medische complicaties na een beroerte

medische complicaties worden beschouwd als een belangrijk probleem na een acute beroerte en vormen potentiële belemmeringen voor optimaal herstel. Verscheidene vorige studies hebben gesuggereerd dat complicaties niet alleen gemeenschappelijk zijn, met schattingen van frequentie variërend van 40% tot 96% van patiënten,123456 maar ook gerelateerd zijn aan slechte uitkomst.6 veel van de beschreven complicaties zijn potentieel te voorkomen of te behandelen indien erkend.

hoewel in veel studies de frequentie van poststrokecomplicaties is gemeld, zijn alle studies onderworpen aan belangrijke methodologische beperkingen. De meeste zijn retrospectieve series, en tot op heden, geen van hen heeft voldaan aan de basiscriteria voor een betrouwbare cohort Studie.7 in het bijzonder hebben zij geen gedefinieerde representatieve steekproef (inception cohort) van patiënten bestudeerd die vroeg in het verloop van hun ziekte zijn samengesteld, met regelmatige en volledige follow-up aan de hand van vooraf gespecificeerde objectieve uitkomstcriteria. Eerdere studies hebben ofwel een retrospectieve case-determination design12345 of een prospectieve analyse van patiënten geselecteerd voor een acute interventie studie opgenomen.6 We hebben een prospectieve multicenter studie van herstel uitgevoerd onder gehospitaliseerde beroerte patiënten beheerd in een routine klinische setting. Dit omvatte de identificatie van potentiële belemmeringen voor herstel (poststroke complicaties), die hier worden beschreven.

patiënten en methoden

we rekruteerden patiënten met een beroerte die gedurende een periode van 7 maanden werden opgenomen in 3 ziekenhuisopnames in het westen van Schotland (Glasgow Royal Infirmary, Drumchapel Hospital en Stirling Royal Infirmary). Twee van de ziekenhuislocaties (Glasgow Royal Infirmary en Stirling Royal Infirmary) zorgden voor acute beroerte patiënten (gecoördineerd door een mobiel beroerte team) in algemene medische afdelingen met daaropvolgende revalidatie in een beroerte revalidatie afdeling. De derde locatie (Drumchapel Hospital) is een revalidatiecentrum voor patiënten met een acute beroerte ≈1 week na een beroerte.

we rekruteerden opeenvolgende opnames die voldeden aan de klinische definitie van beroerte van de Wereldgezondheidsorganisatie, behalve in Glasgow Royal Infirmary, waar vanwege het grotere aantal patiënten, acute beroerte opnames werden gerekruteerd op afwisselende dagen van opname. Er was een revalidatiefilosofie van zorg op alle 3 locaties, met als doel de functie van de patiënt te optimaliseren; de zorg werd verleend voor enkele weken indien nodig tot ontslag thuis of passende plaatsing in de institutionele zorg, en patiënten werden niet overgebracht naar andere revalidatieomgevingen. De gemiddelde duur van het verblijf was ≈5 weken.

patiënten werden binnen 7 dagen na aanvang van de beroerte aangeworven en hun progressie werd wekelijks beoordeeld tot ontslag uit het ziekenhuis. De eerste beoordeling omvatte demografische gegevens, beroertes, en functionele afhankelijkheid (Barthel index en functionele onafhankelijkheid maatregel 8 ). Wekelijkse beoordelingen van de functionele status en het optreden van vooraf gespecificeerde complicaties werden uitgevoerd door 3 onderzoeksverpleegkundigen (1 per locatie) in samenwerking met de lokale klinische staf. De onderzoeksverpleegkundigen hebben regelmatig vergaderingen gehouden om de vergelijkbaarheid van gegevensverzameling, beoordelingsmethoden en definities van complicaties te waarborgen. Na ontslag uit het ziekenhuis volgde 1 van de onderzoeksverpleegkundigen alle patiënten op ≈6, 18 en 30 maanden na een beroerte. Deze beoordelingen werden uitgevoerd op de meest geschikte locatie (bijvoorbeeld thuis, verpleeghuis of dagziekenhuis) en omvatten een vragenlijst over beroerte complicaties.

