Longontsteking classificatie en gezondheidszorg-geassocieerde longontsteking: een nieuwe laan of gewoon een doodlopende weg? / Thorax

• pneumonie

Peripneumonie, peripleumoniacon en pleuritis waren allemaal termen die door de oude Grieken en Romeinen werden gebruikt om te verwijzen naar ziekten die de aandoening omvatten die we nu kennen als pneumonie. In het begin van de 19e eeuw scheidde Laennec ‘pleuritis’ van longontsteking, en later die eeuw was Rokitansky waarschijnlijk de eerste die bronchopneumonie en lobaire longontsteking als afzonderlijke pathologische entiteiten herkende. In 1938 introduceerde Reimann1 de term ‘atypische pneumonie’ voor een groep pneumonieën met een tragere evolutie en een later verband met de mycoplasma etiologie (hoewel latere studies suggereren dat een dergelijk klinisch onderscheid moeilijk en niet nuttig is in de routinepraktijk). De late 19e en 20e eeuw waren die van microbiële ontdekking en de veelheid van microbiële pathogenen die vaak longontsteking veroorzaken werden erkend. Pas later in de 20e eeuw, met veranderingen in de structuur van de samenleving en de zorginstellingen, begonnen verschillende patronen van microbiële etiologie gekoppeld aan sociale en bevolkingsfactoren te worden gedetecteerd, met name in de VS. Een hoge frequentie van pneumonie geassocieerd met gramnegatieve bacillen werd gevonden in een populatie met een hoge frequentie van alcoholisme.2 In een Amerikaanse studie gepubliceerd in 1973, gramnegatieve bacteriën werden gevonden, misschien voor de eerste keer,te worden geassocieerd met longontsteking ontstaan in die in institutionele residentie, 3 en soortgelijke bevindingen werden gevonden bij patiënten met longontsteking ontwikkelen in verpleeghuizen—nursing home-acquired pneumonia (NHAP).4 Dit was de voorloper van de huidige internationaal erkende classificatie van pneumonie per plaats van herkomst in ofwel ziekenhuis verworven pneumonie (HAP) of gemeenschap verworven pneumonie (cap)—een classificatie die gemakkelijk is toe te passen bij de presentatie van de patiënt, en die een verband legt met een ander spectrum van bacteriële etiologie, en dus empirische antibioticabehandeling (een classificatie die helaas nog niet is erkend in de WHO International Classification of Disease!).

de meest recente ontwikkeling in pneumonie classificatie was de introductie van het concept van gezondheidszorg-geassocieerde pneumonie (HCAP) zoals voor het eerst beschreven in de 2005 ATS/IDSA richtlijnen.5 Een groeiende bevolking die in langdurige zorginstellingen woont, en een toename van het gebruik van antibiotica en invasieve procedures in dergelijke omgevingen hadden een omgeving gecreëerd die meer verwant is aan het ziekenhuis dan de gemeenschap. HCAP omvatte vier patiëntsubgroepen:

• gedurende twee of meer dagen in een ziekenhuis voor acute zorg binnen 90 dagen na de infectie

• woonde in een verpleeghuis of langdurige zorginstelling

• recent intraveneuze antibioticumtherapie, chemotherapie of wondzorg hebben ontvangen in de afgelopen 30 dagen van de huidige infectie

• een ziekenhuis of hemodialysekliniek bezocht.

de term HCAP voorspelde dus een hogere frequentie van gramnegatieve en multiresistente bacteriën, waardoor een andere empirische antibiotische therapie nodig was dan die voor CAP. De classificatie van ziekten heeft zich ontwikkeld met als voornaamste doel een gemeenschappelijke taal te verschaffen om epidemiologische vergelijkingen mogelijk te maken en het beheer van ziekten te sturen. Om deze doelstellingen te bereiken moet een dergelijke classificatie gebaseerd zijn op een solide en generaliseerbare onderbouwing. De geldigheid van HCAP als klinisch bruikbare entiteit hangt af van de evidence-base die het ondersteunt als een afzonderlijke aandoening die afzonderlijk beheer vereist.

eerste studies uit de VS ondersteunden deze nieuwe classificatie.In latere studies zijn echter twijfels gerezen, met name over de wereldwijde generaliseerbaarheid van het HCAP-concept. Allereerst vonden studies van NHAP in Europa, in tegenstelling tot die in Noord-Amerika, een spectrum van microbiële oorzaken vergelijkbaar met CAP eerder dan HAP.7-9 meer recent zijn studies van HCAP van buiten de VS gepubliceerd, waaronder de studie uit Spanje, in dit tijdschrift.Op basis van prospectief verzamelde gegevens van een opeenvolgend opgenomen cohort van volwassenen met pneumonie in 12 Spaanse ziekenhuizen, werd een case-control studie uitgevoerd bij 238 volwassenen met CAP en 238 volwassenen met HCAP (definitie licht gewijzigd). Een sterkte van de studie is dat de frequentie van toeschrijving van een microbiële oorzaak (respectievelijk 61% en 58%) hoog is in vergelijking met andere prospectieve studies van pneumonie etiologie. Helaas, in tegenstelling tot de aantrekkelijke premisse achter het concept van HCAP, de frequentie en spectrum van causatieve pathogenen was vergelijkbaar in HCAP en CAP, met Streptococcus pneumoniae de meest voorkomende ziekteverwekker en longontsteking als gevolg van Gram-negatieve bacteriën en antibiotica-resistente bacteriën zeldzaam. Dit daagt dan het concept van HCAP als een nuttige specifieke entiteit uit. Hoe correleert dit dan met andere studies van HCAP?

