Migraine tijdens de zwangerschap

introductie

Migraine heeft een hogere prevalentie bij vrouwen,vooral tijdens de voortplantingsjaren 1, waarbij een klinische uitdaging bestaat om de risico ‘s en voordelen van migraine behandeling af te wegen tegen potentiële risico’ s voor vruchtbaarheid en nakomelingen voor vrouwen die zwanger kunnen worden. Voor degenen die zwangerschap plannen, kan een preconcept kantoorbezoek zorgen over medicijngebruik voor migraine behandeling tijdens de zwangerschap verlichten. Tijdens dit bezoek, kan een geïndividualiseerd migraine behandelplan voor gebruik tijdens de zwangerschap worden gecreëerd, die stress met betrekking tot de behandeling kan verlichten.

effect van zwangerschap op Migraine

Migraine verbetert vaak tijdens de zwangerschap, maar kan ook verergeren of beginnen tijdens de zwangerschap.2,3 een verband tussen migraine en de vrouwelijke geslachtshormonen, oestrogeen en progesteron, wordt gezien in menstruele migraine en migraine tijdens de zwangerschap.3 bijna de helft van de vrouwen met migraine hebben verbetering tijdens het eerste trimester (46.8%), en deze verbetering neemt aanzienlijk toe in het tweede (83%) en derde (87,2%) trimester.Het aantal vrouwen met volledige remissie in het eerste trimester is laag (10,6%); echter, het percentage van volledige remissie neemt significant toe naarmate de zwangerschap vordert (78,7% in het derde trimester).5 Migraine met aura is minder waarschijnlijk te verbeteren of te verminderen in vergelijking met migraine zonder aura.In een onderzoek bij zwangere vrouwen met menstruele migraine meldden deelnemers een verhoogde hoofdpijn-intensiteit, maar niet Frequentie vroeg in de zwangerschap (week 7), in vergelijking met zwangere vrouwen bij wie de migraine niet menstrueel was.Ongeacht of de migraine van vrouwen menstruele of niet-menstruele waren, de intensiteit van hoofdpijn daalde tijdens de tweede helft van de zwangerschap, net als de frequentie van analgetisch gebruik.Migraine zelf kan een potentieel teratogeen zijn. Een retrospectieve studie toonde aan dat vrouwen behandeld voor acute migraine hogere tarieven van vroegtijdige bevalling, pre-eclampsie, en laag geboortegewicht hadden.Uit een meer recente prospectieve observationele studie bleek echter geen teratogeen effect van migraine zelf.8

etiketteringsregels voor zwangerschap

risicostratificatie van farmacologische interventie is belangrijk, omdat 70% van de zwangere vrouwen melden dat ze ten minste 1 geneesmiddel op recept hebben gebruikt.9 in 2015 implementeerde de Food and Drug Administration (FDA) de Etiketteringsregel voor zwangerschap en borstvoeding, waarbij eerder gebruikte lettercodes voor zwangerschapsrisico-stratificatie werden verwijderd in ruil voor een narratieve samenvatting. Deze samenvatting bevat alle beschikbare gegevens over risico ‘ s bij mensen, dieren en farmacologisch. Het nieuwe systeem elimineert wat sommigen beschouwd als een al te simplistische zwangerschap risico systeem dat niet in detail de huidige gegevens beschikbaar op elk farmacologisch middel. Met het nieuwe etiketteringssysteem kunnen artsen niet vertrouwen op een vooraf bepaalde risicocategorie, maar moeten ze de huidige gegevens beoordelen en per geval een weloverwogen beslissing nemen. Het ontbreken van een gestandaardiseerde risicobeoordeling is zowel een sterkte als een zwakte van deze update, die individuele beoordeling van elk medicijn voor een specifiek individu vereist.10

preventieve behandeling tijdens de zwangerschap

gedragsbenaderingen

het is het beste om te beginnen met niet -farmacologische gedragsveranderingen waarvan bekend is dat ze de frequentie en ernst van migraine verminderen vóór de zwangerschap om ze geleerd gedrag te geven. Deze benaderingen omvatten ontspanningstherapie, biofeedback, en gedragsslaapwijziging, de laatste waarvan chronische migraine aan episodisch kan terugkeren.Hoewel deze benaderingen haalbare eerstelijns behandelingsopties zijn voor sommige zwangere vrouwen of individuen die zwangerschap overwegen, zijn ze mogelijk niet voldoende voor anderen. Voor vrouwen met een hoge frequentie van migraine of significante invaliditeit als gevolg van migraine, moet het risico van farmacologische middelen worden afgewogen tegen de gevolgen voor de gezondheid van onbehandelde migraine, die zowel de moeder als de foetus negatief kunnen beïnvloeden. Onbehandelde migraine kan leiden tot slechte orale inname, wat resulteert in onvoldoende voeding en uitdroging naast slaaptekort, verhoogde stress en depressie.13

