OBGYN Ochtendrondes

verhoogde bloeddruk tijdens de zwangerschap is een significant probleem dat maar liefst 10% van de zwangerschappen treft. In sommige gevallen bestaat de hypertensie al, terwijl het zich in andere gevallen in de loop van de zwangerschap ontwikkelt. Af en toe doet het beide.

normale bloeddruk verandert tijdens de zwangerschap.

tijdens het midden trimester daalt de bloeddruk (zowel systolisch als diastolisch) normaal gesproken tot onder het niveau van de vroege zwangerschap en vóór de zwangerschap. Vaak is er een verbreding van de polsdruk (verschil tussen systolische en diastolische niveaus). Deze veranderingen zijn geassocieerd met de significante vermindering van perifere vasculaire weerstand en een zekere mate van AV-rangeren binnen de baarmoeder en intervilleuze ruimte. De verminderde perifere weerstand wordt gecompenseerd door de relatieve tachycardie die zo vaak voorkomt bij zwangere vrouwen.

in het derde trimester stijgt de bloeddruk gewoonlijk tot ongeveer niveaus van vóór de zwangerschap. Verhogingen aanzienlijk hoger dan die worden als abnormaal beschouwd.

hypertensie

de definitie van hypertensie varieert, maar een veel voorkomende definitie is de aanhoudende verhoging van de bloeddruk boven 140/90. De meeste verloskundigen geloven dat als ofwel de systolische of de diastolische druk op een aanhoudende basis wordt verhoogd, dat hypertensie bestaat. Een paar eisen dat beide worden verhoogd. Praktisch gezien zijn beide in de meeste gevallen van hypertensie verhoogd.

de verhoging van de diastolische druk is waarschijnlijk de belangrijkste van de twee en de gemiddelde arteriële druk (MAP) tijdens het tweede of derde trimester worden door sommigen gebruikt om het risico te beoordelen. Zoals u zich herinnert, is de gemiddelde arteriële druk een derde van de afstand van de diastolische druk tot de systolische druk. Dit kan wiskundig worden uitgedrukt door twee diastolische druk toe te voegen aan de systolische druk, en het totaal door drie te delen.

MAP =((2 x diastolisch) + (systolisch)))/3

tijdens het tweede trimester, als het gemiddelde van alle kaarten ? Er is een significant verhoogd risico op perinatale mortaliteit, morbiditeit en verstoorde foetale groeidynamiek.

tijdens het 3e trimester, MAP? Vrouwen met een reeds bestaande hypertensie lopen tijdens de zwangerschap een verhoogd risico op verminderde uteriene bloeddoorstroming, pre-eclampsie en bij ongecontroleerde beroerte bij de moeder. Om deze redenen is het belangrijk dat patiënten met reeds bestaande hypertensie op de juiste manier worden behandeld en gevolgd tijdens de zwangerschap.

Zwangerschapstoxemie is een oudere term voor pre-eclampsie en eclampsie.

het enige verschil tussen pre-eclampsie en eclampsie is de aanwezigheid van maternale aanvallen in eclampsie.

dit is een klinisch syndroom dat gekenmerkt wordt door verhoogde bloeddruk, eiwit in de urine, vochtretentie en verhoogde reflexen. Het komt alleen voor tijdens de zwangerschap en verdwijnt volledig na de zwangerschap. Het wordt het vaakst gezien als vrouwen de volledige termijn benaderen, maar het kan al in de 22e week van de zwangerschap optreden. De oorzaak is onbekend, maar het komt vaker voor in:

• vrouwen die hun eerste kind dragen
• meerlingzwangerschappen
• zwangerschappen met overmatig vruchtwater (polyhydramnios)
• jongere (<17) en oudere (>35) vrouwen
• vrouwen met pregestationele diabetes
• zwaarlijvige vrouwen
• vrouwen met een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van pre-eclampsie

herinneren eraan dat de bloeddruk normaal gesproken daalt tijdens het midden trimester en daarna weer stijgt naar het niveau van voor de zwangerschap. Soms wordt de bloeddruk verhoogd. Aanhoudende bloeddruk hoger dan 140/90 wordt als abnormaal beschouwd.

