mijn leven als Gemeenschapspsychiater

er waren sterke aanwijzingen uit mijn eerste jaren dat ik een gemeenschapspsychiater zou worden. Ik herinner me dat ik San Francisco verkende, waar ik opgroeide, verlangend om de mensen en gemeenschappen om me heen te begrijpen. Als ik bijvoorbeeld in een openbare bus reed, vroeg ik me af hoe het leven van mijn medepassagiers was.

toen ik opgroeide in mijn tienerjaren, werd ik me steeds meer bewust van de vele onrechtvaardigheden om me heen, van het dagelijkse lijden en de pijn die mensen in de marge van de samenleving ervaren. Het was moeilijk om de grote dakloze bevolking van de stad te negeren. Ik begon te merken dat kinderen in San Francisco die nauwelijks hebben geleerd om te lopen dan moeten leren om te ontwijken rond menselijke uitwerpselen op de stoep, om weg te blijven van heggen vervuild met gebruikte spuiten en gebroken glas, om te voorkomen dat oogcontact met mensen op straat boos schreeuwen tegen niemand in het bijzonder.

ik begon ook te erkennen dat de individuen die ik overal in de stad zag, elk deel uitmaakten van hun eigen gemeenschap. Ik kom uit een immigrant, arbeidersgezin, en al vroeg was ik in staat om de individuele inspanningen van mijn ouders en hun toewijding aan ons gezin te waarderen. Toen begon ik langzaam te erkennen dat ze deel uitmaakten van een grotere gemeenschap die vooraf bepaalde, en op veel manieren beperkte, wat wij als familie konden doen. Het was dat bewustzijn van de kracht van de gemeenschap, zowel voor goed als voor kwaad, dat me naar de gemeenschap psychiatrie trok.

een psychiater uit de Gemeenschap is een zeldzame vogel. Het gebied van de psychiatrie is intens persoonlijk, met de patiënt-psychiater dyad in de kern. Het symbool van de professionele identiteit van de conventionele psychiatrie is de bank van de therapeut — bezet door één patiënt per keer. In die context kwellen en piekeren psychiaters over de specifieke problemen van elke persoon voor hen. Psychiaters in de Gemeenschap, ter vergelijking, geven ook veel om de patiënten die we behandelen, maar we zijn ook bereid om onze focus te verschuiven van het individu naar de Gemeenschap en dan terug naar het individu — heen en weer, heen en weer, net zoals een optometrist de lens wisselt tijdens een oogonderzoek. Een ander verschil is dat alle psychiaters-inderdaad, alle artsen, ongeacht hun specialiteit-zijn opgeleid om te informeren over de sociale geschiedenis van een patiënt. Maar psychiaters in de Gemeenschap zien deze kennis niet als achtergrondinformatie, maar als een actief, dynamisch aspect van de geleefde ervaring van een individu. Voor ons, met andere woorden, is de sociale geschiedenis van een patiënt in de context van de behandeling bijna net zo belangrijk als de patiënt zelf.

dit wereldbeeld informeert nu mijn dagelijkse werk als psychiater bij het San Francisco Department of Public Health. Als ik een patiënt zie, zie ik zowel een individu als de maatschappelijke en historische context van dat individu. Als ik bijvoorbeeld een 40-jarige vrouw ontmoet die worstelt met depressie, zie ik de invloeden van haar familieachtergrond, van haar immigratie-ervaring, van haar ambivalentie over de westerse gezondheidszorg, van discriminerend overheidsbeleid, van gender — normen, van klassendynamiek en van veel meer-en ik probeer te begrijpen hoe al die factoren met elkaar in verband staan. Dit is geen abstracte intellectuele oefening. Het is mijn taak om rekening te houden met al deze aspecten van het leven van deze vrouw om haar te helpen zich beter te voelen. Zeker, Ik adviseer een antidepressivum, maar ik spreek ook tegen haar scepsis ten opzichte van de moderne geneeskunde, die is gevormd door de generaties, en ik erken de normen en dynamiek waarin ze bestaat.

in mijn kantoor heb ik meerdere stoelen — in plaats van één bank. Ik probeer iedereen te hebben (bijna letterlijk!) die nauwe banden heeft met de patiënt in de kamer: familieleden; vrienden; een case manager; een therapeut; een maatschappelijk werker; misschien zelfs een reclasseringsambtenaar, een voogd, een advocaat, een huisvestingsrechtenadvocaat, iemand van de geestelijkheid. Het gevoel van samenwerking gegenereerd door deze kamer vol mensen is mijn grootste vreugde.Ironisch genoeg komt mijn grootste frustratie voort uit de overvloed aan verwijzingsbronnen die we tot onze beschikking hebben. Het is één ding om te weten waar de dichtstbijzijnde daklozenopvang is, maar het is een ander om te weten welke opvanghuizen vrouwen en kinderen accepteren, die korte wachtlijsten hebben, bij welke je enkele uren van tevoren in de rij moet gaan staan om zeker te zijn van een bed — kortom, welke opvang is het meest geschikt voor een bepaald individu. De truc is om precies de juiste bron te kunnen herinneren wanneer een patiënt voor je zit. En het echt frustrerende van het hebben van zoveel verschillende organisaties en middelen is dat, hoewel het gemakkelijk genoeg is om patiënten hier of daar door te verwijzen, het ook maar al te gemakkelijk is voor patiënten om rond te shuttelen tussen goedbedoelde individuen die de verantwoordelijkheid voor de follow-through blijven verschuiven naar de volgende persoon.