in een aanvullende single-center Amerikaanse studie11 werd een veel hogere frequentie van antibioticaresistente bacteriën in HCAP gevonden dan CAP met meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) (24,6% van de gevallen) en Pseudomonas aeruginosa (18,8%) de overheersende organismen. Het is opmerkelijk dat 12% van de CAP—gevallen in deze studie aan MRSA werd toegeschreven-een ongewoon hoog cijfer in vergelijking met de meeste studies. Uit een onderzoek in één centrum met Korea12 en een multicenteronderzoek met Japan13 bleek ook dat antibioticaresistente bacteriën vaker voorkomen bij HCAP. Dit contrasteert met een eerdere studie uit Spanje14 en een uit het VK 15 die geen overmaat aan antibioticaresistente bacteriën bij patiënten met HCAP-bevindingen meer vergelijkbaar met de studie door Polverino et al in dit tijdschrift. Misschien wel het meest opvallende is dat, over het algemeen, antibiotica-resistente bacteriën waren zeer zeldzaam in deze drie studies. Het enige significante etiologische verschil was de hogere frequentie van aspiratiepneumonie bij HCAP (tot 28,2% van de gevallen) vergeleken met CAP (5,5%) in de studie door Garcia–Vidal. De frequentie van aspiratiepneumonie wordt in deze studies variabel gerapporteerd, deels vanwege de moeilijkheid van een nauwkeurige diagnose en het ontbreken van een overeengekomen definitie voor deze aandoening. In het onderzoek kwamen 10 aandoeningen die waarschijnlijk het aspiratierisico verhogen (neurologische ziekte en dysfagie) vaker voor in de HCAP-cohort.

een bijkomende zorg over het HCAP-concept is de samenvoeging van vier of meer groepen longontsteking patiënten uit verschillende settings in afwezigheid van grote studies van etiologie in deze groepen, anders dan voor de verpleeghuis patiënten die altijd numeriek domineren elke HCAP cohort. Garcia-Vidal et al.probeerden deze subgroepen afzonderlijk te analyseren en vonden overeenkomsten en verschillen binnen de HCAP-rubriek. Een recente studie van Cap bij hemodialysepatiënten vond goede resultaten met narrow-spectrum antibiotische therapie, maar onderzocht geen microbiële etiologie.Ondanks de bovenstaande verschillen lijken alle studies het erover eens te zijn dat de resultaten voor patiënten met HCAP slechter zijn dan voor patiënten met cap. In het huidige onderzoek was een mortaliteit van 1 maand bij HCAP-patiënten 12,2% vergeleken met 4,6% bij CAP-patiënten. De Studies stemmen ook overeen over maatregelen die de functionele capaciteit of biologische geschiktheid van patiënten als slechter in die met HCAP definiëren—een belangrijke determinant van resultaat, en misschien één van de bijdragers aan de verhoogde frequentie van aspiratiepneumonie bij deze patiënten. Een interessante bevinding in de Britse studie was de hogere frequentie van het toepassen van care limitation orders bij mensen met HCAP, die ten minste gedeeltelijk gerelateerd zal zijn aan deze beperking van functionele capaciteit.15

dus, concluderend, lijkt het erop dat het HCAP-concept een generaliseerbare benadering kan zijn voor de identificatie van longontsteking patiënten met een slechtere prognose. De slechtere uitkomst in HCAP is gerelateerd aan de patiënt factoren in plaats van de behandeling ontvangen, en kan daarom niet vatbaar zijn voor medische interventie, of met andere woorden te voorkomen. Het is onzeker of het gebruik van HCAP voor zijn prognostische waarde bijdraagt aan de prognostische instrumenten die reeds beschikbaar zijn voor CAP. Er schijnen om plaatsen te zijn waarin het HCAP concept een groep patiënten met een hoger risico van antibioticaresistente bacteriën kan identificeren, en dus, die verschillende empirische antimicrobial therapie in vergelijking met anderen met CAP vereisen. Dit geldt alleen in sommige gezondheidszorginstellingen, vooral die met hoge onderliggende bacteriële antibioticaresistentie tarieven zoals gevonden in de VS en sommige Aziatische landen. In Europese centra lijkt het HCAP-concept geen patiënten te identificeren met een andere microbiële etiologie dan andere CAP. Daarom mag HCAP in deze omstandigheden niet worden gebruikt om empirische antibioticumtherapie te leiden. Het zou het tegenovergestelde effect hebben en de ontwikkeling van bacteriële antibioticaresistentie bevorderen. Verdere studies naar microbiële etiologie, behandeling en uitkomst van de HCAP-subgroepen kunnen nuttig zijn, maar in de tussentijd is HCAP mogelijk geen algemeen nuttige aanvulling op de erkende pneumonie-classificatie.