Oksel Aanpak om de Schouder
– Indicaties:
– vaak gebruikt voor anterieure schouder reconstructies
– Positionering: 
– strand stoel w/ volledige toegang tot posterior aspect van de schouder;
– holding schouder flexie, zal ontspannen schouder & faciliteren van de blootstelling;
– de Mconnel Schouder van de Plaatser;
– referenties:
– De preventie van letsels van de plexus brachialis secundair aan malposition van de patiënt tijdens de operatie. 
– incisie:
– incisie is gemarkeerd w/ naald in de grote oksel huidplooi w/ de arm adducted;
– afhankelijk van de patiënt, de grootte van de incisie zal passeren in de richting van coracoid proces;
– huid incisie begint in de oksels en wordt gecentreerd over pectoralis major pees;
– als een grotere incisie nodig, uit te breiden in de richting van coracoid;
– de huid moet worden gemobiliseerd door het ondermijnen van een volledige laagdikte van subQ weefsel bovenop de fascia;
– identificeren van de coracoid die dient als een mijlpaal voor de plexus brachialis (liggen mediaal) en de cephalic ader
(liggend inferiorly);
– Delto-Borst-Interval:
– huid en het onderhuidse weefsel ondermijnd worden tot het niveau van de coracoid proces;
– cephalic ader: geeft de locatie van de deltopectoral interval;
– cephalic ader opbrengst beter dan de coracoid op weg naar de vena subclavia;
– als de cephalic ader is niet zichtbaar, kijk voor een vette strip die overlie de ader;
– in de meeste gevallen, voor de ader wordt teruggetrokken naar lateraal (aan w/ de deltaspier), want het is meestal beter hechten op de
musculus deltoideus (met behoud van de deltaspier van de veneuze drainage) en omdat deltaspier tak van thoracoacromial slagader
ligt parallel en laterale te cephalic ader en de bloedvoorziening naar deltaspier;
– de eenvoudigste manier om de ontwikkeling van de deltopectoral interval is te ontleden naar beneden net mediale de cephalic ader;
– vermijd de verleiding van het definiëren van het interval tussen de oppervlakkige spier vezels;
– vaak de ware interval ligt meer zijdelingse dan verwacht;
– deltopectoraal interval kan worden ontwikkeld tot aan het sleutelbeen, maar in de meeste gevallen is het niet nodig om deltoideus los te maken van sleutelbeen;
– in bovenste 1/3 van deltopectoraal interval, tak van thoracoacromiale arterie & laterale pectorale zenuw wordt deze bundel dichtgeschroeid en doorgesneden;
– subdeltoideus en subpectorale ruimten:
– deze ruimten moeten worden ontwikkeld door stompe dissectie tot aan hun spierinbreng;
– op de mediale rand van de musculus deltoideus is gedekt door clavi-fascia pectoralis, in dat geval, moet serieus worden doorsneden, te laten tosub-deltaspier ruimte;
– in het bovenste 1/3 van deltopectoral interval, tak van thoracoacromial slagader & laterale borst zenuw deze bundel wordt dichtgeschroeid en doorsneden;
– op dit punt, een self-behoud van retractie kan worden invoegen onder elke spier;
– extensile maatregelen:
– in het algemeen de deltopectoral groef wordt geopend distaal tot het inbrengen van de pectoralis is bereikt;
– deltaspier:
– anterieure 1/3 van de deltoïdeus insertie kan verhoogd worden voor verdere posterolaterale blootstelling;
– bij occassie kan een klein deel van de deltoïdeus van het sleutelbeen worden ontleed, waardoor de spierflap lateraal gereflecteerd kan worden;
– pectoralisspier:
– snijd de cephalade 1-3 cm van de belangrijkste pectoralispees in om een betere blootstelling van het inferieure deel van de subscapularispees
(en betere bescherming van de okselzenuw);
– het losmaken van de bovenste 1-2 cm van de pectoralis zal ook de onderste capsule & okselzenuw beter zichtbaar maken, die net inferieur aan de capsule passeert;
– als de schouder een ernstige interne rotatie contractuur heeft, overweeg dan het loslaten van de gehele pees;
– merk op dat de resterende interne rotatoren intact zijn (latissimus, teres major en subscapularis);
– gebruik de lange kop van de biceps om de insertie van de pectoralis (het plaatsen van de arm in abductie en interne rotatie kan ook helpen bij de blootstelling);
– lange kop van de biceps blijkt uit de bursa bicipitalis groef op een punt net boven de aanhechting van de pectoralis, en kan worden verwond wanneer de
pectoralis inbrengen is gedeeltelijk ingesneden;
– Clavipectoral Fasciale Incisie:
– zodra de deltopectoral-interval is volledig ontwikkeld, de clavipectoral fascia is blootgesteld (dat is de meest prominente laterale te coracoid spieren);
– clavipectoral fascia is te onderscheiden van de diepere weefsels, omdat het niet verplaatsen met interne en externe rotatie;
– de punt van de coracoïde en de samengevoegde pees (de korte kop van de biceps en de coraco-brachialis) wordt geïdentificeerd;
– de clavipectorale fascia wordt vervolgens verticaal verdeeld net lateraal aan de samengevoegde pees, tot aan de coracoacromiale ligament, waardoor de subscapularispees & minder tuberositeit vertoont.