veel van wat psychiaters in de gemeenschap doen, is gebaseerd op ruwe ervaring, op de details van de daadwerkelijke zorg voor onze patiënten. Elke keer als een van mijn collega ‘ s of ik een patiënt help met het bestrijden van een uitzettingsbevel, bijvoorbeeld, of zich inschrijven voor een Engelse les, of een apotheek vinden in een veilig deel van de stad, worden we een beetje savier, een beetje vindingrijker.

maar tegelijkertijd heeft de dagelijkse sleur van het focussen op de dwingende, individuele behoeften van onze patiënten een keerzijde. Het kan ons afleiden van de grote problemen die een enorme factor zijn in de gemeenschapspsychiatrie. Ik kan uren aan de telefoon heen en weer gaan met een ziekenhuis in een poging om een van mijn patiënten een intramurale behandeling bed, bijvoorbeeld. Maar op een bepaalde manier stoot ik mijn hoofd tegen een muur: de realiteit dat er een ernstig tekort aan Ziekenhuisbedden is voor de ziekste psychiatrische patiënten. Al die uren aan de telefoon, echter, laat ons geen tijd om te pauzeren en na te denken over, veel minder adres, systemische problemen zoals een gebrek aan voldoende intramurale bedden.

daarom vond ik mijn tijd in de UCSF Public Psychiatry Fellowship zo bevestigend — het gaf me een kans om uit de loopband van mijn klinische training te stappen en grote problemen te onderzoeken. Ik heb acht jaar geleerd om voor mensen te zorgen. De fellowship stelde me in staat om de even machtige rol te waarderen die een arts kan spelen in de gemeenschap. Hoewel ik nog steeds in opleiding was, werkte ik tijdens mijn studietijd als personeelspsychiater bij een gemeenschapskliniek voor geestelijke gezondheidszorg in Chinatown, waarbij ik waardevolle ervaring uit de eerste hand opbouwde. Daarnaast nemen de bewoners van de publieke psychiatrie deel aan een intensief wekelijks seminar. Week na week, richtten we ons op een ander aspect van de gemeenschap geestelijke gezondheidszorg systeem, het leren van gemeenschap leiders bij tal van verschillende organisaties. We bezochten de gevangenis om meer te weten te komen over de geestelijke gezondheidszorg. We reden samen met wetshandhavers om te leren over de geestelijke gezondheidsproblemen die ze tegenkomen. We leerden ook over de impact die wetgeving, financieringsbronnen en verschillende regelgevende instanties hebben op onze patiënten en ons werk.

net toen ik op het punt stond de Gemeenschappen die ik graag wilde helpen echt te dienen, diende de fellowship als een beetje een realiteitscontrole. Elke medische school aanvrager schrijft in hun toelating essay dat ze willen “behandelen van de ondergewaardeerde,” maar eigenlijk doen is niet zo gemakkelijk als willen. Ja, ik kan veel bereiken als een individuele psychiater. Maar mijn fellowshipjaar maakte me ervan bewust dat ik nog steeds binnen een systeem moet werken, met meerdere stakeholders, met talloze beperkingen en beperkingen op mijn klinische beste oordeel.

tegelijkertijd heeft de fellowship mij ervan bewust gemaakt dat er ongelooflijke mogelijkheden zijn voor samenwerking binnen dit systeem. Geestelijke gezondheid maakt deel uit van elke belangrijke maatschappelijke kwestie van onze tijd: betaalbaarheid van huisvesting, hervorming van het strafrecht, economische ongelijkheid, noem maar op. Wij psychiaters hebben de kans om ons te mengen in discussies over talloze consequenties. Dat vooruitzicht daagt me tegelijkertijd uit en inspireert me dagelijks.

vandaag doet het gevoel dat ik krijg wanneer een nieuwe patiënt mijn kantoor binnenkomt me denken aan de manier waarop ik me als kind voelde, toen iemand in een bus stapte waarin ik passagier was: ik weet misschien niet helemaal wat ik kan verwachten, maar ik voel me toch nieuwsgierig en open.Richard Feng, MD, voltooide zijn residentie in de psychiatrie en een beurs in de publieke Psychiatrie aan de UCSF. Hij is ook assistent-klinisch hoogleraar psychiatrie.