was (6,7,11). Kleine hoeveelheden hematochezia kunnen worden gezien met polypectomie, maar patiënten moeten worden gecontroleerd op aanhoudende bloedverlies of symptomatische anemie. Deze complicaties kunnen worden gezien met laparoscopische colectomie.

discussie

LACP is een veilig alternatief voor traditionele colonresecties en een onderbenutte methode van polypectomie voor moeilijke goedaardige colonpoliepen. De techniek werd voor het eerst beschreven in 1993 door Beck en collega ‘ s als een alternatief voor colectomie (3). Enkele kleine studies hebben de werkzaamheid van LACP beoordeeld (3,4,10,11). Endoscopische polypectomie is afhankelijk van de technische vaardigheid en ervaring van de endoscopist. Verwijzing van patiënten met moeilijke poliepen naar gespecialiseerde centra kan het slagingspercentage van colonoscopische resectie verhogen. Wegens het hogere risico van perforatie in de dunwandige rechter dikke darm of het aftappen van brede-basisletsels, zullen veel endoscopisten waarschijnlijk minder agressief zijn met grote, sessiele poliepen in de blindedarm of rechter dikke darm. Laparoscopie alleen is niet voldoende om kleine poliepen te lokaliseren of intraluminale verificatie van volledige excisie te bieden. Het tatoeëren van de poliep met indigokarmijn kan helpen lokalisatie, maar deze techniek is niet altijd nauwkeurig of betrouwbaar (2). Overmatig tatoeëren kan visualisatie en identificatie moeilijk maken. De conversie van LACP naar colon resectie is gemeld ergens van 3-26% als gevolg van verdachte laesies en technische problemen (7,12).

in de literatuur is een breed scala in het aantal complicaties gerapporteerd voor poging tot LACP, waarschijnlijk als gevolg van kleine patiëntstalen. Lee et al. (7) rapporteerde geen complicaties, terwijl Wilhelm et al. (13) rapporteerde een complicatie van 4,2%. De meeste gemelde complicaties waren gering. In een studie waarin colectomie voor goedaardige en maligne poliepen werd vergeleken, was het totale aantal complicaties bij standaard colectomie uitgevoerd voor de behandeling van goedaardige complexe poliepen 46% (1). Moeilijke poliepen werden gedefinieerd als sessiele en zomerpoliepen die groter zijn dan 2 cm. Grootte groter dan 3 cm is een belangrijke risicofactor voor bloeding of perforatie tijdens polypectomie en wordt beschouwd als de meest uitdagende (14,15). De gerapporteerde mediane poliepgrootte in LACP-series was 2-4 cm (7,12). Het risico op kanker in een poliep groter dan 2 cm is gemeld zo hoog als 35% tot 50% (16). LACP literatuur meldt slechts 10-15% van de grote dikke darm poliepen Herbergen kanker (17-20). Er is een breed scala in het gerapporteerde aantal maligniteiten geïdentificeerd op definitieve pathologie voor poliepen beschouwd als benigne preoperatief, variërend van 1,6% door Lee et al. (7) tot 11% door Wilhelm et al. (13). Dit benadrukt het belang van een goede selectie van patiënten, inclusief een volledige beoordeling van de risicofactoren voor colorectale kanker, is cruciaal voor het succesvol uitvoeren van LACP, aangezien het onderliggende maligniteitsrisico is verhoogd in complexe/moeilijke poliepen (Tabel 1).

Tabel 1 vergelijking van eerdere LACP-onderzoeken
volledige tabel

momenteel is er slechts één gerandomiseerd controleonderzoek (11) waarin laparoscopische rechterhemicolectomie wordt vergeleken met LACP. Lascarides et al. rapport beide technieken hebben vergelijkbare complicaties, maar LOS was korter na LACP; echter, alleen rechtszijdige poliepen werden opgenomen in de studie. Hoewel dit goed opgezet was, was het een kleine studie met 17 patiënten in elke behandelingsarm (11). Een andere beperking is dat het werd uitgevoerd in een enkele instelling. De meeste studies die deze techniek beschrijven of onderzoeken zijn casestudies of casusreeksen die uitstekende resultaten aantonen (3,4,7,9). Grote, prospectieve, gerandomiseerde controleproeven zullen nodig zijn om superioriteit van deze techniek over traditionele colon resectie in moeilijke colon poliepen te bepalen.

bezorgdheid over recidief na routinematige colonoscopische polypectomie van moeilijke poliepen heeft geleid tot agressievere benaderingen zoals LACP of EMR. De gerapporteerde recidiefpercentages voor poliepen van elke grootte die alleen door colonoscopie zijn verwijderd, zijn tot 33-40% (21,22). Met name Binmoeller et al. (17) rapporteerde een recidiefpercentage van 16% voor endoscopische verwijdering van poliepen groter dan 3 cm. Studies hebben een recidiefpercentage van slechts 3,3% gemeld voor poliepen die door LACP zijn verwijderd (12).LACP biedt een complementaire hybride techniek die de sterke punten van laparoscopie en endoscopie combineert voor een minimaal invasieve chirurgische techniek met goede resultaten die de resectiesnelheid van waarschijnlijk goedaardige laesies verlagen. Als een maligniteit wordt vermoed, moet een oncologische segmentale resectie worden uitgevoerd. Zoals bij traditionele colonoscopische polypectomie, een partiële colectomie moet worden uitgevoerd als definitieve pathologie blijkt maligniteit. Deze techniek is onderbenut; er zullen echter grote, multicenter, prospectieve gerandomiseerde controleproeven nodig zijn om superioriteit of ten minste non-inferioriteit aan te tonen in vergelijking met de standaard van zorg.