definitie van complicaties

omdat ons primaire belang de frequentie van alle complicaties in een cohort van patiënten met een beroerte was, maakten we geen onderscheid tussen complicaties geassocieerd met overleving of overlijden. Voor ziekenhuisopvolging gebruikten we eenvoudige klinische definities van complicaties (Tabel 1) die werden gewijzigd van die van Davenport et al.1 communautaire follow-up vereiste verdere aanpassing van de vragen die aan patiënten en/of verzorgers konden worden gesteld (Tabel 1).

resultaten

in totaal werden 311 opeenvolgende patiënten met een beroerte opgenomen in de 3 ziekenhuizen: Glasgow Royal Infirmary, 129 patiënten; Drumchapel Hospital, 111 patiënten; en Stirling Royal Infirmary, 71 patiënten. De mediane vertraging tussen de aanvang van de symptomen en de rekrutering voor het onderzoek was 4 dagen (interkwartielafstand 2 tot 7 dagen), met een mediane follow-up van 7 weken. Van de in totaal 2383 wekelijkse beoordelingen in het ziekenhuis, werden er 2280 (96%) afgerond, wat neerkomt op ≈15 960 observatiedagen in het ziekenhuis. Van de 554 mogelijke vervolgbezoeken van overlevenden door de Gemeenschap zijn er in totaal 546 (99%) voltooid, waarvan 478 (88%) per interview en 68 (12%) per telefoon.

Patiëntencohort

de 311 patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 76 jaar (interkwartielafstand 70 tot 82 jaar); 161 (52%) waren mannelijk, 229 (74%) waren onafhankelijk (gewijzigde Rankin-score 0 tot 2) vóór de beroerte, en 248 (80%) ondergingen een vroege CT-scan; hiervan vertoonden 220 (89%) infarct of geen zichtbare laesie en 28 (11%) vertoonden een primaire intracerebrale bloeding. De subtypes van klinische beroerte waren als volgt: totale beroerte voorafgaand aan de circulatie, 108 (35%); partiële beroerte voorafgaand aan de circulatie, 105 (34%); lacunaire beroerte, 56 (18%); beroerte achteraf, 9 (3%); en bloeding of Niet-classificeerbaar, 32 (10%). In totaal stierven 60 patiënten (19%) in het ziekenhuis, 91 patiënten (29%) na de follow-up van 6 maanden, 130 patiënten (42%) na 18 maanden en 156 patiënten (50%) na 30 maanden. Daarom lijken we een relatief oudere, gehandicapte cohort van patiënten te hebben gerekruteerd, met uitsluiting van degenen die de eerste dagen snel herstelden.

complicaties in het ziekenhuis

in totaal ondervonden 265 patiënten (85%) ten minste 1 vooraf gespecificeerde complicatie tijdens hun verblijf in het ziekenhuis. De resultaten voor individuele locaties varieerden van 76% tot 91%. Zeven (2%) van de patiënten hadden een vroege overname in het ziekenhuis, en hun overnamecomplicaties zijn opgenomen in de ziekenhuisgegevens. De belangrijkste complicaties worden weergegeven in Tabel 2 (samen met samenvattende resultaten van eerdere retrospectieve onderzoeken en selectieve prospectieve onderzoeken bij patiënten met een acute beroerte). Het is duidelijk dat de frequenties van veel van de in deze studie vastgestelde complicaties vergelijkbaar zijn met die van eerdere rapporten. Met name recidiverende beroerte, epileptische aanvallen, infecties, drukzweren, vallen, trombo-embolie en het totale aantal complicaties zijn allemaal vergelijkbaar met eerdere studies. In de huidige studie lijken we echter hogere niveaus van pijn en psychologische symptomen te hebben geregistreerd dan eerder gemeld. Tabel 2 illustreert dat het frequentiebereik tussen afzonderlijke locaties zeer vergelijkbaar was, met mogelijke uitzondering van recidiverende beroerte, vallen, angst en diverse complicaties. Het is niet duidelijk of deze kleine variaties te wijten zijn aan verschillen in patiëntengeval mix of subtiele verschillen in de definitie van complicaties.