Indien, na zorgvuldig zoeken naar andere factoren, de enige afwijking die tijdens de zwangerschap is ontstaan lichte hypertensie is, wordt deze “zwangerschapshypertensie” genoemd en wordt deze minder bedreigend geacht dan pre-eclampsie.

belangrijk is dat patiënten met zwangerschapshypertensie een BPs van minder dan 160/110 moeten hebben, geen significante proteïnurie hebben en geen andere pre-eclampsie symptomen, tekenen of laboratoriumbevindingen. Natuurlijk moeten deze patiënten nauwlettend in de gaten worden gehouden, omdat sommigen van hen de andere bevindingen zullen ontwikkelen die we associëren met de gevaarlijkere pre-eclampsie.

bij vrouwen met pre-drachtige hypertensie wordt vaak een aanhoudende verslechtering van hun hypertensie ten opzichte van pre-drachtige spiegels met 30 systolisch en 15 diastolisch gebruikt om de mogelijke aanwezigheid van super-opgelegde pre-eclampsie aan te geven.

laten we eens kijken naar de diagnose

hypertensie en eiwit in de urine zijn de twee essentiële bevindingen gebruikt om de diagnose van toxemie tijdens de zwangerschap te bevestigen.

normale zwangere vrouwen kunnen binnen 24 uur tot 200 mg eiwit in de urine verliezen. Als eiwitverlies 300 mg in 24 uur overschrijdt, wordt dit beschouwd als proteïnurie. Urine peilstok analyse voor eiwit meet slechts een enkel punt in de tijd en weerspiegelt niet noodzakelijk eiwitverlies gedurende 24 uur. Niettemin, uitgaande van de gemiddelde urineproductie van ongeveer een liter per dag, en consistent verlies gedurende de periode van 24 uur, een 1+ vinden op een plek urine is gelijk aan 300 mg of meer in 24 uur.Oedeem maakt deel uit van de klassieke beschrijving van pre-eclampsie, samen met hypertensie, proteïnurie en verhoogde maternale reflexen. Sommige maar niet alle vrouwen met pre-eclampsie vertonen vochtretentie (zoals blijkt uit oedeem of plotselinge gewichtstoename van meer dan 2 pond per week). Een bepaalde hoeveelheid afhankelijk oedeem komt zo vaak voor bij zwangere vrouwen, dat de aanwezigheid ervan op zichzelf niet bijzonder alarmerend is. Ook de afwezigheid van oedeem bij een zwangere vrouw met een aanhoudend verhoogde bloeddruk en significante proteïnurie mag u niet ontmoedigen om de diagnose pre-eclampsie te stellen. De diagnose hangt af van de aanwezigheid van aanhoudende hypertensie en significante proteïnurie.

sommige maar niet alle vrouwen met toxemie zullen verhoogde reflexen vertonen. Iedereen is echter anders en stress kan ook reflexen verhogen, dus ik vertrouw over het algemeen niet op de aanwezigheid of afwezigheid van clonus om me te helpen de diagnose van pre-eclampsie te stellen. Ik denk dat de meest nuttige toepassing van reflex testen is bij een vrouw die al is gediagnosticeerd met pre-eclampsie. Bij deze patiënt zal de ernst van haar reflexreacties (3-4+, of zelfs clonus) me helpen meten hoe dicht ze kan zijn bij het hebben van een eclamptische aanval. Hoe steviger de reflexen, hoe meer kans op aanvallen.

de meeste vrouwen met pre-eclampsie hebben geen symptomen. Velen voelen zich heel goed en zijn in de war over waarom iedereen om hen heen zo gealarmeerd handelt. Onder die met symptomen zijn dergelijke bevindingen zoals:

• hoofdpijn, meestal frontaal maar soms occipitaal, analgetisch resistent.
• visusstoornissen, waaronder wazig zien en scotomata
• pijn in het rechterbovenkwadrant, veroorzaakt door het strekken van de levercapsule.

oorzaak (en) van Pre-eclampsie

de oorzaak (en) is (zijn) niet bekend. Sommige gemeenschappelijke verenigingen zijn eerste zwangerschappen, reeds bestaande hypertensie, hydatidiform Mol, en die voorwaarden die tot overdistensie van de baarmoeder leiden, zoals polyhydramnios en veelvoudige zwangerschap.Fysiologisch vertonen vrouwen met deze aandoening perifere vasculaire spasmen, wat leidt tot beschadiging van de capillaire wanden en lekkage van intravasculaire vloeistoffen in de extracellulaire ruimten. Als gevolg van de enigszins gestoorde nierfunctie die gepaard gaat met deze aandoening, zijn de serumcreatininespiegels gewoonlijk licht verhoogd (>1,0 mg%). Hemoconcentratie resulteert in een bescheiden toename van hemoglobine en hematocriet. Beide dragen bij aan een verhoging van het BUN, gewoonlijk >12 mg%. Urinezuur is meestal > 5.5 mg % als gevolg van verhoogde productie in verband met perifere vasculaire traagheid.