– proximaal wordt de fascia verdeeld op een punt net laterale van de coracoïde;
– de incisie wordt distaal gedragen tot het niveau van de voorste circumflex;
– deze vaten markeren het niveau van de subscapularispees;
– identificatie van de musculocutane:
– musculocutaneous zenuw kan meestal worden gepalpeerd op de diepe ondergrond van coracobrachialis;
– zenuw komt posterior van coracobrachialis ongeveer 5 cm distaal van coracoid tip, maar kan zo dichtbij als van 1 tot 2 cm;
– retractie:
– vaak een “Charnley type” van zelf behoud van oprolmechanisme wordt geplaatst onder de deltaspier mediaal en de coracobrachialis lateraal;
– coraco-acromial ligament:
– patiënten in w/ traumatische artritis of DJD, de schouders kan worden strak en daarom is het ligament kan gedeeltelijk worden ingesneden om beter
de blootstelling van het bovenste gedeelte van de subscapularis;
– patiënten in w/ reumatoïde artritis of cuff-scheur artropathie, excisie van de CA ligament kan destabiliseren de schouder artroplastiek;
– Pectoralis Pees:
– in sommige gevallen is het nodig om los te maken de bovenste 1-2 cm van de pectoralis major pees inorder om beter visualiseren van de capsule;
– dit zorgt voor een betere visualisatie van inferieure capsule & oksel zenuw, die gaat gewoon minder dan die van de capsule;
– Sub-Detoid Ruimte:
– elevate diepe ondergrond van de musculus deltoideus (sub-musculus deltoideus (bursa);
– lateraal dit zal invoeren in de subacromiale bursa;
– de biceps pees moet nu worden blootgesteld (intern draai-arm);
– op de mediale rand van de musculus deltoideus is gedekt door clavi-fascia pectoralis, in dat geval, moet serieus worden doorsneden, om toe te laten tot de sub-deltaspier ruimte;
– Siamese Pees:
– zodra de deltopectoral-interval is volledig ontwikkeld, de clavipectoral fascia is blootgesteld (dat is de meest prominente laterale te coracoid spieren);
– tip van de coracoid en de siamese pees (korte kop van de biceps en coraco-brachialis) is vastgesteld (de fascia rand is vaak meer zijdelingse dan vaak wordt gedacht);
– de laterale rand van de clavipectoral fascia is te onderscheiden van de diepere weefsels, omdat het niet verplaatsen met interne en externe rotatie;
– clavipectoral fascia is vervolgens verdeeld verticaal slechts zijdelings aan de siamese pees, up-to-coracoacromial ligament, het blootstellen van subscapularis pees & mindere ischii.
– Diep Intrekken:
– het identificeren van de coraco-acromial en coraco-humerale ligamenten;
– de coraco-humeraal ligament is het best geïdentificeerd w/ de arm in externe rotatie als de banden passen op de tuberositas;
– de CA ligament kan worden uitgebracht, maar veel chirurgen zal het behoud van de coracohumeral ligament, zodat het kan dienen als een superieure anker voor verticale capsular shift;
– voorafgaand aan de plaatsing van retractors, het is noodzakelijk om het identificeren van musculocutaneous zenuw die meestal ligt mediaal van de siamese tweeling pees en spier;
– in het rapport door BIJVOORBEELD McFarland et al., de auteurs onderzochten de relatie van de plexus brachialis het glenoïd en de subscapularis spier-en geëvalueerd in de nabijheid van retractors gebruikt in de anterieure schouder chirurgische procedures aan de plexus brachialis;
– 8 vers ingevroren cadaveric schouders werden blootgesteld door een deltopectoral aanpak;
– subscapularis spier werd in het midden gesplitst en ontleed te onthullen van de capsule eronder;
– capsule werd opgesplitst in middellijn, en een Steinmann pincode is geplaatst in de evenaar van het glenoïd rim onder directe visualisatie;
– plexus brachialis en okselslagader lagen binnen 2 cm van de glenoïde rand, met de plexus brachialis in sommige gevallen zo dicht als 5 mm;
– er was geen statistisch significante verandering in de afstand van de glenoïde rand tot de musculocutane zenuw,
okselslagader, mediale koord of posterieure koord met de arm in verschillende mate van abductie;
brachiale plexus in alle geteste posities;
– ref: De Anatomische Relatie van de Plexus brachialis en Oksel Slagader naar het Glenoïd Gevolgen voor de Voorste Schouder Operatie
– naast de Balfour Charnley type retractors zijn geplaatst;
– bladen zijn diep geplaatst om de deltoideus en de siamese pees;
– binnenste rand van de Balfour moet net caudaal naar de coracoid tip;
– superior blootstelling als vergemakkelijkt w/ a Chandler-Spade in de subacromiale ruimte;
– u kunt ook overwegen het gebruik van de Mallon Retractor:
– Subscapularis Bursa:
– de subscapularis bursa wordt van de subscapularispees ontleed, met zorg om beschadiging van de onderliggende voorste humerus circumflex
arteryof zijn takken te voorkomen;
– Identificatie van de musculocutane zenuw
– Identificatie van de okselzenuw
– doorsnede van de Subscapularis
– Caspulaire doorsnede:
– uitwendige rotatie van het opperarmbeen zorgt voor een betere kapselblootstelling en ontspant de zenuw;
– plaats een botte oprolmechanisme inferiorly ter bescherming van de oksel zenuw, plaatst u twee losse aders van de huid haken te verheffen de capsule beter en
plaats het weer onder spanning; 
– verticaal transect van de capsule op een punt midden tussen de kleine trochanter en de edgle van het glenoïd;
– dragen deze verticale capsulaire incisie beter in de rotator interval, die zet de capsulaire incisie in een T
(sinds de rotator interval ligt in een horizontale richting);
– aan het einde van de zak zijn de bovenste en onderste capsulaire kapsluipen gesloten (en verkort) om
de onderste capsule in een hogere richting te verschuiven;
– het verticale deel van de incisie is anatomisch gesloten (zodat er geen verlies van uitwendige rotatie optreedt)