de gegevens in Tabel 2 worden uitgedrukt in ziekenhuisincidentiepercentages, d.w.z. het aantal patiënten dat een complicatie in het ziekenhuis ondervond. In deze schattingen kon een bepaalde complicatie slechts eenmaal per patiënt worden geregistreerd. Deze analyse kan de last van een complicatie verkeerd weergeven, omdat er mogelijk geen rekening wordt gehouden met de duur van de observatie (tijd in het ziekenhuis) en de last van chronische complicaties die gedurende een lange periode aanhouden, kan worden onderschat. Daarom hebben we de complicaties herberekend in termen van het totale aantal wekelijkse waarnemingen waarin een complicatie werd geregistreerd (wekelijkse puntprevalentie). Zoals verwacht waren deze schattingen van de puntprevalentie (Tabel 3) over het algemeen kleiner dan de resultaten van de ziekenhuisincidentie, maar de relatieve frequentie van complicaties bleef zeer vergelijkbaar.

complicaties na ontslag uit het ziekenhuis

de complicaties die door patiënten en/of verzorgers op verschillende tellingstijden tijdens de follow-up zijn gemeld, worden weergegeven in Tabel 4. Complicaties in het ziekenhuis worden ter vergelijking weergegeven, hoewel er enigszins verschillende methoden werden gebruikt. Patiënten meldden een hoge frequentie van infecties, vallen, pijn en symptomen van depressie en angst (hoewel kleinere aantallen patiënten antidepressiva namen). Diverse ziekte, onverklaarbare “black-outs” en “grappige bochten,” en ziekenhuis overname waren ook gebruikelijk.

relatie met de ernst van een beroerte

bij het onderzoeken van de relatie tussen de ernst van een beroerte en de complicaties hebben we onze Analyse toegespitst op de gegevens van de Glasgow Royal Infirmary, waarin een niet-geselecteerde reeks patiënten met een beroerte werd opgenomen, gevolgd door een enkele waarnemer tijdens zowel de acute als de revalidatiefase van hun ziekte. Deze resultaten worden samengevat in Tabel 5, waarin het percentage patiënten met complicaties wordt weergegeven, onderverdeeld naar hun initiële mate van afhankelijkheid; afhankelijkheid werd geclassificeerd volgens de FIM-score bij de eerste beoordeling (mediaan 3 dagen, interkwartielafstand 1 tot 4 dagen na beroerte). Deze resultaten werden verdeeld in 3 categorieën: (1) lichte initiële FIM >100 punten (n=14); (2) matige initiële fim 50 tot 100 (N=42); en (3) Ernstige initiële FIM <50 (n=74). Er waren trends voor meer afhankelijke patiënten om een hoger risico op infecties, vallen, druk zweren, pijn, angst, en depressie te hebben. Bij een χ2-test voor trend werden echter alleen statistisch significante resultaten gezien voor infecties (p<0,05), drukzweren (p<0.01), en angst (p<0,05).

tijdstip van complicaties na een beroerte

we wilden de vertraging tussen de index beroerte en het begin van individuele complicaties vaststellen. Dit werd geanalyseerd als het cumulatieve aantal patiënten met een complicatie in opeenvolgende perioden na de index beroerte (figuur). Het was duidelijk dat de meeste complicaties zich ontwikkelden binnen de eerste 6 weken na een beroerte, waarbij een vroeg begin werd gezien met name voor drukzweren, pijn en infecties. Vallen en depressie leken zich geleidelijk te ontwikkelen, wat een afspiegeling zou kunnen zijn van de vooruitgang in revalidatie (vallen) of een terughoudendheid om een vroege diagnose van depressie te stellen.