vitaminen en mineralen

supplementen en vitaminen voor de preventie van migraine kunnen een optie zijn voor vrouwen die tijdens de zwangerschap een alternatief willen voor farmacologische middelen. Intraveneus magnesium, echter, heeft nu een waarschuwing tegen gebruik tijdens de zwangerschap vanwege de bezorgdheid dat langdurige hoge doses intraveneus magnesiumsulfaat foetaal lage calcium en botafwijkingen kan veroorzaken.Oraal magnesium is niet in verband gebracht met teratogene effecten en kan waarschijnlijk worden beschouwd als een preventieve optie.Riboflavine en co-enzym Q10 (CoQ10) hebben beide enige werkzaamheid bij de preventie van migraine met beperkte studies tijdens de zwangerschap; het is niet bekend dat ze geassocieerd zijn met ongunstige zwangerschapsuitkomsten. Riboflavine kan gunstig zijn bij het verminderen van hematologische risico ‘ s (bijvoorbeeld bloedarmoede tijdens de zwangerschap), en CoQ10 kan het risico op pre-eclampsie verminderen.16,17 riboflavine en CoQ10 kunnen effectief zijn voor de preventie van migraine tijdens de zwangerschap.

orale farmacologische middelen

een recente cohortstudie die de resultaten evalueerde van kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap bètablokkers gebruikten, toonde geen verhoogd risico op congenitale misvormingen.Een eerdere cohortstudie toonde echter wel een verband aan tussen bètablokkers en foetale groeibeperking, premature geboorte en perinatale mortaliteit. Het gebruik van bètablokkers voor de preventie van migraine tijdens de zwangerschap kan een nauwkeurige controle van de foetale groei rechtvaardigen.19

de anticonvulsiva valproaat en topiramaat zijn niet veilig tijdens de zwangerschap. Valproaat is een bekend teratogeen dat neuraalbuisdefecten en neurologische ontwikkelingsstoornissen kan veroorzaken.Topiramaat wordt geassocieerd met een verhoogd risico op een gespleten gehemelte.Angiotensine-converting enzyme (ACE) – remmers en angiotensine II-receptorblokkers (ARB ‘ s) moeten tijdens de zwangerschap worden vermeden vanwege een verhoogd risico op miskramen, nier-en longmisvormingen en oligohydramnie.

gegevens ontbreken met betrekking tot de resultaten voor kinderen geboren uit moeders die tijdens de zwangerschap tricyclische antidepressiva (TCA ‘s) of selectieve noradrenaline heropnameremmers (SNRI’ s) gebruikten. In een meta-analyse van studies naar de blootstelling aan venlafaxine en duloxetine tijdens de zwangerschap werd geen verhoogd risico op foetale misvormingen vastgesteld. Een verband tussen TCA-gebruik en foetale misvormingen is gemeld, maar is niet consistent in alle studies.

monoklonale antilichamen

de nieuwe calcitonine-gengerelateerde peptide (CGRP)-blokkerende monoklonale antilichamen (MAbs), goedgekeurd voor de preventie van migraine, zijn niet getest tijdens de zwangerschap. Hoewel bekend is dat MAbs de placenta passeren, resulteerde toediening van supratherapeutische doses niet in nadelige foetale resultaten in diermodellen.CGRP speelt een rol in de vasculatuur Regulatie,27 en er is bezorgdheid voor pre-eclampsie omdat systemische spiegels van CGRP lager waren bij personen met pre-eclampsie in vergelijking met normotensieve personen.Of dit oorzaak of gevolg is blijft onbekend; gezien de rol van CGRP en zwangerschapsvasculatuur zouden we het gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap vermijden totdat verdere studies zijn uitgevoerd. Aanbieders moeten er rekening mee houden dat deze medicijnen een maand-lange halfwaardetijd hebben. In onze praktijk adviseren wij om ten minste 5 maanden voor de conceptie te stoppen.