laten we eens kijken naar de gevolgen

Pre-eclampsie, eclampsie en het HEELP-syndroom zijn zeer gevaarlijk, met mogelijk ernstige gevolgen voor zowel de moeder als de foetus. Onder deze zijn:

• vroeggeboorte
• Abruptio placentae
• Steile levering
• Moederlijke convulsies
• Daalde uteroplacental perfusie
• Foetale groeivertraging
• Verhoogde perinatale sterfte
• Moederlijke nierfalen
• Moederlijke gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC) en bloeding
• leverfalen
• longoedeem
• Moederlijke lijn

Gelukkig zijn de meeste gevallen van toxemia van de zwangerschap zijn mild, en de meeste van de meer ernstige vormen zijn met succes behandeld voordat de ernstige gevolgen zich kunnen ontvouwen. In sommige ernstige gevallen zal zelfs vroege diagnose en behandeling niet succesvol blijken in het vermijden van de ernstigere gevolgen.

Pre-eclampsie

Zwangerschapstoxemie is onderverdeeld in twee categorieën: pre-eclampsie en eclampsie. Het verschil is de aanwezigheid van aanvallen bij vrouwen met eclampsie.

het klinisch verloop van pre-eclampsie is variabel. Sommige vrouwen vertonen een mild, stabiel verloop van de ziekte, met een bescheiden verhoging van de bloeddruk en geen andere symptomen (milde pre-eclampsie). Andere vertonen een agressievere ziekte, met verslechtering van zowel de maternale als de foetale toestand (ernstige pre-eclampsie). Merk op dat er geen “matige” pre-eclampsie is, alleen mild en ernstig.

bij lichte pre-eclampsie heeft de patiënt een licht verhoogde bloeddruk, ten minste 140/90, maar niet zo hoog als 160/110. Ze zal 1+ eiwit op haar urine spot controles, die 24 uur productie van tussen 300 en 1000 mg vertegenwoordigen. Ze kan al dan niet oedeem en verhoogde reflexen hebben.

bij ernstige pre-eclampsie zal zij ten minste één extra bevinding hebben die verder gaat dan de verwachte bevindingen voor pre-eclampsie. Deze extra bevindingen omvatten de symptomen van pijn in de bovenbuik, ernstige hoofdpijn, en visuele stoornissen. Aanvullende bevindingen omvatten laboratoriumtesten die een verminderde urineproductie (minder dan 500 ml in 24 uur), verlaagde bloedplaatjes (minder dan 100.000 per ml) verhoogde creatinine, verhoogde urinezuur en verhoogde leverenzymen van ALAT en ASAT aantonen.

de definitieve behandeling van pre-eclampsie is bevalling.

de urgentie van de bevalling hangt af van de zwangerschapsduur van de foetus, de status van de foetus en de ernst van de ziekte van de moeder.Ernstige pre-eclampsie vereist gewoonlijk een dringende bevalling (binnen enkele uren), min of meer ongeacht de zwangerschapsduur. In deze situatie zal het risico op ernstige complicaties (placenta abruption, groeibeperking, leverfalen, nierfalen, bloeding, coagulopathie, epileptische aanvallen, overlijden) over het algemeen voorrang hebben op het foetale voordeel van het verlengen van de zwangerschap. Inductie van de Arbeid heeft de voorkeur, tenzij de maternale toestand is zo zwak en de baarmoederhals zo ongunstig dat keizersnede is gerechtvaardigd.

in mildere gevallen, in het bijzonder wanneer deze niet voldragen zijn of met een ongunstige baarmoederhals, kan de behandeling variëren van ziekenhuisopname met nauwlettende observatie tot initiële stabilisatie gevolgd door inductie van de bevalling na bereiding van de baarmoederhals gedurende enkele dagen. In de meest milde, geselecteerde gevallen, kan poliklinische behandeling worden overwogen met zorgvuldige controle van de moeder-en foetale toestand.