discussie

voor zover wij weten is dit de eerste studie van complicaties na een beroerte die een prospectieve opzet heeft gebruikt om een relatief niet-geselecteerde groep patiënten over een langere periode met vooraf gespecificeerde klinische criteria voor complicaties te observeren. We probeerden de betrouwbaarheid van de studie te maximaliseren door een duidelijk gedefinieerde inceptiecohort te hebben, vooraf gespecificeerde definities van complicaties en een gestandaardiseerde regelmatige follow-up van alle patiënten.Hoewel onze eerste follow-up door drie waarnemers werd uitgevoerd, hebben we getracht de vergelijkbaarheid van de gegevensregistratie te waarborgen door gestandaardiseerde definities van complicaties en regelmatige vergaderingen te hebben om de vergelijkbaarheid van de gegevensregistratie te waarborgen. Omdat de meeste patiënten in het ziekenhuis bleven totdat ze onafhankelijk genoeg waren om naar huis terug te keren of niet konden profiteren van verdere revalidatie, geloven we dat we een goede vaststelling van complicaties hebben bereikt tijdens de belangrijkste herstelperiode na een beroerte. Elke afwijking in onze ziekenhuis complicatie schattingen zal zijn om de frequentie van complicaties te onderschatten. Schattingen van complicaties bij latere follow-up waren afhankelijk van informatie van patiënten en verzorgers, die mogelijk het aantal complicaties hebben onderschat of overschat.

de beperkingen van onze studie omvatten de focus op symptomatische complicaties; de vrij eenvoudige, pragmatische aard van sommige definities van complicaties; en de verschillende casemix in de 3 ziekenhuislocaties. We gebruikten eenvoudige klinische definities omdat we geloofden dat dit de meest praktische en nauwkeurige weergave zou zijn van de klinische symptomen die patiënten met een beroerte ervaren. Hoewel de combinatie van patiëntengevallen tussen ziekenhuizen kan verschillen, wilden wij deze combinatie graag opnemen omdat deze representatief is voor het scala aan acute en revalidatiediensten dat in het Verenigd Koninkrijk beschikbaar is. Onze definities van complicaties waren vrij inclusief (bijvoorbeeld, druk pijnlijke gedefinieerd als een verdachte huidlaesie), die kan hebben geresulteerd in onze hoge prevalentie van een aantal complicaties. Wij vinden echter dat deze gegevens nuttig zijn als indicator voor alle mogelijke symptomatische complicaties.

onze bevindingen lijken eerdere studies123456101112131415161718192021222324252627 te bevestigen, waaruit bleek dat er relatief lage frequenties zijn van de symptomatische complicaties van recidiverende beroerte, poststroke aanvallen, klinische diepveneuze trombose en klinische longembolie. We hebben ook bevestigd de relatief hoge frequenties van urineweginfectie, infectie op de borst, en andere soorten pyrexiale ziekte. Echter, veel van de complicaties die moeilijker zijn te specificeren, zoals pijn, depressie, angst, en verwarring, lijken te zijn relatief frequent in onze studie en vaker voor dan in vorige series. Dit zou de prospectieve aard van onze gegevensverzameling kunnen weerspiegelen, waarbij de onderzoeksverpleegkundigen alle mogelijke belemmeringen voor het herstel van patiënten probeerden te identificeren. De discrepantie kan ook te wijten zijn aan de verschillende (en nogal subjectieve) definities die worden gebruikt in vergelijking met eerdere studies. Dit is met name het geval met symptomen van depressie of angst, die vaak voorkwamen (34% tot 54% prevalentie) wanneer gebaseerd op een screeningsvraag, maar veel minder vaak als gebaseerd op drug recepten. Een alternatieve verklaring is dat depressie en angst eerder zijn ondergekend, en het is interessant om op te merken een recente studie met behulp van psychiater follow-up27 meldde een prevalentie van depressie van 53% bij 3 maanden en 42% bij 12 maanden.

eerdere auteurs6 hebben gewezen op het sterke verband tussen complicaties na een beroerte en een slecht resultaat en hebben gesuggereerd dat complicaties een belemmering kunnen vormen voor herstel. Dit verhoogt de mogelijkheid dat rigoureuze aandacht voor detail in de preventie en vroege behandeling van complicaties beroerte resultaat zou kunnen verbeteren. Uit de gegevens van de gerandomiseerde studies met cva28 blijkt namelijk dat de doodsoorzaken die het meest waarschijnlijk worden voorkomen door CVA de oorzaken zijn die geclassificeerd worden29 als complicaties van immobiliteit (met name trombo-embolie en infectie). Bij langere follow-up is het duidelijk dat deze groep patiënten een significante morbiditeit heeft en een risico op overname naar het ziekenhuis. Interventies om de meer voorkomende complicaties te detecteren en te behandelen lijken verdere studie waard.

voetnoten