OnabotulinumtoxinA

dierstudies gaven aanvankelijk aanleiding tot bezorgdheid over de teratogeniciteit van onabotulinumtoxinA. Deze dierstudies traden echter op bij hogere doses dan die welke werden gebruikt voor de preventie van migraine.Men denkt dat het 150 kDa onabotulinumtoxine te groot is om de placenta te passeren; onderzoeken van andere stoffen hebben aangetoond dat moleculen groter dan 500 Da de placenta slechts onvolledig passeren.30,31 bij meldingen van zwangere vrouwen met systemisch botulisme, traden ademhalingsproblemen op, maar de zwangerschapsuitkomsten waren normaal. Een alleenstaande vrouw met botulisme ontwikkelde beademingsafhankelijke verlamming, maar haar foetus bleef zichtbare bewegingen hebben en werd zonder bewijs van botulisme ter wereld gebracht.Een retrospectieve beoordeling van 232 vrouwen met blootstelling aan onabotulinumtoxinA 3 maanden voor of tijdens de zwangerschap liet geen verhoogde prevalentie van foetale afwijkingen zien. Van de 137 gevallen met dosisinformatie werd 45,2% blootgesteld aan 100 eenheden of meer.In een rapport van een vrouw die onabotulinumtoxinA kreeg voor migraine terwijl ze 18 weken zwanger was, verdwenen de migraine volledig en haar kind werd geboren zonder geboorteafwijkingen en had een typische ontwikkeling gedurende 6,5 jaar follow-up.We raden artsen aan om het gebruik van onabotulinumtoxinA te overwegen voor de preventieve behandeling van chronische migraine tijdens de zwangerschap.bespreek de beschikbare literatuur en de risico-batenverhouding met de patiënt en in overleg met collega ‘ s in de maternaal-foetale geneeskunde.

abortieve behandeling tijdens de zwangerschap

farmacologische behandelingen

paracetamol wordt vaak gebruikt als een abortief middel voor migraine en wordt als veilig beschouwd tijdens alle trimesters van de zwangerschap. Het gebruik van Acetominophen wordt gemeld door 65% van zwangere vrouwen.35 er was één of andere bezorgdheid van een verband tussen paracetamolgebruik tijdens zwangerschap en neurodevelopmentgevolgen, (b .v., Attention deficit hyperactivity disorder ) in kinderen met meer dan 28 dagen in utero blootstelling.36 het Europees Geneesmiddelenbureau vond de gegevens voor deze vereniging echter ontoereikend.Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) worden vaak gebruikt voor de behandeling van migraine, maar worden tijdens de zwangerschap beperkt gebruikt. Als prostaglandinesynthetaseremmers kunnen NSAID ‘ s de foetale ontwikkeling beïnvloeden op een trimester-specifieke manier.38 sommige studies hebben aangetoond NSAID gebruik in het eerste trimester leidt tot aangeboren misvormingen en miskramen.In een recenter onderzoek naar de teratogeniciteit van NSAID ‘s in het eerste trimester werd echter geen significant embryonaal risico vastgesteld bij vrouwen die aan NSAID’ s waren blootgesteld in vergelijking met vrouwen die niet waren blootgesteld.In het derde trimester dient het gebruik van NSAID te worden vermeden vanwege het bekende risico op vroegtijdige sluiting van de ductus arteriosus en andere nadelige gevolgen voor de foetus.Metoclopramide is een bij voorkeur anti-emeticum tijdens de zwangerschap met bewezen veiligheid bij de behandeling van hyperemesis gravidarum.De combinatie van parenterale difenhydramine en metoclopramide is een effectieve migraine afgebroken wanneer paracetamol niet voldoende is.

triptanen zijn een primaire abortieve behandeling voor personen met migraine. In een prospectief observationeel onderzoek naar het gebruik van triptan tijdens de zwangerschap was er geen verhoogd risico op geboorteafwijkingen, spontane abortussen, selectief beëindigde zwangerschappen of vroegtijdige bevalling.In dit onderzoek werd de meerderheid van de vrouwen in het eerste trimester blootgesteld aan een triptaan (75,2%). Er was een hogere mate van placenta abruption bij vrouwen blootgesteld aan triptanen, maar dit was niet statistisch significant. Sumatriptan is de best bestudeerde en dus een voorkeursbehandeling tijdens de zwangerschap. Omdat er niet genoeg gegevens over foetale resultaten na blootstelling aan eletriptan of frovatriptan zijn om conclusies te trekken, wordt foetale echografie voorgesteld voor vrouwen die in het eerste trimester aan deze minder goed bestudeerde triptanen zijn blootgesteld.Ergotamine derivaten zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, omdat ze samentrekking van de baarmoeder veroorzaken, wat resulteert in een verhoogd risico op een miskraam en geassocieerd worden met neurale buisdefecten.44