Dankbetuigingen

Geen.

voetnoot

belangenconflicten: de auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

ethische verklaring: de auteurs zijn verantwoordelijk voor alle aspecten van het werk door ervoor te zorgen dat vragen met betrekking tot de juistheid of integriteit van enig deel van het werk naar behoren worden onderzocht en opgelost.

1. Meier B, Caca K, Fischer A, et al. Endoscopische behandeling van colorectale adenomen. Ann Gastroenterol 2017; 30: 592-7.
2. Placek SB, Nelson J. Combined Endoscopic Laparoscopic Surgery Procedures for Colorectal Surgery. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30: 145-50.
3. Beck de, Karulf RE. Laparoscopische-geassisteerde volledige dikte endoscopische polypectomie. Dis Colon Rectum 1993; 36: 693-5.
4. Franklin ME, Díaz-E JA, Abrego D, et al. Laparoscopische-geassisteerde colonoscopische polypectomie. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1246-9.
5. Tholoor s, Tsagkournis O, Basford P, et al. Omgaan met moeilijke poliepen: technieken en valkuilen. Ann Gastroenterol 2013; 26: 114-21.
6. Garrett KA, Lee SW. Gecombineerde endoscopische en laparoscopische chirurgie. Clin Colon Rectal Surg 2015;28:140-5.
7. Lee MK, Chen F, Esrailian E, et al. Gecombineerde endoscopische en laparoscopische chirurgie kan een alternatief voor darmresectie voor de behandeling van colon poliepen niet verwijderbaar door standaard colonoscopie. Surg Endosc 2013; 27: 2082-6.
8. Solouki A, Khalaj A, Pazouki A. gecombineerde endoscopische laparoscopische chirurgie (CELS): Een Mini Recensie. J Minim Invasive Surg Sci 2017; 6: e57142. Wood JJ, Lord AC, Wheeler JM, et al. Laparo-endoscopische resectie voor uitgebreide en ontoegankelijke colorectale poliepen: een haalbare en veilige procedure. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 241-5.
9. Fitzgerald TL, Mosquera C, Koutlas NJ, et al. Verbeterd herstel na een operatie in één grote oncologische chirurgische eenheid: Details zijn belangrijk. Surg Res Pract 2016; 2016: 6830260.
10. Lascarides C, Buscaglia JM, Denoya PI, et al. Laparoscopische rechter colectomie vs laparoscopische – geassisteerde colonoscopische polypectomie voor endoscopisch inoperabele poliepen: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Colorectal Dis 2016; 18: 1050-6. Crawford AB, Yang I, Wu RC, et al. Dynamisch artikel: gecombineerde endoscopische-laparoscopische chirurgie voor complexe colonpoliepen: postoperatieve uitkomsten en video demonstratie van 3 belangrijke operatieve technieken. Dis Colon Rectum 2015; 58: 363-9.
11. Wilhelm D, von Delius S, Weber L, et al. Gecombineerde laparoscopische-endoscopische resecties van colorectale poliepen: 10 jaar ervaring en follow-up. Surg Endosc 2009; 23:688-93.
12. Brigic A, Cahill RA, Bassett P, et al. Een prospectieve case-gecontroleerde studie van de korte termijn uitkomst na hemicolectomie voor benigne vergeleken met maligne colonpoliepen. Colorectal Dis 2014; 16: 179-85.
13. Gallegos-Orozco JF, Gurudu SR. complexe polypectomie van de dikke darm. Gastro-Enterol Hepatol (N Y) 2010; 6: 375-82.
14. Bullard KM, Rothenberger DA. Dikke darm, Rectum en Anus. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz ‘ s principes van chirurgie. 8e editie. New York: McGraw-Hill, 2005: 1055-117.
15. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, et al. Endoscopische snareuitsnijding van “gigantische” colorectale poliepen. Gastrointest Endosc 1996; 43: 183-8.
16. Ahlawat SK, Gupta N, Benjamin SB, et al. Grote colorectale poliepen: endoscopisch beheer en snelheid van maligniteit. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 347-54.
17. Conio M, Repici A, DEMARQUAY JF, et al. EMR van grote sessiele colorectale poliepen. Gastrointest Endosc 2004; 60: 234-41.
18. Stergiou N, Riphaus A, Lange P, et al. Endoscopische snare resectie van grote dikke darm poliepen: hoe ver kunnen we gaan? Int J Colorectal Dis 2003; 18: 131-5.
19. Viel JF, Studer JM, Ottignon Y, et al. Studiegroep Poliepbewaking. Voorspellers van colorectale poliep recidief na de eerste polypectomie in privé praktijk settings: een co-hort studie. PLoS One 2012; 7: e50990.
20. Laiyemo AO, Doubeni C, Pinsky PF, et al. Factoren die geassocieerd zijn met het risico op recidief van adenoom in het distale en proximale colon. Digestion 2013; 87: 141-6.