magnesiumsulfaat

van oudsher wordt magnesiumsulfaat (MgSO4) gebruikt voor de behandeling van pre-eclampsie. Magnesiumsulfaat, in voldoende hoge doses, is een redelijk effectief anti-convulsivum, mild antihypertensief en mild diureticum. Terwijl andere agenten in elk van deze individuele gebieden machtiger kunnen zijn, combineert geen één alle drie deze eigenschappen in één enkele drug. De ervaring van de wereld met magnesiumsulfaat voor de behandeling van pre-eclampsie is uitgebreid en deze unieke eigenschappen bieden aanzienlijke geruststelling in het gebruik ervan in deze klinische omgevingen. Magnesiumsulfaat wordt gegeven IM, IV of beide. Alle zijn redelijk effectief in het voorkomen van aanvallen. Omdat het risico op eclampsie blijft bestaan na de bevalling, wordt MgSO4 vaak gedurende 24 tot 48 uur na de bevalling voortgezet.

• magnesiumsulfaat 10 gm in een 50% – oplossing, een helft (5 gm) IM, diep geïnjecteerd in elk buitenste bil kwadrant. Om de 4 uur daarna wordt magnesiumsulfaat 5 g IM geïnjecteerd in afwisselend billen. Herhaalde injecties worden uitgesteld als er geen patellaire reflexen zijn. Omdat deze injecties pijnlijk zijn, wordt soms 1 ml 2% lidocaïne toegevoegd aan het magnesium. Dit schema geeft therapeutische niveaus van magnesium (4-7 meq/L)
• omdat IM magnesiumsulfaat aanvankelijk zijn therapeutische niveaus gedurende 30 tot 45 minuten niet bereikt, kan in geval van ernstige pre-eclampsie een IV bolus magnesiumsulfaat worden toegevoegd. 4 gm magnesiumsulfaat als 20% – oplossing kan langzaam gedurende ten minste 5 minuten worden toegediend, gevolgd door de hierboven beschreven IM-injecties.
• magnesiumsulfaat 4 gm IV, langzaam, gedurende ten minste 5 minuten, gevolgd door 2 gm IV/uur. Sommigen geven de voorkeur aan een hogere oplaaddosis van 6 gm.

de therapeutische marge (afstand tussen effectieve dosis en toxiciteit) is relatief dun met magnesiumsulfaat, zodat enkele voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen. Als magnesiumniveaus sub-therapeutisch zijn, zal de patiënt nog steeds kwetsbaar zijn voor aanvallen. Als de magnesiumspiegels te hoog zijn, is het ernstigste probleem ademhalingsdepressie (bij ongeveer 10 meq/L) en ademhalingsstilstand (bij >12 meq/L). Cardiovasculaire collaps treedt op bij niveaus hoger dan 25 meq / L. Magnesiumniveaus kunnen worden gemeten in een ziekenhuisomgeving, met een doelbereik van 5 tot 8 meq / L. klinisch management werkt ook ongeveer en is niet-invasief.

de patellareflexen (knee-jerk) verdwijnen wanneer het magnesiumgehalte boven de 10 meq/L komt.periodieke controle van de patellareflexen en het onthouden van MgSO4 als er geen reflexen zijn, zal uw patiënt gewoonlijk uit de buurt houden van ademhalingsstilstand. Dit is met name belangrijk als de nierfunctie is aangetast (zoals vaak het geval is bij ernstige pre-eclampsie) aangezien magnesium volledig door de nieren wordt geklaard.

eveneens treedt ademhalingsdepressie op voorafgaand aan ademhalingsstilstand, zodat de ademhaling kan worden gecontroleerd en magnesium kan worden onderbroken als de ademhaling minder dan 12 ademhalingen/minuut bedraagt.

ten slotte zal, aangezien magnesium in de urine wordt uitgescheiden, indien nierfalen optreedt, een ongewijzigde dosis magnesium waarschijnlijk resulteren in hypermagnesiëmie. Zolang de urineproductie meer dan 100 ml in 4 uur bedraagt, is er geen wijziging van het magnesium nodig op basis van een verminderde nierfunctie.