Zenuwblokken

occipitale en trigeminale perifere zenuwblokken (Pnbs) (zie procedurele behandelingen voor hoofdpijn in dit nummer) kunnen tijdens de zwangerschap worden gebruikt voor migraine behandeling, en we gebruiken ze vaak in onze kliniek. In een reeks gevallen van vrouwen die werden behandeld met PNB voor status migrainosus of kortdurende migraineprofylaxe tijdens de zwangerschap, hadden de meeste personen onmiddellijk na 24 uur pijnverlichting en waren er geen meldingen van maternale of foetale bijwerkingen toe te schrijven aan PNB. Er waren 2 individuen die geen verlichting van hun hoofdpijn met het zenuwblok ervaren; beide werden uiteindelijk gevonden om pre-eclampsie te hebben.45 deskundige consensus adviseert gebruikend lidocaine voor zenuwblokken in zwangerschap en het vermijden van bupivacaine, die de placenta kruist.De toevoeging van steroïden heeft geen bewijs voor verbeterde werkzaamheid bij migraine en heeft het extra risico van het versnellen van foetale longontwikkeling.46,47

neuromodulatie

er zijn 3 neuromodulatie-apparaten met FDA-goedkeuring voor gebruik bij migraine (zie Neuromodulatietherapieën voor hoofdpijn in dit nummer). Single-pulse transcraniële magnetische stimulatie en supraorbitale zenuwstimulatie zijn goedgekeurd voor zowel preventieve als abortieve behandeling en niet-invasieve vagale zenuwstimulatie is goedgekeurd voor abortieve behandeling. Hoewel er geen specifieke evaluaties zijn van deze hulpmiddelen bij zwangere vrouwen, zijn er geen foetale misvormingen of aangeboren afwijkingen waargenomen in dierstudies, post-marketing surveillance of open-label studies.48-50

praktische overwegingen

het is verstandig voor zorgverleners om een plan te ontwikkelen voor preconceptiebegeleiding en migraine behandeling tijdens de zwangerschap. In onze praktijk, de providers samengewerkt om een voorkeur stepwise plan voor de behandeling van migraine van conceptie proeven door elk trimester van de zwangerschap te ontwikkelen. Dit plan weegt de werkzaamheid en urgentie van de behandeling voor migraine met mogelijke nadelige foetale effecten. Elke conceptie plannen worden aangepakt tijdens het nieuwe patiëntenbezoek en counseling wordt gegeven om een specifieke follow-up ten minste 6 maanden voordat het proberen om zwanger te maken.

tijdens het preconceptiebezoek worden plannen besproken om de preventieve medicatie vóór de conceptie te staken en wordt een risico / batenanalyse beoordeeld. Stopzetting van preventieve behandelingen kan migraine-gerelateerde invaliditeit aanzienlijk verhogen, zodat de individuen worden aangemoedigd om nauw samen te werken met hun verloskundige om proactief fertiliteitsproblemen aan te pakken en geadviseerd om lifestyle modificaties met inbegrip van cardiovasculaire oefening en slaaphygiëne te optimaliseren. Nonmedicatie interventies met inbegrip van prenatale yoga, biofeedback, en acupunctuur worden besproken. Tijdens het prenatale counseling bezoek worden acute behandelingsopties tijdens conceptie studies en zwangerschap besproken. Voor vrouwen die een ovulatie tracker gebruiken, moedigen we het gebruik van standaard migraine behandeling voor acute aanvallen van de menses tot de ovulatie. Na de ovulatie, eerstelijnsbehandeling is paracetamol, die wordt voortgezet als zwangerschap optreedt. Naast paracetamol, omvat ons favoriete abortieve regime cafeïne, difenhydramine en / of metoclopramide, gevolgd door sumatriptan. De apparaten van de neuromodulatie worden vaak besproken voorafgaand aan bevruchting en een proef wordt dan geadviseerd om te zien of het een efficiënte behandelingsoptie zou zijn. Alle behandelingsbeslissingen worden genomen in samenhang met een bespreking van de beschikbare gegevens voor het gebruik van elk medicijn tijdens de zwangerschap.

indien preventieve medicatie moet worden gestart tijdens de zwangerschap, wordt de ernst van de ziekte afgewogen tegen het trimester van de zwangerschap. In het eerste trimester, Lidocaine zenuwblok om de 2 tot 4 weken is de aangewezen behandeling. Tweedelijns preventieve opties omvatten propranolol of amitriptyline en worden vaak gestart in samenwerking met maternaal-foetale geneeskunde. Voor personen met chronische migraine die therapeutische verbetering hadden met onabotulinumtoxinA maar niet reageren op zenuwblokken, zullen we per geval en in overleg met de maternale foetale geneeskunde de toxine opnieuw opstarten. Dit is vaak de voorkeur aan de behandeling met een orale preventieve geprobeerd vóór de zwangerschap zonder voordeel of met ondraaglijke bijwerkingen.

conclusie

Migraine komt vaak voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. De standaardbehandelingen voor migraine kunnen risico voor de zich ontwikkelende foetus dragen. Om de behandeling van migraine tijdens de zwangerschap te optimaliseren, moeten preconceptiebezoeken voorafgaand aan conceptie proeven worden aangemoedigd. Deze bezoeken kunnen de stress van conceptie voor vrouwen met migraine verlichten en kunnen belangrijke informatie over veilige behandelingsopties herzien.