LMWH in kankergerelateerde VTE (CLOT studie)
20 September 2018
LMWH in kankergerelateerde VTE (CLOT Study)
Achtergrond: veneuze trombo-embolie (VTE) komt vaak voor bij patiënten met kanker. Behandeling in deze groep brengt een aantal uitdagingen met zich mee, waaronder een hoger percentage tromboseherval en een hoger risico op bloedingen. Standaardtherapie in 2018 voor zowel symptomatische als asymptomatische VTE is met laagmoleculaire heparine (LMWH) gebaseerd op deze studie. Vóór 2003 werden patiënten behandeld met warfarine na overbrugging met ongefractioneerde of LMWH. Deze aanpak vereist frequente monitoring als gevolg van onvoorspelbare anticoagulatieniveaus geassocieerd met geneesmiddelinteracties, ondervoeding en braken. Vanwege deze problemen kan behandeling met alleen LMWH zowel effectiever zijn als de voorkeur genieten bij patiënten.
artikel: Lee AYY et al. Laagmoleculaire heparine versus cumarine voor de preventie van recidiverend veneuze trombo-embolie bij kankerpatiënten. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587
klinische Vraag: Wat is het percentage recidiverende VTE bij kankerpatiënten die worden behandeld met dalteparine (LMWH) in vergelijking met een orale vitamine K-antagonist (warfarine of acenocoumarol)?
populatie: volwassen patiënten met actieve kanker (diagnose binnen 6 maanden, behandeling binnen de laatste 6 maanden of recidiverende of gemetastaseerde kanker) en nieuw gediagnosticeerde VTE (symptomatische proximale (kalf aders uitgesloten) DVT of PE of beide)
uitkomsten:
- primair: objectief gedocumenteerde, symptomatische recidiverende VTE binnen 6 maanden
- secundair: Klinisch uitgesproken bloeding (zowel ernstige bloeding als elke bloeding))
interventie: dalteparine 200 IE/kg (max.18.000 IE) Q24 X 1 maand dan met 75-83% van de volledige dosis X 5 maanden
controle: dalteparine 200 IE / kg (max. 18.000 IE) Q24 samen met warfarine of acenocoumarol (vitamine K-antagonist). De behandeling met dalteparine werd stopgezet na minimaal 5 dagen en eenmaal INR > 2,0 gedurende twee opeenvolgende dagen
opzet: gerandomiseerd, open-label onderzoek
uitgesloten: Patiënten met basaal-of plaveiselcelcarcinoom, gewicht < 40 kg, ECOG performance score van 3 of 4, kregen al langer dan 48 uur heparine, kregen al orale anticoagulatie, ernstige bloeding in de laatste 2 weken, trombocytenaantal < 75.000, contra-indicatie voor heparine, contra-indicatie voor contrastmedium, creatininespiegel > driemaal de bovengrens, zwangerschap of konden niet terugkeren voor follow-up.
Primaire Resultaten:
- 1303 patiënten in eerste instantie inclusie criteria
- 439 patiënten voldaan aan één of meer uitsluitingscriteria
- 864 patiënten uiteindelijk in aanmerking komen en 676, mits schriftelijke toestemming
- 676 gerandomiseerde patiënten
- Dalteparine: n = 338
- Orale Anticoagulantia: n = 338
- 2 patiënten van elke arm uitgesloten na randomisatie voor het niet hebben van een in aanmerking komend VTE
Kritische Bevindingen:
Sterke punten:
- Vraagt een klinisch belangrijk, de patiënt centraal staat de vraag
- Multicenter, multinationale studie vergroot de externe validiteit
- Robuust follow-up met telefoongesprekken elke twee weken plus gezien in de kliniek in één week, één, drie, en zes maanden na randomisatie
- Baseline karakteristieken waren vergelijkbaar tussen de groepen
- Recidiverende VTE had om objectief gedocumenteerd
- Alle mogelijke gebeurtenissen (recidiverende VTE + bloeden) werden beoordeeld door de centrale geschillencommissie die waren geblindeerd voor de behandeling toewijzing
Beperkingen:
- Randomisatie proces was niet gedetailleerd in het manuscript
- Onduidelijk of patiënten werden ingeschreven opeenvolgend of niet
- Aanbieders en patiënten waren niet geblindeerd voor de behandeling van arm te kunnen voeren vooroordelen
- Het farmaceutische bedrijf het financieren van de studie, maar het is onduidelijk uit het manuscript hoe betrokken ze waren in het ontwerp of de besluitvorming
Discussie:
- 20/53 VTE in de orale anticoagulantia groep opgetreden bij de patiënt INR was < 2.Om zowel het belang van adequate anticoagulatie als de moeilijkheid om binnen het therapeutisch bereik
- te blijven, lijkt het er aanvankelijk op dat het gebruik van een oraal anticoagulans de voorkeur verdient boven injecties, maar de therapietrouw was niet slechter in de LMWH-groep. Dit is waarschijnlijk het gevolg van het ongemak van frequente testen, veranderingen in de voeding enz. met vitamine K-antagonisten
conclusies van de auteurs:”Bij patiënten met kanker en acute veneuze trombo-embolie was dalteparine werkzamer dan een oraal anticoagulans voor het verminderen van het risico op recidiverende trombo-embolie zonder het risico op bloedingen te verhogen.”
onze conclusies: wij zijn het eens met de conclusies van de auteurs. Dalteparine lijkt minstens even goed en waarschijnlijk beter te zijn dan orale vitamine K-antagonisten voor de preventie van recidiverende VTE bij patiënten met actieve kanker. Duidelijkere methodologie en verblindende zou deze studie krachtiger maken.
potentieel om de huidige praktijk te beïnvloeden: in dit geval is het effect al duidelijk. Het STOLSELONDERZOEK leidde tot een paradigmaverschuiving in de behandeling van kankergeassocieerde VTE. De standaardpraktijk voor het laatste decennium is de behandeling met LMWH geweest, hoewel dit nu aan het veranderen is met de komst van NOACs.
klinisch resultaat: LMWH ‘ s zoals dalteparine moeten worden beschouwd als eerstelijnsbehandeling bij kankergeassocieerde VTE.
- Lee AYY et al. Laagmoleculaire heparine versus cumarine voor de preventie van recidiverend veneuze trombo-embolie bij kankerpatiënten. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587
Post Peer Reviewed door: Salim R. Rezaie ,MD( Twitter: @srrezaie)
- Bio
- Laatste berichten
Anand Swaminathan
Laatste bericht door Anand Swaminathan (zie alle)
- REBEL Kern Gegoten 52.0 – Uitstel – Maart 24, 2021
- Worden Gehoord In een masker Masker – Maart 20, 2021
- De ONT + OVERSLAAN Proeven: Heeft Systemische Trombolyse Voorafgaand aan het plaatsen van een Endovasculaire Behandeling Verbeteren de Resultaten in Grote Schip Occlusie Slagen? – Maart 18, 2021