in geval van ademhalingsstilstand of ernstige ademhalingsdepressie kunnen de effecten van MgSO4 snel worden geneutraliseerd door de toediening van calcium. De aanbevolen dosering van calciumgluconaat (Ca++) is 1 gm IV over 5 minuten. Dit moet alleen worden gegeven in het geval van levensbedreigende depressie, omdat mildere vormen van hypermagnesiëmie effectief kunnen worden gecontroleerd door de magnesiumdosis te verlagen. Begrijp dat wanneer u abrupt de effecten van het magnesium omdraait, u ook de beschermende halo verwijdert tegen aanvallen.

als de bloeddruk aanhoudend hoger is dan 160/110, wordt gewoonlijk een antihypertensivum gegeven om de bloeddruk te verlagen tot waarden die dichter bij 140/90 liggen. Er zijn een aantal veelgebruikte middelen gebruikt voor dit doel:

• Labetalol 20 mg IV met nog eens 20 mg elke 10 minuten tot een maximale dosis van 300 mg. De vervolgdoses kunnen worden verhoogd tot 80 mg per keer.
• Nifedipine 30 mg (vertraagde afgifte) Oraal eenmaal daags. Kan worden verhoogd tot 60 mg eenmaal daags.
• Hydralazine 5-10 mg I.V. elke 15-20 minuten.

ongeacht de medicatie, probeer de druk niet te ver te verlagen (onder een diastolische waarde van 90), aangezien de uteriene perfusie gecompromitteerd kan zijn.

laten we het een tijdje hebben over eclampsie

eclampsie betekent dat een eerder pre-eclampte patiënt maternale aanvallen ervaart.

deze tonische / clonische episodes duren enkele minuten en kunnen leiden tot bijtwonden aan de tong. Tijdens de convulsie, moeders ademhaling stoppen en de patiënt wordt blauw als gevolg van de desaturated hemoglobine in haar bloedbaan. Als de aanval eindigt, neemt ze geleidelijk weer adem en haar kleur keert terug. Meestal zal ze in coma blijven voor verschillende lengtes van de tijd. Als stuiptrekkingen vaak voorkomen, zal ze in coma blijven. Als ze niet vaak voorkomt, kan ze tussen aanvallen opgewonden raken. Indien niet behandeld, kunnen convulsies frequenter optreden, gevolgd door de dood van de moeder. In gunstiger omstandigheden vindt herstel plaats.

eclampsie dient agressief te worden behandeld met magnesiumsulfaat, gevolgd door onmiddellijke toediening, waarvoor vaak een keizersnede nodig is. Als de convulsies ondanks MgSO4 aanhouden, overweeg dan 10 mg Valium I.V. push.

het is belangrijk te onthouden dat er andere oorzaken kunnen zijn voor aanvallen bij zwangere vrouwen, zoals beroertes, hypoxie, bloedingen, illegaal drugsgebruik, hersentumoren, infecties en een verscheidenheid aan metabole stoornissen.

tijdens een eclamptische aanval zal de foetale hartslag doorgaans reageren met een bradycardie, die 3 tot 5 minuten duurt, gevolgd door een reactieve tachycardie met verminderde variabiliteit en incidentele vertragingen. Terwijl verontrustend om te kijken, zullen deze veranderingen over het algemeen oplossen met de terugkeer van maternale oxygenatie en placenta perfusie. Af en toe, een placenta abruption optreedt in combinatie met de eclamptic beslaglegging en in die gevallen, de foetale hartslagafwijkingen niet op te lossen, vraagt aandacht voor onmiddellijke levering.

er is ook het HELLP-syndroom, H-E-L-L-P

het HELLP-syndroom wordt gekenmerkt door:

• hemolyse (h)
• verhoogde leverenzymen (EL)
• )

deze ernstige aandoening wordt geassocieerd met ernstige pre-eclampsie en de behandeling is vergelijkbaar … bevalling met profylaxe tegen maternale aanvallen.

bovendien kunnen deze patiënten bloedplaatjestransfusies nodig hebben, in het bijzonder met bloedplaatjesaantallen die ruim onder de 50.000 liggen. Ondanks dit, druipen is vaak een aan de gang probleem totdat het HELLP syndroom geleidelijk afkoelt.

in tegenstelling tot pre-eclampsie kunnen patiënten met het HELLP-syndroom gedurende dagen tot weken of zelfs maanden klinische problemen blijven ondervinden.

als het HELLP-syndroom mild is, kan het geleidelijk spontaan verdwijnen, maar ernstigere vormen vereisen vaak intensieve, langdurige zorg om een gunstig resultaat te bereiken.